จอประสาทตาผิดปกติจากความดันตาลดลงเฉียบพลัน

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

จอประสาทตาเสื่อมจากการลดความดันลูกตา (ODR) เป็นภาวะแทรกซ้อนเลือดออกในจอประสาทตาที่พบได้ยาก ซึ่งเกิดขึ้นหลังการแทรกแซงที่ทำให้ความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็ว
มีรายงานไม่เพียงแต่หลังการผ่าตัดต้อหิน แต่ยังหลังหัตถการต่างๆ เช่น การเจาะช่องหน้าม่านตาและการผ่าตัดต้อกระจก
ลักษณะเด่นคือเลือดออกในจอประสาทตาแบบจุดถึงแบบปื้น และเลือดออกที่มีจุดขาว (Roth spots) กระจายอยู่ที่ขั้วหลังและบริเวณเส้นศูนย์สูตร
ผู้ป่วยประมาณ 80% ไม่มีอาการ และมักพบโดยบังเอิญจากการตรวจอวัยวะภายในตา
เนื่องจากลักษณะอวัยวะภายในตาคล้ายกับภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน การวินิจฉัยแยกโรคที่แม่นยำจึงมีความสำคัญ
ในกรณีส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องรักษาและหายได้เอง การมองเห็นกลับคืนสู่ระดับก่อนผ่าตัด

1. จอประสาทตาผิดปกติจากการลดความดันลูกตาคืออะไร?

จอประสาทตาผิดปกติจากการลดความดันลูกตา (ocular decompression retinopathy; ODR) เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่พบได้ยากซึ่งเกิดจากความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็ว มีลักษณะเป็นเลือดออกในจอประสาทตาหลายจุดรูปกลมร่วมกับจุดขาวในจอประสาทตาส่วนหลังเส้นศูนย์สูตร

คำว่า “จอประสาทตาผิดปกติจากการลดความดันลูกตา” ถูกบัญญัติโดย Fechner และคณะในปี 1992 เพื่ออธิบายการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาที่เกิดจากความดันลูกตาลดลงจากการรักษาหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน ในระยะแรกมีรายงานเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อหิน แต่ต่อมาพบว่าสามารถเกิดขึ้นได้หลังจากหัตถการต่างๆ เช่น การเจาะช่องหน้าม่านตา การผ่าตัดต้อกระจก การตัดน้ำวุ้นตา และการนำซิลิโคนออก

ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับ ODR หลังการเจาะช่องหน้าม่านตา มีรายงาน 10 ราย¹⁾ เพศชายคิดเป็น 70% อายุเฉลี่ย 40.1±22 ปี¹⁾ โรคพื้นเดิมที่พบบ่อยที่สุดคือม่านตาอักเสบ (uveitis) คิดเป็น 4 ใน 10 ราย¹⁾ สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ (neovascular glaucoma) การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาสาขา (branch retinal artery occlusion) ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (primary open-angle glaucoma) และเยื่อบุตาอักเสบ (endophthalmitis)¹⁾

เลือดออกในจอประสาทตาที่เกิดขึ้นระหว่างการตรวจคัดกรองจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP) ก็ถือเป็นรูปแบบหนึ่งของ ODR²⁾

Q สามารถเกิดขึ้นได้แม้ในหัตถการเล็กน้อย เช่น การเจาะช่องหน้าม่านตาหรือไม่?

ODR หลังการเจาะช่องหน้าม่านตามีรายงาน 10 รายในวรรณกรรม¹⁾ โดยไม่คำนึงถึงขนาดของหัตถการ การลดลงของความดันลูกตาอย่างรวดเร็วสามารถทำให้เกิด ODR ได้ ดูรายละเอียดในหัวข้อ “สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง”

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

การตรวจพบที่จอตาใน ODR อาจเด่นชัด แต่ผู้ป่วยประมาณ 80% ไม่มีอาการ หากมีอาการ ผู้ป่วยจะบ่นถึงอาการต่อไปนี้ในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรก

การมองเห็นลดลง: อาจยากที่จะระบุผลกระทบจากเลือดออกในจอตาเพียงอย่างเดียวเนื่องจากปัจจัยร่วม เช่น กระจกตาบวมน้ำ
จุดบอดกลางตา: ผู้ป่วยรับรู้ได้เนื่องจากเลือดออกในบริเวณจุดรับภาพ
จุดลอยในน้ำวุ้นตา: เกิดขึ้นเมื่อมีเลือดออกในน้ำวุ้นตาร่วมด้วย

การตรวจพบทางคลินิก

การตรวจพบที่จอตาที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกในจอตาชั้นผิวและชั้นลึกเป็นจุดถึงปื้นกระจายในจอตาส่วนหลังและเส้นศูนย์สูตร นอกจากนี้ยังพบเลือดออกที่มีจุดขาวร่วมด้วย (Roth spots)

ต่อไปนี้คือความถี่ของเลือดออกแต่ละประเภทในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับ ODR หลังการเจาะช่องหน้าม่านตา ¹⁾.

