آب‌مروارید آبی

نکات کلیدی در یک نگاه

آب‌مروارید سرولئان یک آب‌مروارید رشدی با وراثت اتوزومال غالب است که باعث کدورت آبی-سفید در هسته و قشر عدسی می‌شود
چندین ژن عامل مانند CRYBB2، CRYGD، MAF و MIP شناسایی شده‌اند
در بدو تولد یا دوران نوزادی شروع شده و به آرامی پیشرفت می‌کند
معمولاً تا بزرگسالی بر بینایی تأثیر نمی‌گذارد، اما در صورت عدم درمان خطر تنبلی چشم و نیستاگموس وجود دارد
تشخیص با تأیید کدورت آبی-سفید مشخصه با استفاده از میکروسکوپ اسلیت لمپ انجام می‌شود
در صورت کاهش بینایی، جراحی آب‌مروارید و کاشت لنز داخل چشمی اندیکاسیون دارد

1. آب‌مروارید سرولئان چیست؟

آب‌مروارید سرولئان (cerulean cataract) یک آب‌مروارید رشدی ارثی است که با کدورت‌های آبی-سفید پراکنده در هسته و قشر عدسی مشخص می‌شود. به آن «blue dot cataract» نیز گفته می‌شود. کدورت هسته بر اساس شکل به انواع پودری، چتر دریایی، دندریتیک و غیره طبقه‌بندی می‌شود، اما آب‌مروارید سرولئان یک طبقه‌بندی بر اساس رنگ کدورت است.

این بیماری به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسد. پیشرفت آن آهسته است و اغلب تا بزرگسالی بر بینایی تأثیر نمی‌گذارد. با این حال، در برخی بیماران اختلال بینایی زودرس رخ می‌دهد و در صورت عدم درمان می‌تواند منجر به تنبلی چشم و نیستاگموس شود.

ارتباط با سندرم داون شناخته شده است. کودکان مبتلا به سندرم داون ممکن است به آب‌مروارید مادرزادی یا اکتسابی مبتلا شوند، به ویژه آب‌مروارید سرولئان (که از رسوب آمیلوئید تشکیل شده است) گزارش شده است ¹⁾.

Q آیا آب‌مروارید سرولئان با سندرم داون مرتبط است؟

کودکان مبتلا به سندرم داون ممکن است به آب‌مروارید مادرزادی یا اکتسابی مبتلا شوند. به ویژه، آب‌مروارید سرولئان ناشی از رسوب آمیلوئید گزارش شده است ¹⁾. سندرم داون همچنین با قوز قرنیه (تا 15٪ در بزرگسالان) مرتبط است و مواردی از هم‌زمانی اکتازی قرنیه و آب‌مروارید سرولئان در یک بیمار گزارش شده است ¹⁾.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Khan AO, Aldahmesh MA, Alkuraya FS. Founder heterozygous P23T CRYGD mutation associated with cerulean (and coralliform) cataract in 2 Saudi families. Mol Vis. 2009 Jul 24;15:1407-1411. Figure 5. PMCID: PMC2714775. License: CC BY.

تصویر اسلیت لمپ نمایانگر کدورت‌های متعدد نقطه‌ای تا گلبرگی به رنگ آبی کم رنگ در قشر عدسی است که به سمت مرکز جمع شده‌اند. این تصویر نمای مشخصه آب مروارید آبی را نشان می‌دهد.

علائم ذهنی

دوره بدون علامت: بسیاری از بیماران در طول دوران کودکی بدون علامت هستند
کاهش بینایی: در بزرگسالی به تدریج کاهش بینایی دوطرفه را تجربه می‌کنند
موارد زودرس: برخی از دوران نوزادی یا کودکی دچار اختلال بینایی می‌شوند که می‌تواند باعث تنبلی چشم و نیستاگموس شود

یافته‌های بالینی

در معاینه با لامپ شکاف، کدورت‌های ریز آبی یا سفید در لایه سطحی هسته عدسی مشاهده می‌شود. کدورت‌ها از هسته جنینی شروع شده و در هسته و قشر پراکنده می‌شوند. معمولاً دوطرفه است.

در موارد همراه با سندرم داون، ممکن است یافته‌های قوز قرنیه مانند حلقه فلیشر و برجستگی مخروطی قرنیه همزمان دیده شود¹⁾. مواردی از ادم حاد قرنیه نیز گزارش شده است¹⁾.

در طبقه‌بندی مورفولوژیک آب مروارید مادرزادی، انواع کپسولی، قطبی، هسته‌ای، لایه‌ای، نقطه‌ای، بخیه‌ای و کامل وجود دارد و آب مروارید آبی زیرگروهی از نوع هسته‌ای محسوب می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

آب مروارید آبی به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسد. حداقل چهار جایگاه ژنی شناسایی شده است.

جایگاه ژنی	موقعیت کروموزومی
CCA1	17q24
CCA2	22q11.2-q12.2
CCA3	2q33-q35
CC4	16q22-q23

جهش‌هایی در ژن‌های کریستالین β-B2 (CRYBB2)، کریستالین γ-D (CRYGD)، همولوگ انکوژن فیبروسارکوم آپونوروز عضلانی پرندگان V-MAF (MAF) و پروتئین اصلی ذاتی فیبر عدسی (MIP) به عنوان ژن‌های عامل شناسایی شده‌اند.

شایع‌ترین علت آب مروارید مادرزادی، ایدیوپاتیک (30-50%) است و پس از آن علل ارثی (شایع‌ترین نوع اتوزومال غالب)، عفونت داخل رحمی، اختلالات متابولیک، ناهنجاری‌های کروموزومی، بیماری‌های چشمی همراه و بیماری‌ها یا سندرم‌های سیستمیک قرار دارند.

