Cataratta blu

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave a colpo d’occhio

• La cataratta cerulea è una cataratta dello sviluppo autosomica dominante caratterizzata da opacità bianco-azzurre nel nucleo e nella corteccia del cristallino.
• Sono stati identificati diversi geni causali, tra cui CRYBB2, CRYGD, MAF e MIP.
• Insorge alla nascita o durante l’infanzia e progredisce lentamente.
• Di solito non influisce sulla vista fino all’età adulta, ma se non trattata comporta il rischio di ambliopia e nistagmo.
• La diagnosi si basa sulla conferma delle caratteristiche opacità bianco-azzurre all’esame con lampada a fessura.
• In caso di riduzione dell’acuità visiva, è indicato l’intervento di cataratta con impianto di lente intraoculare.

1. Cos’è la cataratta cerulea?

La cataratta cerulea (cerulean cataract) è una cataratta dello sviluppo ereditaria caratterizzata da opacità bianco-azzurre disseminate nel nucleo e nella corteccia del cristallino. È anche chiamata ‘cataratta a punti blu’. Le opacità nucleari sono classificate in base alla forma in polverulenta, medusoide, dendritica, ecc., ma la cataratta cerulea è una classificazione basata sul colore delle opacità.

Segue un modello di ereditarietà autosomica dominante. La progressione è lenta e spesso non influisce sulla vista fino all’età adulta. Tuttavia, in alcuni pazienti si verifica un deficit visivo precoce e, se non trattato, può portare ad ambliopia e nistagmo.

È nota un’associazione con la sindrome di Down. I bambini con sindrome di Down possono sviluppare cataratta congenita o acquisita, in particolare è stata riportata la presenza di cataratta cerulea (costituita da depositi di amiloide) ¹⁾.

Q La cataratta cerulea è associata alla sindrome di Down?

A

I bambini con sindrome di Down possono sviluppare cataratta congenita o acquisita. In particolare, è stata riportata la presenza di cataratta cerulea dovuta a depositi di amiloide ¹⁾. La sindrome di Down è anche associata al cheratocono (fino al 15% degli adulti) e sono stati riportati casi di coesistenza di ectasia corneale e cataratta cerulea nello stesso paziente ¹⁾.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Fotografia clinica di cataratta cerulea

Khan AO, Aldahmesh MA, Alkuraya FS. Founder heterozygous P23T CRYGD mutation associated with cerulean (and coralliform) cataract in 2 Saudi families. Mol Vis. 2009 Jul 24;15:1407-1411. Figure 5. PMCID: PMC2714775. License: CC BY.

Numerose opacità punteggiate a petaloide, di colore bianco-bluastro, sono sparse nella corteccia del cristallino e sembrano convergere verso il centro. Questa è una fotografia rappresentativa con lampada a fessura che mostra l’aspetto caratteristico della cataratta blu, come suggerisce il nome.

Sintomi soggettivi

• Periodo asintomatico: Molti pazienti rimangono asintomatici durante l’infanzia
• Riduzione della vista: In età adulta si nota gradualmente una riduzione bilaterale della vista
• Casi a esordio precoce: Alcuni presentano un deficit visivo già nell’infanzia, che può causare ambliopia o nistagmo

Reperti clinici

L’esame con lampada a fessura rivela minuscole opacità blu o bianche nello strato superficiale del nucleo del cristallino. Le opacità iniziano nel nucleo embrionale e sono sparse nel nucleo e nella corteccia. Di solito sono bilaterali.

Nei pazienti con sindrome di Down, si possono osservare contemporaneamente segni di cheratocono come l’anello di Fleischer e la protrusione conica della cornea¹⁾. Sono stati riportati anche casi complicati da edema corneale acuto¹⁾.

Nella classificazione morfologica delle cataratte congenite si distinguono cataratta capsulare, polare, nucleare, lamellare, puntata, suturale e totale. La cataratta blu è classificata come un sottotipo della cataratta nucleare.

3. Cause e fattori di rischio

La cataratta blu segue un modello di ereditarietà autosomica dominante. Sono stati identificati almeno quattro loci genetici.

Locus genetico	Posizione cromosomica
CCA1	17q24
CCA2	22q11.2-q12.2
CCA3	2q33-q35
CC4	16q22-q23

Sono state identificate mutazioni nei geni della β-B2-cristallina (CRYBB2), della γ-D-cristallina (CRYGD), del gene omologo dell’oncogene del fibrosarcoma muscolo-aponeurotico aviario V-MAF (MAF) e del gene della proteina intrinseca maggiore delle fibre del cristallino (MIP).

Per quanto riguarda l’eziologia complessiva della cataratta congenita, la più frequente è idiopatica (30-50%), seguita da cause ereditarie (autosomica dominante la più comune), infezioni intrauterine, anomalie metaboliche, anomalie cromosomiche, concomitanza di malattie oculari e concomitanza di malattie/sindromi sistemiche.

Prevenzione e cura quotidiana

• La cataratta blu è una malattia ereditaria e non esiste un metodo di prevenzione stabilito.
• In caso di storia familiare, è consigliabile sottoporsi a una visita oculistica subito dopo la nascita.
• È importante monitorare la progressione con regolari esami della vista e programmare il trattamento al momento opportuno.