ประเภทเลือดออก	ความถี่
เลือดออกแบบจุด (blot)	90%
จุด Roth	70%
เลือดออกก่อนจอตา	60%
เลือดออกชั้นผิว	30%

หลอดเลือดจอตา: โดยปกติมีลักษณะปกติ ไม่พบการคดเคี้ยวหรือขยายของหลอดเลือดดำ
เลือดออกในวุ้นตาหรือเลือดออกใต้วุ้นตา: พบได้ค่อนข้างน้อย แต่อาจพบได้
จอประสาทตาลอกและจอประสาทตาบวมน้ำ: พบได้น้อยมาก

ในการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน จะพบเพียงการเรืองแสงที่ถูกบดบังจากการตกเลือด และโดยปกติจะไม่พบการชะลอของเวลาการผ่านของหลอดเลือดแดง-ดำ หรือการรั่วของหลอดเลือด ¹⁾.

ในภาวะเลือดออกในจอประสาทตาที่เกิดจากการตรวจ ROP เลือดออกในชั้นจอประสาทตา (แบบ flame, dot-blot หรือมีจุดขาวร่วมด้วย) จะกระจายตัวอย่างแพร่หลายในจอประสาทตาที่มีหลอดเลือด และมักกระจุกตัวบริเวณขั้วหลังและใกล้ขอบเขตของหลอดเลือด ²⁾ เลือดออกจะหายไปอย่างสมบูรณ์ภายในค่ามัธยฐาน 2 สัปดาห์ ²⁾.

Q จะแยกความแตกต่างจากภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตันได้อย่างไร?

ใน ODR การตรวจ fluorescein angiography ไม่พบการขยายของหลอดเลือดดำหรือการชะลอของเวลา transit ของหลอดเลือดแดง-ดำ แต่พบเพียงการเรืองแสงที่ถูกบดบัง ¹⁾ นอกจากนี้ พบ Roth spots ใน 70% ของ ODR แต่พบได้น้อยใน retinal central vein occlusion ¹⁾ สองประเด็นนี้มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ODR เกิดขึ้นหลังจากหัตถการต่างๆ ที่อาจทำให้ความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็ว หัตถการที่เป็นสาเหตุที่รายงาน ได้แก่:

การผ่าตัดกรองต้อหิน: เช่น การตัด trabeculum พบรายงานมากที่สุด
การปลูกถ่ายอุปกรณ์ระบายต้อหิน: เช่น ลิ้น Ahmed สำหรับต้อหิน
การเจาะช่องหน้าม่านตา: อาจเกิดขึ้นได้ขณะเก็บ aqueous humor เพื่อตรวจหาสาเหตุของม่านตาอักเสบ¹⁾
การผ่าตัดต้อกระจก
การผ่าตัดน้ำวุ้นตาและการเอาซิลิโคนออก
การผ่าตัดเปิดตาขาวแบบราบ: แม้จะมีช่องเปิดขนาดเล็กก็อาจทำให้ความดันลูกตาลดลงชั่วคราว
การกดตาขาวระหว่างตรวจ ROP: การกดและปล่อยลูกตาด้วยเครื่องมือตรวจอาจทำให้เกิด ODR²⁾

ปัจจัยเสี่ยง

ความดันลูกตาสูงก่อนผ่าตัด: ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด ในรายงาน ODR หลังการเจาะช่องหน้าม่านตา ความดันลูกตาเริ่มต้นเฉลี่ยอยู่ที่ 44.8 มิลลิเมตรปรอท (ช่วง 26–74 มิลลิเมตรปรอท)¹⁾
ภาวะม่านตาอักเสบร่วม: การทำลายด่านกั้นเลือด-จอประสาทตาชั้นในอาจทำให้เยื่อบุผนังหลอดเลือดจอประสาทตาอ่อนแอลง¹⁾
ความยังไม่สมบูรณ์ของกลไกการควบคุมตนเองของหลอดเลือด: ในทารกคลอดก่อนกำหนด หลอดเลือดและกลไกการควบคุมตนเองยังพัฒนาไม่เต็มที่ ซึ่งมีส่วนทำให้เกิด ODR ระหว่างการตรวจ ROP²⁾
การทำ Valsalva maneuver: การเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันของความดันเลือดดำส่วนกลางสามารถส่งผลให้ความดันในเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้น²⁾