Q ژن‌های عامل آب مروارید آبی کدامند؟

جهش‌هایی در CRYBB2 (کریستالین β-B2)، CRYGD (کریستالین γ-D)، MAF و MIP (پروتئین اصلی ذاتی فیبر عدسی) شناسایی شده‌اند. این ژن‌ها پروتئین‌های ساختاری عدسی و فاکتورهای رونویسی را کد می‌کنند و جهش‌ها شفافیت عدسی را مختل می‌کنند. چهار ناحیه کروموزومی 17q24، 22q11.2-q12.2، 2q33-q35 و 16q22-q23 شناخته شده‌اند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

معاینه با لامپ شکاف

این آزمایش پایه‌ای تشخیص است. در سطح لایه‌های هسته عدسی، کدورت‌های ریز آبی یا سفید مشاهده می‌شود. این عارضه در بدو تولد یا در معاینات معمول چشم پزشکی کشف می‌شود.

تشخیص افتراقی

سایر آب مرواریدهای مادرزادی

شکل: قدامی قطبی، خلفی قطبی، لایه‌ای، کامل و غیره

نکات افتراقی: محل، شکل و رنگ کدورت متفاوت است

آزمایش: معاینه با لامپ شکاف، گرفتن سابقه خانوادگی

آب مروارید تکاملی

شکل: کدورت پیشرونده پس از تولد

نکات افتراقی: سرعت پیشرفت و وجود عوارض سیستمیک

آزمایش: معاینه سریالی با لامپ شکاف

آب مروارید ضربه‌ای

شکل: کدورت ثانویه به ضربه

نکات افتراقی: وجود سابقه ضربه

آزمایش: گرفتن شرح حال، معاینه بخش قدامی چشم

گرفتن سابقه خانوادگی برای تشخیص افتراقی مهم است. آزمایش ژنتیکی ممکن است جهش‌های عامل را شناسایی کند.

5. درمان استاندارد

پیگیری

در حال حاضر هیچ درمانی برای جلوگیری از تشکیل یا پیشرفت آب مروارید آبی وجود ندارد. ارزیابی‌های منظم چشم‌پزشکی برای نظارت بر پیشرفت اختلال بینایی انجام می‌شود.

جراحی آب مروارید

در صورت پیشرفت کاهش بینایی و اختلال در فعالیت‌های روزمره، جراحی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون) و کاشت لنز داخل چشمی اندیکاسیون دارد. عملکرد بینایی در چشم‌های کاشت لنز خوب است و در صورت اطمینان از بهبود عملکرد بینایی با جراحی، جراحی به طور فعال انجام می‌شود.

مدیریت موارد کودکان

در آب مروارید مادرزادی یک طرفه با اختلال بینایی شدید، جراحی زودهنگام ضروری است. از نظر پیشگیری از تنبلی چشم، مداخله در زمان مناسب مهم است. در موارد همراه با عوارض شدید چشمی یا بیماری‌های سیستم عصبی مرکزی که بهبود عملکرد بینایی انتظار نمی‌رود، اندیکاسیون جراحی با احتیاط تعیین می‌شود.

Q چه زمانی آب مروارید آبی نیاز به جراحی دارد؟

زمانی که کاهش بینایی پیشرفت کرده و باعث اختلال در فعالیت‌های روزمره یا رشد بینایی شود، جراحی آب مروارید اندیکاسیون دارد. در بسیاری از بیماران تا بزرگسالی بر بینایی تأثیر نمی‌گذارد، بنابراین تا آن زمان با پیگیری منظم مدیریت می‌شود. در کودکانی که زودتر دچار اختلال بینایی می‌شوند، مداخله جراحی در زمان مناسب برای پیشگیری از تنبلی چشم مهم است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

آب مروارید آبی ناشی از جهش در ژن‌های کریستالین است. کریستالین‌ها پروتئین‌های ساختاری اصلی عدسی هستند و برای حفظ شفافیت و عملکرد انکساری عدسی ضروری می‌باشند.

جهش‌های CRYBB2 و CRYGD تاخوردگی طبیعی پروتئین‌های عدسی را مختل می‌کنند. تجمع پروتئین‌های غیرطبیعی باعث از دست رفتن شفافیت عدسی و ایجاد کدورت مشخص آبی-سفید می‌شود. ژن MAF یک فاکتور رونویسی را کد می‌کند که در تکامل و تمایز عدسی نقش دارد. ژن MIP پروتئین غشایی اصلی فیبرهای عدسی را کد می‌کند و به حفظ هموستاز عدسی کمک می‌کند.

در سندرم داون، آب مروارید آبی با کدورت ناشی از رسوب آمیلوئید گزارش شده است ¹⁾. سندرم داون همچنین با قوز قرنیه مرتبط است و اشاره شده است که کم کاری تیروئید ممکن است به پیشرفت اکتازی قرنیه کمک کند ¹⁾.

7. منابع

Gurnani B, Kaur K, Narayana S. Corneal ectasia, cerulean (blue dot) cataract with acute hydrops in a child with Down’s syndrome and hypothyroidism – a rare presentation. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc07.
Belabbes MB, Taouri N. Cerulean cataract. Pan Afr Med J. 2023;45:16. PMID: 37426466.
Domínguez-Varela IA, Parra-Bernal C, Morales-Mancillas N, Rodríguez-Gutiérrez L, Ortiz-Morales G, Nava-García J. [Congenital cerulean cataract]. J Fr Ophtalmol. 2021;44(10):1616-1617. PMID: 34535309.