ODR
Fluorescência bloqueada: Hipofluorescência apenas na área de hemorragia.
Tempo de trânsito arteriovenoso: Sem atraso.
Extravasamento vascular: Nenhum.
Manchas de Roth: Presentes em 70% dos casos1).
Retinopatia por descompressão ocular
Pontos-chave em um relance
Seção intitulada “Pontos-chave em um relance”1. O que é Retinopatia por Descompressão Ocular?
Seção intitulada “1. O que é Retinopatia por Descompressão Ocular?”A retinopatia por descompressão ocular (RDO) é uma complicação pós-operatória rara resultante de uma queda abrupta da pressão intraocular. Caracteriza-se por múltiplas hemorragias intraretinianas arredondadas com manchas brancas na retina posterior ao equador.
O termo “retinopatia por descompressão ocular” foi cunhado por Fechner et al. em 1992 para descrever alterações retinianas acompanhando a queda iatrogênica da pressão intraocular após cirurgia filtrante de glaucoma. Inicialmente relatada em associação com cirurgia de glaucoma, posteriormente foi confirmada após diversos procedimentos como paracentese de câmara anterior, cirurgia de catarata, vitrectomia e remoção de óleo de silicone.
Em uma revisão sistemática sobre ODR após paracentese da câmara anterior, foram relatados 10 casos1). Homens representaram 70%, com idade média de 40,1±22 anos1). A doença de base mais comum foi uveíte, correspondendo a 4 dos 10 casos1). Outras causas incluem glaucoma neovascular, oclusão de ramo da artéria retiniana, glaucoma primário de ângulo aberto e endoftalmite1).
A hemorragia retiniana que ocorre durante o exame de triagem da retinopatia da prematuridade (ROP) também é considerada uma forma de ODR2).
Q
Pode ocorrer mesmo com procedimentos pequenos como paracentese da câmara anterior?
A
ODR após paracentese da câmara anterior foi relatada em 10 casos na literatura1). Independentemente da escala do procedimento, uma queda abrupta da pressão intraocular pode causar ODR. Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para detalhes.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”Os achados de fundo de olho na ODR podem ser marcantes, mas cerca de 80% dos pacientes permanecem assintomáticos. Quando sintomáticos, os pacientes queixam-se do seguinte no início do pós-operatório.
- Redução da acuidade visual: Pode ser difícil determinar a contribuição apenas da hemorragia retiniana devido a fatores concomitantes como edema de córnea.
- Escotoma central: Percebido devido à hemorragia na área macular.
- Moscas volantes: Ocorrem quando há hemorragia vítrea associada.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”O achado de fundo de olho mais comum são hemorragias intraretinianas superficiais e profundas puntiformes a manchadas dispersas na retina posterior e equatorial. Também são observadas hemorragias com manchas brancas (manchas de Roth).
A seguir, a frequência de cada tipo de sangramento na revisão sistemática sobre ODR após paracentese da câmara anterior 1).
| Tipo de Sangramento | Frequência |
|---|---|
| Hemorragia em placa (blot) | 90% |
| Manchas de Roth | 70% |
| Hemorragia pré-retiniana | 60% |
| Hemorragia superficial | 30% |
- Vasos retinianos: Geralmente apresentam aparência normal, sem tortuosidade ou dilatação venosa
- Hemorragia vítrea ou hemorragia subvítrea: Relativamente rara, mas pode ser observada
- Descolamento coroidal e edema macular: Extremamente raro
Na angiografia fluoresceínica, observa-se apenas fluorescência bloqueada pelo sangramento, e geralmente não se observa atraso no tempo de trânsito arteriovenoso ou extravasamento vascular 1).
Na hemorragia retiniana induzida pelo exame de ROP, as hemorragias intraretinianas (em chama, puntiformes ou com manchas brancas) distribuem-se difusamente na retina vascularizada, tendendo a concentrar-se no polo posterior e próximo à borda vascularizada 2). A hemorragia desaparece completamente em mediana de 2 semanas 2).
