Chụp đáy mắt không giãn đồng tử là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chụp đáy mắt mà không cần dùng thuốc nhỏ làm giãn đồng tử. Trong phòng tối hoặc phòng ánh sáng yếu, đồng tử được để giãn tự nhiên, và vùng cực sau được quan sát bằng máy chụp đáy mắt chiếu sáng đồng trục theo phương pháp gián tiếp. Góc chụp tiêu chuẩn là 45°, tập trung vào vùng hoàng điểm, đĩa thị và khu vực quanh các cung mạch máu.
Trong môi trường kết hợp máy chụp đáy mắt góc rộng không giãn đồng tử và OCT, có thể thu được hình ảnh chẩn đoán rộng và chính xác ngay cả khi không giãn đồng tử. Tùy điều kiện, phương pháp này có thể tốt hơn soi đáy mắt trong phát hiện xuất huyết võng mạc. Tuy nhiên, để quan sát các tổn thương ở vùng ngoại vi xa nhất của võng mạc, vẫn cần khám đáy mắt có giãn đồng tử.
Phương pháp này được dùng rộng rãi để sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường, glaucoma, AMD và bệnh võng mạc do tăng huyết áp. Gần đây, việc kết hợp với phân tích tự động bằng AI (trí tuệ nhân tạo) để nâng cao hiệu quả sàng lọc đang được chú ý1), và việc sử dụng chụp đáy mắt trong y tế từ xa (tele-ophthalmology) cũng đang mở rộng2).
Đây là thiết bị có thể chụp đáy mắt mà không cần dùng thuốc nhỏ làm giãn đồng tử. Việc chụp được thực hiện trong phòng tối sau khi đồng tử tự giãn tự nhiên. Máy cũng không cần thuốc nhỏ gây tê mắt, và một ưu điểm là bạn có thể về nhà và lái xe ngay sau khi khám. Tuy nhiên, nếu đồng tử không mở đủ hoặc cần quan sát kỹ vùng ngoại vi phía sau của mắt, có thể cần khám bằng thuốc nhỏ làm giãn đồng tử.
Máy chụp đáy mắt không giãn đồng tử (loại tiêu chuẩn)
Góc chụp: 45° (chụp tập trung vào cực sau)
Gây tê: Không cần thuốc nhỏ gây tê
Chế độ chụp chính: màu, xanh lá (loại bỏ ánh sáng đỏ), hồng ngoại
Chỉ định: sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường, glôcôm và AMD
Máy chụp đáy mắt góc rộng không giãn đồng tử
Huỳnh quang tự thân đáy mắt (FAF)
Nguyên lý: phát hiện huỳnh quang lipofuscin khi kích thích bằng ánh sáng xanh bước sóng ngắn (488 nm)
Gây tê: không cần
Chỉ định: đánh giá AMD, viêm võng mạc sắc tố và teo địa đồ
Đặc điểm: đánh giá tình trạng chuyển hóa của biểu mô sắc tố võng mạc mà không dùng thuốc cản quang
Các bệnh dưới đây là những đối tượng sàng lọc mà chụp đáy mắt không giãn đồng tử đặc biệt hữu ích.
Bệnh võng mạc đái tháo đường
Dấu hiệu chính: xuất huyết chấm, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm, tân mạch
Quy trình: Hai ảnh vùng cực sau (lấy tâm ở gai thị và hoàng điểm) là tiêu chuẩn
Độ chính xác sàng lọc: Máy ảnh không giãn đồng tử có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt đối với bệnh võng mạc đái tháo đường3)
GL của Hội Mắt Đái tháo đường: Khuyến nghị khám đáy mắt định kỳ ngay từ lần khám đầu tiên6)
Bệnh tăng nhãn áp
Dấu hiệu chính: tỷ lệ C/D tăng, NFLD (khuyết lớp sợi thần kinh), xuất huyết gai thị
Tiêu chí đánh giá: Cần thăm khám thêm nếu tỷ lệ C/D từ 0,7 trở lên, hoặc chênh lệch giữa hai mắt từ 0,2 trở lên. Cần thăm khám thêm nếu tỷ lệ R/D từ 0,1 trở xuống
Ghi chú: Kết hợp đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) bằng OCT
Phân tích AI: Học sâu có độ chính xác cao trong phát hiện tự động bệnh lý thần kinh thị giác do tăng nhãn áp5)
Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (AMD)
Dấu hiệu chính: drusen, xuất huyết võng mạc, nghi ngờ CNV (tân mạch hắc mạc)
Xử trí: Nếu có dấu hiệu bất thường, đánh giá thêm bằng OCT và chụp mạch huỳnh quang đáy mắt
Yếu tố nguy cơ: tuổi cao, hút thuốc, tiền sử gia đình
Ghi chú: Dùng chụp tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF) để đánh giá phạm vi teo dạng bản đồ
| Bệnh được sàng lọc | Dấu hiệu chính ở đáy mắt | Bước tiếp theo |
|---|---|---|
| Bệnh võng mạc đái tháo đường | Xuất huyết chấm, đốm trắng, tân mạch | OCT và chụp mạch huỳnh quang đáy mắt |
| Glôcôm | Tăng tỷ lệ C/D, NFLD | Khám thị trường, OCT-RNFL |
| Thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác | drusen và xuất huyết võng mạc | OCT và chụp mạch ICG |
| Bệnh võng mạc do tăng huyết áp | hiện tượng bắt chéo động tĩnh mạch và hẹp tiểu động mạch | phối hợp với nội khoa |
| tắc tĩnh mạch võng mạc | xuất huyết hình ngọn lửa, giãn tĩnh mạch và phù gai thị | OCT và chụp mạch huỳnh quang |
Trong sàng lọc người bệnh đái tháo đường, tiêu chuẩn là 2 ảnh vùng cực sau (lấy trung tâm gai thị và hoàng điểm). Nếu có camera góc rộng, có thể thay bằng 1 ảnh. Sau chụp không giãn đồng tử, nên bổ sung OCT để đánh giá phù hoàng điểm. Nếu giai đoạn đã tiến triển đến tiền tăng sinh hoặc hơn, hãy cân nhắc chụp mạch huỳnh quang đáy mắt (FA) để đánh giá thêm.