จอประสาทตาเสื่อมจากการลดความดันลูกตาเกิดจากความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็ว หากความดันลูกตาก่อนผ่าตัดสูง แพทย์ผู้ดูแลจะให้ความสำคัญอย่างเพียงพอต่อการจัดการความดันลูกตาระหว่างการผ่าตัด
หากคุณรู้สึกว่าการมองเห็นลดลงอย่างกะทันหันหรือการมองเห็นเปลี่ยนไปหลังการผ่าตัด โปรดติดต่อแพทย์ผู้ดูแลทันที
ในกรณีส่วนใหญ่ อาการจะดีขึ้นเอง ดังนั้นไม่จำเป็นต้องกังวลมากเกินไป

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย ODR ขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกเป็นหลัก การแยกความแตกต่างจากภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน (CRVO) มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด

การตรวจอวัยวะภายในลูกตา

หลังจากหัตถการที่มีความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็ว ให้สงสัย ODR หากพบเลือดออกในจอประสาทตาหลายแห่งและจุด Roth กระจายอยู่ที่ขั้วหลังและบริเวณเส้นศูนย์สูตร การไม่มีหลอดเลือดจอประสาทตาคดเคี้ยวและขยายเป็นจุดที่แตกต่างจาก CRVO

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน

นี่คือการตรวจที่มีประโยชน์มากที่สุดในการแยกความแตกต่างระหว่าง ODR และ CRVO

ODR

การเรืองแสงที่ถูกบดบัง: การเรืองแสงต่ำเฉพาะบริเวณที่มีเลือดออก

ระยะเวลาการไหลผ่านหลอดเลือดแดงสู่ดำ: ไม่มีความล่าช้า

การรั่วของหลอดเลือด: ไม่มี

จุด Roth: พบใน 70% ของผู้ป่วย¹⁾

ภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน

การเรืองแสงที่ถูกบดบัง: การเรืองแสงต่ำบริเวณที่มีเลือดออก

ระยะเวลาการไหลผ่านหลอดเลือดแดงสู่หลอดเลือดดำ: ล่าช้า

ลักษณะหลอดเลือดดำ: โป่งพองและคดเคี้ยว

จุด Roth: พบได้น้อย

มีรายงานกรณีที่ ODR ถูกวินิจฉัยผิดเป็น CRVO ¹⁾ สิ่งสำคัญคือต้องคำนึงถึงความเป็นไปได้ของ ODR เสมอเมื่อพบเลือดออกในจอประสาทตาทันทีหลังจากหัตถการที่ทำให้ความดันลูกตาลดลง

เครื่องตรวจการเชื่อมโยงกันของแสง (OCT)

มีประโยชน์ในการยืนยันตำแหน่งของเลือดออกในจอประสาทตาหลายชั้น (ก่อนจอประสาทตา ภายในจอประสาทตา ใต้จอประสาทตา) ¹⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การพยากรณ์โรคของ ODR ดีมาก และผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะ

การสังเกตอาการ

ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับ ODR หลังการเจาะช่องหน้าม่านตา ไม่จำเป็นต้องมีการแทรกแซงเพิ่มเติมในทุกรายจากทั้งหมด 10 ราย ¹⁾ ระยะเวลาเฉลี่ยที่เลือดหายไปคือ 3.5 เดือน (ค่ามัธยฐาน 3 เดือน) และการมองเห็นกลับสู่ระดับก่อนผ่าตัด ¹⁾ ใน ODR ระหว่างการตรวจ ROP เลือดหายไปในค่ามัธยฐาน 2 สัปดาห์ ²⁾

การผ่าตัด

อาจจำเป็นต้องผ่าตัดวุ้นตาในกรณีที่มีเลือดออกในวุ้นตาที่ไม่หายไป อย่างไรก็ตาม กรณีเหล่านี้พบได้น้อย

การป้องกัน

ในดวงตาที่มีความดันลูกตาสูงก่อนผ่าตัด ควรระมัดระวังเพื่อป้องกันภาวะความดันต่ำในช่วงท้ายของการผ่าตัด
การเจาะช่องหน้าม่านตาอย่างช้าๆ ถือว่ามีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยง¹⁾
ในการตรวจ ROP แนะนำให้ลดการกดทับตาขาวให้น้อยที่สุดและปล่อยช้าๆ²⁾

เนื่องจาก ODR มีลักษณะภาพจอประสาทตาคล้ายกับภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน จึงสำคัญที่จะหลีกเลี่ยงการรักษาที่ไม่เหมาะสมเนื่องจากการวินิจฉัยผิดพลาด หากพบเลือดออกในจอประสาทตาหลังจากหัตถการที่ทำให้ความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็ว ควรทำการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนเพื่อแยกแยะ

Q จำเป็นต้องรักษาหรือไม่?