Q
Como diferenciar da oclusão da veia central da retina?
A
Na ODR, a angiografia fluoresceínica não mostra dilatação venosa ou retardo no tempo de trânsito arteriovenoso, apresentando apenas fluorescência bloqueada 1). Além disso, as manchas de Roth são encontradas em 70% dos casos de ODR, mas são raras na oclusão da veia central da retina 1). Esses dois pontos são úteis para o diagnóstico diferencial.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”ODR ocorre após vários procedimentos que podem causar uma queda abrupta da pressão intraocular. Os procedimentos causadores relatados incluem:
- Cirurgia filtrante para glaucoma: como trabeculectomia. Mais frequentemente relatada
- Implante de dispositivo de drenagem para glaucoma: como a válvula de Ahmed para glaucoma
- Paracentese da câmara anterior: pode ocorrer também durante a coleta de humor aquoso para investigação de uveíte1)
- Cirurgia de catarata
- Cirurgia de vitrectomia e remoção de óleo de silicone
- Esclerotomia plana: Mesmo com incisões de pequeno calibre, pode causar hipotensão ocular transitória
- Compressão escleral durante exame de ROP: A compressão e liberação do globo ocular pelo instrumento de exame pode causar ODR2)
Fatores de Risco
Seção intitulada “Fatores de Risco”- Pressão intraocular elevada pré-operatória: O fator de risco mais importante. Em relatos de ODR após paracentese de câmara anterior, a pressão intraocular média inicial foi de 44,8 mmHg (variação de 26 a 74 mmHg)1)
- Uveíte concomitante: A ruptura da barreira hematorretiniana interna pode contribuir para a fragilidade do endotélio vascular retiniano1)
- Imaturidade da autorregulação vascular: Em prematuros, os vasos e mecanismos de autorregulação são imaturos, contribuindo para ODR durante o exame de ROP2)
- Manobra de Valsalva: O aumento súbito da pressão venosa central pode contribuir para o aumento da pressão capilar2)
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”O diagnóstico de ODR é baseado principalmente nos achados clínicos. A diferenciação da oclusão da veia central da retina (CRVO) é a mais importante clinicamente.
Exame de fundo de olho
Seção intitulada “Exame de fundo de olho”Após um procedimento com queda abrupta da pressão intraocular, suspeite de ODR se houver hemorragias intraretinianas múltiplas e manchas de Roth dispersas no polo posterior e região equatorial. A ausência de tortuosidade e dilatação dos vasos retinianos é o ponto de diferenciação da CRVO.
Angiografia fluoresceínica
Seção intitulada “Angiografia fluoresceínica”Este é o exame mais útil para diferenciar ODR e CRVO.
Oclusão da Veia Central da Retina
Fluorescência bloqueada: Hipofluorescência na área de hemorragia.
Tempo de trânsito arteriovenoso: Atrasado.
Achados venosos: Dilatação e tortuosidade.
Manchas de Roth: Raras.
Casos de ODR diagnosticados erroneamente como CRVO foram relatados 1). É importante sempre considerar a possibilidade de ODR quando hemorragia retiniana é observada imediatamente após um procedimento que reduz a pressão intraocular.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)
Seção intitulada “Tomografia de Coerência Óptica (OCT)”Útil para confirmar a localização da hemorragia retiniana em múltiplas camadas (pré-retiniana, intra-retiniana, sub-retiniana) 1).
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”O prognóstico da ODR é muito bom e a maioria dos casos não requer tratamento específico.
Observação
Seção intitulada “Observação”Em uma revisão sistemática sobre ODR após paracentese de câmara anterior, nenhuma intervenção adicional foi necessária em todos os 10 casos 1). O tempo médio de resolução do sangramento foi de 3,5 meses (mediana de 3 meses), e a acuidade visual retornou ao nível pré-operatório 1). Na ODR durante o exame de ROP, o sangramento resolveu em mediana de 2 semanas 2).
