Фотосъёмка глазного дна без расширения зрачка — это метод визуализации, при котором снимки глазного дна делают без использования капель для расширения зрачка. В тёмной или слабо освещённой комнате естественным образом вызывают расширение зрачка и с помощью камеры для глазного дна с коаксиальным освещением по непрямому методу осматривают задний полюс. Стандартный угол обзора составляет 45°, и съёмку проводят в основном в области макулы, диска зрительного нерва и вокруг сосудистых аркад.
В условиях, когда используют широкоугольную камеру для глазного дна без расширения зрачка и OCT, можно получать широкие и точные диагностические изображения даже без расширения зрачка. В зависимости от условий это может быть лучше, чем осмотр с офтальмоскопом, для выявления кровоизлияний в сетчатку. Однако для осмотра самых периферических участков сетчатки необходим осмотр глазного дна с расширением зрачка.
Широко используется для скрининга диабетической ретинопатии, глаукомы, AMD и гипертонической ретинопатии. В последние годы внимание привлекает сочетание с автоматическим анализом на основе ИИ (искусственного интеллекта) для повышения эффективности скрининга1), а также расширяется использование фотосъёмки глазного дна в телемедицине (телеофтальмологии)2).
Это устройство, которое позволяет фотографировать глазное дно без использования капель для расширения зрачка. Съёмку проводят в тёмной комнате после естественного расширения зрачка. Также не нужны обезболивающие глазные капли, и одно из преимуществ состоит в том, что после обследования можно сразу уйти домой и водить автомобиль. Однако если зрачок недостаточно расширяется или требуется детальное наблюдение периферической задней части глаза, может понадобиться обследование с каплями для расширения зрачка.
Камера для съёмки глазного дна без расширения зрачка (стандартный тип)
Поле зрения: 45° (съёмка с центром на заднем полюсе)
Анестезия: Обезболивающие глазные капли не нужны
Основные режимы съемки: цветной, зеленый (без красного света), инфракрасный
Показания: скрининг диабетической ретинопатии, глаукомы и AMD
Широкоугольная фундус-камера без расширения зрачка
Поле зрения: 100–200° (Optos и др.)
Анестезия: не требуется местная анестезия
Основные режимы съемки: цветной, FAF, FA (с контрастом)
Показания: случаи, когда требуется осмотр периферии сетчатки
Автофлуоресценция глазного дна (FAF)
Принцип: обнаружение флуоресценции липофусцина при возбуждении коротковолновым синим светом (488 нм)
Анестезия: не нужна
Показания: оценка AMD, пигментного ретинита и географической атрофии
Особенность: оценка метаболического состояния пигментного эпителия сетчатки без использования контрастного вещества
Ниже перечислены заболевания, для скрининга которых особенно полезна фотография глазного дна без расширения зрачка.
Диабетическая ретинопатия
Основные признаки: точечные кровоизлияния, твердые экссудаты, мягкие экссудаты, новообразование сосудов
Протокол: Стандартом являются 2 снимка заднего полюса (с центром на диске зрительного нерва и макуле)
Точность скрининга: Камеры без расширения зрачка хорошо показывают чувствительность и специфичность при диабетической ретинопатии3)
GL Общества диабетической офтальмологии: Регулярное исследование глазного дна рекомендуется уже с первого визита6)
Глаукома
Основные признаки: увеличение соотношения C/D, NFLD (дефект слоя нервных волокон), кровоизлияние у диска зрительного нерва
Критерии оценки: Дополнительное обследование требуется при соотношении C/D 0,7 и выше или при разнице между глазами 0,2 и более. Дополнительное обследование требуется при соотношении R/D 0,1 и ниже
Дополнение: Проводят вместе с измерением толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) с помощью OCT
Анализ ИИ: Глубокое обучение показывает высокую точность при автоматическом выявлении глаукоматозной оптической нейропатии5)
Возрастная макулярная дегенерация (AMD)
Основные находки: друзы, кровоизлияние в сетчатку, подозрение на CNV (хориоидальная неоваскуляризация)
Действия: При наличии патологических изменений провести дообследование с OCT и флюоресцеиновой ангиографией глазного дна
Факторы риска: пожилой возраст, курение, семейный анамнез
Примечание: Для оценки протяженности географической атрофии используют аутофлюоресценцию глазного дна (FAF)
| Заболевания для скрининга | Основные находки на глазном дне | Следующий шаг |
|---|---|---|
| Диабетическая ретинопатия | Точечные кровоизлияния, белые очаги, новообразованные сосуды | OCT и флюоресцеиновая ангиография глазного дна |
| Глаукома | Увеличение соотношения C/D, NFLD | Исследование поля зрения, OCT-RNFL |
| возрастная макулярная дегенерация | друзы и кровоизлияние в сетчатку | ОКТ и ИКГ-ангиография |
| гипертоническая ретинопатия | артериовенозные перекрестные изменения и сужение артериол | взаимодействие с терапевтами |
| окклюзия вены сетчатки | кровоизлияния в виде языков пламени, расширение вен и отек диска зрительного нерва | ОКТ и флюоресцентная ангиография |
При скрининге пациентов с диабетом стандартом считаются 2 снимка заднего полюса (с центром на диске зрительного нерва и макуле). Если доступна широкоугольная камера, можно ограничиться одним снимком. После съёмки без расширения зрачка рекомендуется добавить ОКТ для оценки отёка макулы. Если стадия перешла в препролиферативную или более позднюю, следует рассмотреть дальнейшее обследование с флюоресцеиновой ангиографией (FA).