ในกรณีส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องรักษา เลือดออกจะหายไปเองโดยเฉลี่ยภายใน 3.5 เดือน และการมองเห็นจะกลับสู่ระดับก่อนการผ่าตัด¹⁾ การผ่าตัดน้ำวุ้นตาจะพิจารณาเฉพาะเมื่อมีเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ไม่หายไป

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการเกิด ODR ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่มีสมมติฐานหลายข้อที่ถูกเสนอขึ้น

สมมติฐานความผิดปกติของการควบคุมตนเองของหลอดเลือด

นี่คือสมมติฐานที่ได้รับการยอมรับมากที่สุด สันนิษฐานว่าเมื่อความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาออกนอกช่วงปกติ กลไกการควบคุมตนเองของหลอดเลือดจอประสาทตาจะล้มเหลว ทำให้เกิดเลือดออก¹⁾.

ในดวงตาที่เป็นโรคต้อหิน ความสมดุลของไนตริกออกไซด์และเอนโดทีลิน-1 ผิดปกติ ทำให้ความสามารถในการควบคุมตนเองของหลอดเลือดจอประสาทตาต่อความผันผวนของความดันลูกตาถูกจำกัด¹⁾
แบบจำลองสัตว์แสดงให้เห็นว่าความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด นำไปสู่การควบคุมตนเองที่บกพร่อง¹⁾

ODR ในการตรวจ ROP ก็อธิบายได้ด้วยสมมติฐานนี้เช่นกัน²⁾.

Matei และคณะ (2021) เสนอกลไก: ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นจากการกดตาขาว → การเปลี่ยนแปลงเมแทบอลิซึม (ภาวะขาดออกซิเจน ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์สูง) → การขยายตัวของหลอดเลือดแดงเล็ก → ความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อปล่อยการกด → การส่งผ่านความดันในหลอดเลือดสูงผ่านหลอดเลือดแดงเล็กที่ขยายไปยังเส้นเลือดฝอย → ความเสียหายของผนังเส้นเลือดฝอย → เลือดออก²⁾.

สมมติฐานการเลื่อนของแผ่นลามินาคริบโรซาไปข้างหน้า

สมมติฐานนี้กล่าวว่าความดันลูกตาที่ลดลงอย่างรวดเร็วทำให้ลามินาคริบโรซาเลื่อนไปข้างหน้า กดทับหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลาง และทำให้เกิดลักษณะของอวัยวะที่คล้ายกับการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลาง¹⁾.

กลไกการเกิดจุด Roth

จุด Roth (เลือดออกในจอประสาทตาร่วมกับจุดขาว) สันนิษฐานว่าเกิดจากการแตกของเส้นเลือดฝอยในจอประสาทตาจากความเครียดเชิงโครงสร้างเนื่องจากความดันลูกตาลดลงอย่างรวดเร็ว ¹⁾.

การมีส่วนร่วมของม่านตาอักเสบ

ม่านตาอักเสบทำลายสิ่งกีดขวางจอประสาทตาชั้นในและทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดจอประสาทตา ¹⁾ ซึ่งถือเป็นสาเหตุที่พบ ODR สูงในผู้ป่วยม่านตาอักเสบ อย่างไรก็ตาม ยังมีการชี้ให้เห็นถึงอคติจากการเลือก เนื่องจากการเจาะช่องหน้ามักทำเพื่อตรวจหาม่านตาอักเสบ ¹⁾.

ปัจจัยในทารกคลอดก่อนกำหนด

ในทารกคลอดก่อนกำหนด หลอดเลือดจอประสาทตาและความสามารถในการควบคุมตนเองยังพัฒนาไม่เต็มที่ ทำให้เสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงความดันลูกตาจากการกดและปล่อยตาขาวระหว่างการตรวจ ROP ²⁾.

จอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำเป็นภาวะที่เกิดจากความดันลูกตาต่ำอย่างต่อเนื่อง (โดยทั่วไปต่ำกว่า 5 มิลลิเมตรปรอท) ซึ่งทำให้เกิดรอยพับของคอรอยด์และจอประสาทตา และบวมของหัวประสาทตา แตกต่างจาก ODR ในกลไกการเกิดและลักษณะทางคลินิก ODR คือเลือดออกในจอประสาทตาชั่วคราวจากการเปลี่ยนแปลงความดันลูกตาอย่างฉับพลัน ในขณะที่จอประสาทตาผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำเป็นการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตาต่ำอย่างต่อเนื่อง

8. เอกสารอ้างอิง

Hsu ST, Lai YJ, Chan WC, Chiu FY. Ocular decompression retinopathy after anterior chamber paracentesis - Case series and systematic review. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:580-588.
Matei VM, He YG. Retinal hemorrhages during examination for retinopathy of prematurity: a form of ocular decompression retinopathy. J Vitreoretinal Dis. 2021;5(1):72-76.
Mukkamala SK, Patel A, Dorairaj S, McGlynn R, Sidoti PA, Weinreb RN, et al. Ocular decompression retinopathy: a review. Surv Ophthalmol. 2013;58(6):505-12. PMID: 24160727.