La fotografia del fondo oculare senza dilatazione è un esame di imaging che fotografa il fondo dell’occhio senza usare colliri dilatanti. In una stanza buia o poco illuminata, si favorisce la dilatazione naturale della pupilla e si osserva il polo posteriore con una camera fundus a illuminazione coassiale con metodo indiretto. Il campo visivo standard è di 45° e l’esame si concentra sulla macula, sulla papilla ottica e sulle aree attorno agli arcate vascolari.
In ambienti che combinano una camera fundus grandangolare senza dilatazione e l’OCT, è possibile ottenere immagini diagnostiche ampie e precise anche senza dilatazione. A seconda delle condizioni, può essere migliore dell’osservazione con oftalmoscopio per rilevare emorragie retiniche. Tuttavia, per osservare i reperti della retina più periferica è necessario un esame del fondo oculare con dilatazione.
È ampiamente utilizzata per lo screening della retinopatia diabetica, del glaucoma, dell’AMD e della retinopatia ipertensiva. Negli ultimi anni, l’associazione con analisi automatica tramite IA (intelligenza artificiale) ha attirato l’attenzione per migliorare l’efficienza dello screening1), e anche l’uso della fotografia del fondo oculare nella telemedicina (teleoftalmologia) è in espansione2).
È un dispositivo che consente di fotografare il fondo oculare senza usare colliri per dilatare la pupilla. Le immagini vengono acquisite in una stanza buia dopo che la pupilla si è dilatata naturalmente. Non richiede nemmeno colliri anestetici, e uno dei vantaggi è che si può tornare a casa e guidare subito dopo l’esame. Tuttavia, se la pupilla non si apre abbastanza o se è necessaria un’osservazione dettagliata della parte periferica posteriore dell’occhio, può essere necessario un esame con colliri dilatanti.
Camera fundus senza dilatazione (tipo standard)
Campo visivo: 45° (ripresa centrata sul polo posteriore)
Anestesia: Non servono colliri anestetici
Modalità principali di acquisizione: colore, verde (senza luce rossa), infrarosso
Indicazioni: screening della retinopatia diabetica, del glaucoma e dell’AMD
Fotocamera del fondo oculare grandangolare senza dilatazione
Campo visivo: 100–200° (Optos, ecc.)
Anestesia: non è necessaria anestesia topica
Modalità principali di acquisizione: colore, FAF, FA (con contrasto)
Indicazioni: casi in cui è necessario osservare la periferia della retina
Autofluorescenza del fondo oculare (FAF)
Principio: rileva la fluorescenza della lipofuscina con eccitazione da luce blu a corta lunghezza d’onda (488 nm)
Anestesia: non necessaria
Indicazioni: valutazione di AMD, retinite pigmentosa e atrofia geografica
Caratteristica: valuta lo stato metabolico dell’epitelio pigmentato retinico senza usare mezzo di contrasto
Le malattie elencate di seguito sono obiettivi di screening per i quali la fotografia del fundus senza dilatazione è particolarmente utile.
Retinopatia diabetica
Principali reperti: emorragie puntiformi, essudati duri, essudati molli, neovascolarizzazione
Protocollo: Due immagini del polo posteriore (centrate sulla papilla ottica e sulla macula) sono lo standard
Accuratezza dello screening: Le fotocamere senza dilatazione hanno buona sensibilità e specificità per la retinopatia diabetica3)
GL della Società di Oftalmologia Diabetica: Si raccomanda un esame regolare del fundus fin dalla prima visita6)
Glaucoma
Principali reperti: aumento del rapporto C/D, NFLD (difetto dello strato delle fibre nervose), emorragia della papilla
Criteri di valutazione: È necessario un ulteriore approfondimento se il rapporto C/D è pari o superiore a 0,7, oppure se la differenza tra i due occhi è pari o superiore a 0,2. È necessario un ulteriore approfondimento se il rapporto R/D è pari o inferiore a 0,1
Nota: Da associare alla misurazione con OCT dello spessore dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL)
Analisi AI: Il deep learning ha un’elevata accuratezza nella rilevazione automatica della neuropatia ottica glaucomatosa5)
Degenerazione maculare legata all’età (AMD)
Reperti principali: drusen, emorragia retinica, sospetto di CNV (neovascolarizzazione coroideale)
Condotta: In presenza di reperti anomali, approfondire con OCT e angiografia del fundus con fluoresceina
Fattori di rischio: età avanzata, fumo, familiarità
Nota: usare l’autofluorescenza del fundus (FAF) per valutare l’estensione dell’atrofia geografica
| Malattie oggetto di screening | Principali reperti del fundus | Passo successivo |
|---|---|---|
| Retinopatia diabetica | ემorragie puntiformi, chiazze bianche, neovascolarizzazione | OCT e angiografia del fundus con fluoresceina |
| Glaucoma | Aumento del rapporto C/D, NFLD | Esame del campo visivo, OCT-RNFL |
| degenerazione maculare legata all’età | drusen ed emorragia retinica | OCT e angiografia con ICG |
| retinopatia ipertensiva | incrocio arterovenoso e restringimento arteriolare | collaborazione con la medicina interna |
| occlusione venosa retinica | emorragie a fiamma, dilatazione venosa ed edema papillare | OCT e angiografia con fluoresceina |
Nello screening dei pazienti con diabete, lo standard è acquisire due immagini del polo posteriore (centrare sul disco ottico e sulla macula). Se è disponibile una fotocamera grandangolare, può essere usata un’unica immagine. Dopo la fotografia senza dilatazione pupillare, si raccomanda di aggiungere l’OCT per valutare l’edema maculare. Se lo stadio è progredito a preproliferativo o oltre, considerare un ulteriore esame con angiografia alla fluoresceina (FA).