Việc đánh giá sự thay đổi theo thời gian bằng chụp định kỳ là rất quan trọng. So sánh với hình ảnh trước đó giúp tăng khả năng phát hiện những thay đổi nhỏ.
Khi quan sát gai thị, sử dụng các chỉ số sau.
Dấu hiệu bình thường của gai thị
Tỷ lệ C/D: 0,3 đến 0,6 (có khác biệt lớn giữa từng người)
Tỷ lệ R/D: trên 0,1
Bề rộng viền: hiện diện đồng đều theo quy tắc ISNT
Màu đĩa thị: vàng cam nhạt đến cam đỏ. Bờ rõ
Dấu hiệu đĩa thị cần được đánh giá thêm
Tỷ lệ C/D: 0,7 trở lên (hoặc chênh lệch giữa hai mắt từ 0,2 trở lên)
Tỷ lệ R/D: 0,1 trở xuống
Mỏng khu trú hoặc mất bề rộng viền: thường gặp ở cực trên và cực dưới
Xuất huyết đĩa thị: dấu hiệu tiến triển của glaucoma
| Bệnh | Dấu hiệu đáy mắt | Ghi chú |
|---|---|---|
| Bệnh võng mạc đái tháo đường (giai đoạn không tăng sinh) | Xuất huyết chấm và xuất tiết cứng | Xuất tiết cứng gần hố trung tâm gợi ý nguy cơ phù hoàng điểm |
| Bệnh võng mạc đái tháo đường (giai đoạn tiền tăng sinh) | Xuất tiết dạng bông, giãn tĩnh mạch và IRMA | Cần khám kỹ hơn bằng FA và OCT |
| Bệnh võng mạc đái tháo đường (giai đoạn tăng sinh) | Tân mạch và xuất huyết dịch kính | Chỉ định quang đông toàn võng mạc và anti-VEGF |
| AMD (drusen mềm) | Tổn thương vàng trắng có ranh giới không rõ | Cần đánh giá thêm bằng OCT |
| AMD (CNV) | Xuất huyết hoàng điểm và tổn thương trắng xám | Cần OCT và chụp mạch khẩn cấp |
| Thay đổi do tăng huyết áp | Bắt chéo động tĩnh mạch và hẹp tiểu động mạch | Cũng có thể là chỉ số để đánh giá kiểm soát toàn thân |
Chụp đáy mắt có thể phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường, glôcôm, thoái hóa hoàng điểm liên quan tuổi tác, bệnh võng mạc do tăng huyết áp và tắc tĩnh mạch võng mạc. Hình dạng đĩa thị giúp đánh giá nghi ngờ glôcôm, và sự hiện diện hay không của xuất huyết, đốm bông và tân mạch được dùng để đánh giá giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường. Vì có thể phát hiện bất thường trước khi có triệu chứng, nên khám đáy mắt định kỳ là rất quan trọng.
Việc dùng thuốc giãn đồng tử được quyết định dựa trên tình trạng góc tiền phòng và các điều kiện xã hội tại thời điểm khám, như việc có lái xe hay không. Hãy kiểm tra những điều sau trước khi giãn đồng tử.
Trong các lần khám định kỳ bệnh đái tháo đường và glôcôm đã ổn định, thường chỉ cần kết hợp máy chụp đáy mắt góc rộng với OCT mà không cần giãn đồng tử. Tuy nhiên, nếu cần quan sát kỹ tình trạng viêm bên trong mắt (viêm màng bồ đào) hoặc vùng ngoại vi của võng mạc, hoặc ở lần khám đầu tiên, nên khám có giãn đồng tử. Sau khi giãn, thị lực sẽ bị mờ khoảng 4–6 giờ, nhưng đây chỉ là tạm thời.
Máy chụp đáy mắt không giãn đồng tử là máy chụp đáy mắt chiếu sáng đồng trục (phương pháp gián tiếp). Quan sát võng mạc qua giác mạc, thủy tinh thể và dịch kính. Nó gồm các thành phần sau.
Lưu dưới dạng hình ảnh kỹ thuật số trong hồ sơ bệnh án điện tử và dùng để so sánh các thay đổi theo thời gian. Khuyến nghị độ phân giải tiêu chuẩn từ 15 megapixel trở lên. Ghi lại ngày chụp, mắt chụp, hướng chụp và cài đặt máy ảnh.
Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