Cirurgia
Seção intitulada “Cirurgia”A vitrectomia pode ser necessária para hemorragia vítrea que não desaparece. No entanto, esses casos são raros.
Prevenção
Seção intitulada “Prevenção”- Em olhos com pressão intraocular elevada no pré-operatório, deve-se ter cuidado para evitar hipotensão no final da cirurgia.
- A realização de paracentese da câmara anterior de forma mais lenta é considerada eficaz na redução do risco1).
- No exame de ROP, recomenda-se minimizar a compressão escleral e soltá-la lentamente2).
Q
O tratamento é necessário?
A
Na maioria dos casos, o tratamento não é necessário. O sangramento desaparece espontaneamente em média 3,5 meses, e a visão retorna ao nível pré-operatório1). A cirurgia vitrectomia só é considerada se houver hemorragia vítrea que não desaparece.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência”O mecanismo de ocorrência da ODR não é completamente compreendido, mas várias hipóteses foram propostas.
Hipótese do Distúrbio de Autorregulação Vascular
Seção intitulada “Hipótese do Distúrbio de Autorregulação Vascular”Esta é a hipótese mais forte. Supõe-se que, quando a pressão de perfusão ocular se desvia da faixa normal, o mecanismo de autorregulação dos vasos retinianos falha, resultando em sangramento1).
- Em olhos glaucomatosos, o equilíbrio entre óxido nítrico e endotelina-1 está comprometido, limitando a autorregulação vascular da retina em resposta às flutuações da pressão intraocular1)
- Modelos animais mostram que o aumento da pressão intraocular induz disfunção endotelial, levando à desregulação autonômica1)
A ODR durante o exame de ROP também é explicada por essa hipótese2).
Matei et al. (2021) propuseram um mecanismo: aumento da PIO por compressão escleral → alterações metabólicas (hipóxia, hipercapnia) → dilatação arteriolar → queda abrupta da PIO ao liberar a compressão → transmissão de alta pressão intravascular através das arteríolas dilatadas para os capilares → dano à parede capilar → hemorragia2).
Hipótese do Deslocamento Anterior da Lâmina Crivosa
Seção intitulada “Hipótese do Deslocamento Anterior da Lâmina Crivosa”Esta hipótese sugere que a queda abrupta da pressão intraocular desloca a lâmina crivosa anteriormente, comprimindo a veia central da retina e produzindo achados de fundo de olho semelhantes à oclusão da veia central da retina1).
Mecanismo de Formação das Manchas de Roth
Seção intitulada “Mecanismo de Formação das Manchas de Roth”As manchas de Roth (hemorragia retiniana com mancha branca) são estimadas como resultantes da ruptura de capilares retinianos devido ao estresse estrutural causado pela queda rápida da pressão intraocular 1).
Contribuição da Uveíte
Seção intitulada “Contribuição da Uveíte”A uveíte destrói a barreira retiniana interna e causa disfunção endotelial vascular retiniana 1). Isso é considerado a razão para a alta incidência de ODR em pacientes com uveíte. No entanto, também é apontado um viés de seleção, pois a punção da câmara anterior é frequentemente realizada para investigação de uveíte 1).
Fatores em Prematuros
Seção intitulada “Fatores em Prematuros”Em prematuros, os vasos retinianos e a capacidade de autorregulação são imaturos, tornando-os vulneráveis às variações de pressão intraocular causadas pela compressão e liberação escleral durante o exame de ROP 2).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Hsu ST, Lai YJ, Chan WC, Chiu FY. Ocular decompression retinopathy after anterior chamber paracentesis - Case series and systematic review. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:580-588.
- Matei VM, He YG. Retinal hemorrhages during examination for retinopathy of prematurity: a form of ocular decompression retinopathy. J Vitreoretinal Dis. 2021;5(1):72-76.
- Mukkamala SK, Patel A, Dorairaj S, McGlynn R, Sidoti PA, Weinreb RN, et al. Ocular decompression retinopathy: a review. Surv Ophthalmol. 2013;58(6):505-12. PMID: 24160727.