Важно оценивать изменения во времени с помощью регулярной фотосъёмки. Сравнение с прежними изображениями повышает точность выявления небольших изменений.
При осмотре диска зрительного нерва используют следующие показатели.
Нормальные признаки диска зрительного нерва
Соотношение C/D: 0,3–0,6 (большая индивидуальная вариабельность)
Соотношение R/D: более 0,1
Ширина ободка: равномерно сохранена по правилу ISNT
Цвет диска: от бледно-оранжевого до оранжево-красного. Чёткие границы
Признаки диска зрительного нерва, требующие дополнительного обследования
Соотношение C/D: 0,7 или выше (или разница между глазами 0,2 или более)
Соотношение R/D: 0,1 или ниже
Локальное истончение или утрата ширины ободка: часто в верхнем и нижнем полюсах
Кровоизлияние на диске: признак прогрессирования глаукомы
| Заболевание | Изменения глазного дна | Примечания |
|---|---|---|
| Диабетическая ретинопатия (непролиферативная стадия) | Точечные кровоизлияния и твердые экссудаты | Твердые экссудаты рядом с фовеей макулы указывают на риск макулярного отека |
| Диабетическая ретинопатия (препролиферативная стадия) | Ватообразные очаги, расширение вен и IRMA | Нужно дополнительное обследование с FA и OCT |
| Диабетическая ретинопатия (пролиферативная стадия) | Неоваскуляризация и кровоизлияние в стекловидное тело | Показания к панретинальной фотокоагуляции и анти-VEGF |
| AMD (мягкие друзы) | Желтовато-белые очаги с нечеткими границами | Нужно дополнительное обследование с OCT |
| AMD (CNV) | Макулярное кровоизлияние и серо-белые очаги | Срочно ОКТ и ангиография |
| Гипертонические изменения | Артериовенозные перекрестные изменения и сужение артериол | Также может служить показателем для оценки общего состояния |
На снимке глазного дна можно выявить диабетическую ретинопатию, глаукому, возрастную макулярную дегенерацию, гипертоническую ретинопатию и окклюзию вен сетчатки. По форме диска зрительного нерва можно заподозрить глаукому, а по наличию или отсутствию кровоизлияний, ватных очагов и новообразованных сосудов оценивают стадию диабетической ретинопатии. Поскольку отклонения можно обнаружить еще до появления симптомов, регулярное исследование глазного дна важно.
Применение средств для расширения зрачка решают с учетом состояния угла передней камеры и социальных условий на приеме, например, будет ли пациент управлять автомобилем. Перед расширением зрачка следует проверить следующее.
При плановых осмотрах при стабильном диабете и глаукоме часто достаточно сочетания широкоугольной фундус-камеры и OCT даже без расширения зрачка. Однако если требуется тщательное наблюдение воспаления внутри глаза (увеита) или периферии сетчатки, либо это первичный осмотр, рекомендуется обследование с расширением зрачка. После расширения зрение становится размытым примерно на 4–6 часов, но это временно.
Фундус-камера без расширения зрачка — это фундус-камера с коаксиальным освещением (непрямой метод). Она позволяет наблюдать сетчатку через роговицу, хрусталик и стекловидное тело. Она состоит из следующих компонентов.
Их сохраняют в электронную медицинскую карту как цифровые изображения и используют для сравнения изменений во времени. Рекомендуется стандартное разрешение не менее 15 мегапикселей. Указывают дату съемки, глаз, направление съемки и настройки камеры.
Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