È importante valutare nel tempo i cambiamenti tramite la fotografia periodica. Il confronto con le immagini precedenti migliora la capacità di individuare cambiamenti sottili.
Nell’osservazione del disco ottico si utilizzano i seguenti indicatori.
Reperti normali del disco ottico
Rapporto C/D: 0,3–0,6 (ampia variabilità individuale)
Rapporto R/D: superiore a 0,1
Larghezza del margine: presente in modo uniforme secondo la regola ISNT
Colore della papilla: da arancione pallido ad arancione-rossastro. Margini netti
Segni della papilla ottica che richiedono ulteriori accertamenti
Rapporto C/D: 0,7 o superiore (o differenza tra i due occhi di 0,2 o più)
Rapporto R/D: 0,1 o inferiore
Assottigliamento localizzato o perdita della larghezza del margine: frequente ai poli superiore e inferiore
Emorragia della papilla: segno di progressione del glaucoma
| Malattia | Reperti del fundus | Note |
|---|---|---|
| Retinopatia diabetica (stadio non proliferativo) | Emorragie puntiformi ed essudati duri | Gli essudati duri vicini alla fovea maculare indicano rischio di edema maculare |
| Retinopatia diabetica (stadio preproliferativo) | Essudati cotonosi, dilatazione venosa e IRMA | È necessario approfondire con FA e OCT |
| Retinopatia diabetica (stadio proliferativo) | Neovascolarizzazione ed emorragia vitreale | Indicazione per fotocoagulazione panretinica e anti-VEGF |
| AMD (drusen molli) | Lesioni giallo-bianche dai margini indistinti | È necessario approfondire con OCT |
| AMD (CNV) | Emorragia maculare e lesioni grigio-biancastre | OCT e angiografia urgenti |
| Cambiamenti ipertensivi | Incrocio arterovenoso e restringimento arteriolare | Può anche servire come indicatore per valutare la gestione generale |
La foto del fondo oculare può rilevare retinopatia diabetica, glaucoma, degenerazione maculare legata all’età, retinopatia ipertensiva e occlusione della vena retinica. La forma della papilla ottica aiuta a valutare il sospetto di glaucoma, e la presenza o l’assenza di emorragie, essudati cotonosi e neovascolarizzazione viene usata per valutare lo stadio della retinopatia diabetica. Poiché le alterazioni possono essere individuate prima della comparsa dei sintomi, sono importanti controlli regolari del fondo oculare.
L’uso dei colliri midriatici viene deciso tenendo conto dello stato dell’angolo della camera anteriore e delle condizioni sociali al momento della visita, come ad esempio se la persona guiderà. Prima della dilatazione verificare quanto segue.
Nei controlli di routine del diabete e del glaucoma stabili, spesso è sufficiente combinare una fotocamera del fondo oculare a campo ampio con l’OCT anche senza dilatazione pupillare. Tuttavia, se è necessario osservare con precisione l’infiammazione all’interno dell’occhio (uveite) o la periferia della retina, oppure alla prima visita, si raccomanda l’esame con dilatazione. Dopo la dilatazione, la vista è offuscata per circa 4–6 ore, ma è temporaneo.
La fotocamera del fondo oculare senza dilatazione è una fotocamera del fondo oculare a illuminazione coassiale (metodo indiretto). Osserva la retina attraverso cornea, cristallino e corpo vitreo. È composta dai seguenti elementi.
Vengono salvate come immagini digitali nella cartella clinica elettronica e usate per confrontare i cambiamenti nel tempo. Si raccomanda una risoluzione standard di almeno 15 megapixel. Registrare la data dello scatto, l’occhio, la direzione di ripresa e le impostazioni della fotocamera.
Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