Q Quali sono i geni responsabili della cataratta blu?

A

Sono state identificate mutazioni in CRYBB2 (β-B2-cristallina), CRYGD (γ-D-cristallina), MAF e MIP (proteina intrinseca maggiore delle fibre del cristallino). Questi geni codificano per proteine strutturali del cristallino o fattori di trascrizione; le mutazioni compromettono la trasparenza del cristallino. Sono noti quattro loci genetici: 17q24, 22q11.2-q12.2, 2q33-q35 e 16q22-q23.

4. Diagnosi e metodi di esame

Esame con lampada a fessura

Questo è l’esame di base per la diagnosi. Sulla superficie del nucleo del cristallino si osservano piccole opacità blu o bianche. Vengono scoperte alla nascita o durante un esame oculistico di routine.

Diagnosi differenziale

Altre cataratte congenite

Forma: polare anteriore, polare posteriore, lamellare, cataratta completa, ecc.

Punto di differenziazione: sede, forma e colore dell’opacità sono diversi.

Esame: esame con lampada a fessura, anamnesi familiare.

Cataratta dello sviluppo

Forma: opacità che progredisce dopo la nascita.

Punto di differenziazione: velocità di progressione e presenza di complicanze sistemiche.

Esame: esame con lampada a fessura nel tempo.

Cataratta traumatica

Forma: opacità secondaria a trauma.

Punto di differenziazione: presenza o assenza di storia di trauma.

Esame: anamnesi, esame del segmento anteriore.

L’anamnesi familiare è importante per la diagnosi differenziale. Il test genetico può talvolta identificare la mutazione causale.

5. Trattamento standard

Osservazione

Attualmente non esiste un trattamento per prevenire la formazione o la progressione della cataratta blu. Vengono effettuate valutazioni oftalmologiche regolari per monitorare la progressione del deficit visivo.

Chirurgia della cataratta

Quando la riduzione dell’acuità visiva progredisce e interferisce con le attività quotidiane, è indicata la chirurgia della cataratta (facoemulsificazione) con impianto di lente intraoculare. La funzione visiva dopo l’impianto di lente intraoculare è buona e la chirurgia viene eseguita attivamente se si prevede un miglioramento certo della funzione visiva.

Gestione dei casi pediatrici

In caso di cataratta congenita unilaterale con grave deficit visivo, è necessario un intervento chirurgico precoce. Dal punto di vista della prevenzione dell’ambliopia, è importante un intervento tempestivo. Nei casi con gravi complicanze oculari o malattie del sistema nervoso centrale, non è previsto un miglioramento della funzione visiva, quindi l’indicazione chirurgica viene valutata con cautela.

Avvertenze nel trattamento

Nei bambini con cataratta blu, l’ambliopia può progredire senza che il deficit visivo diventi evidente. È essenziale una valutazione regolare dell’acuità visiva, in particolare durante il periodo di sviluppo visivo nella prima infanzia, è richiesto un attento follow-up.

Q Quando la cataratta blu è indicazione chirurgica?

A

La chirurgia della cataratta è indicata quando la riduzione dell’acuità visiva progredisce e interferisce con le attività quotidiane o lo sviluppo visivo. In molti pazienti la vista non è compromessa fino all’età adulta, quindi fino ad allora viene gestita con regolare follow-up. Nei bambini con deficit visivo precoce, un intervento chirurgico tempestivo è importante per prevenire l’ambliopia.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

La cataratta blu è causata da mutazioni nei geni delle cristalline. Le cristalline sono le principali proteine strutturali del cristallino e sono essenziali per mantenere la trasparenza e la funzione di rifrazione del cristallino.

Le mutazioni in CRYBB2 o CRYGD compromettono il normale ripiegamento delle proteine del cristallino. L’aggregazione di proteine anomale porta alla perdita di trasparenza del cristallino e a un caratteristico offuscamento blu-bianco. Il gene MAF codifica un fattore di trascrizione coinvolto nello sviluppo e nella differenziazione del cristallino. Il gene MIP codifica la principale proteina di membrana delle fibre del cristallino e contribuisce al mantenimento dell’omeostasi del cristallino.

Nella cataratta blu associata alla sindrome di Down, è stato riportato che l’opacità è costituita da depositi di amiloide ¹⁾. La sindrome di Down è anche nota per essere associata al cheratocono, ed è stato suggerito che l’ipotiroidismo concomitante possa contribuire alla progressione dell’ectasia corneale ¹⁾.

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7. Riferimenti

1. Gurnani B, Kaur K, Narayana S. Corneal ectasia, cerulean (blue dot) cataract with acute hydrops in a child with Down’s syndrome and hypothyroidism – a rare presentation. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc07.
2. Belabbes MB, Taouri N. Cerulean cataract. Pan Afr Med J. 2023;45:16. PMID: 37426466.
3. Domínguez-Varela IA, Parra-Bernal C, Morales-Mancillas N, Rodríguez-Gutiérrez L, Ortiz-Morales G, Nava-García J. [Congenital cerulean cataract]. J Fr Ophtalmol. 2021;44(10):1616-1617. PMID: 34535309.