无散瞳眼底照相

1. 什么是无散瞳眼底照相？

Jason Ruck. Non-mydriatic Topcon retinal camera. Wikimedia Commons. 2007. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Retinal_camera.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

这是一张 Topcon 生产的无散瞳眼底相机外观照片，展示了标准台式机型的构成，包括主机、目镜、下巴托和操作摇杆。对应正文“1. 什么是无散瞳眼底照相？”中介绍的无散瞳眼底相机设备。

无散瞳眼底照相是一种无需使用散瞳药（滴眼液）即可拍摄眼底的影像检查方法。在暗室或昏暗房间中，利用自然的瞳孔散大，通过倒像方式（indirect method）的同轴照明眼底相机观察眼底后极部。标准视角为45°，主要拍摄黄斑、视神经乳头及血管弓周围区域。

在无散瞳广角眼底相机与 OCT 结合的环境中，即使不散瞳也能获得范围广、精度高的诊断图像。根据条件，在检出视网膜出血方面，有时甚至优于眼底镜观察。不过，观察最周边部的视网膜所见仍需要散瞳后眼底检查。

它被广泛用于糖尿病视网膜病变、青光眼、AMD 和高血压性视网膜病变的筛查。近年来，与 AI（人工智能）自动分析结合以提高筛查效率的做法受到关注¹⁾，在远程医疗（远程眼科）中的眼底拍摄应用也在扩大²⁾。

Q 什么是无散瞳相机？

这是一种无需使用散瞳药（滴眼液）就能拍摄眼底的设备。在暗室中让瞳孔自然扩大后进行拍摄。它也不需要滴麻醉眼药水，这是它的优点之一，检查后可以立即回家并开车。不过，如果瞳孔张开不够，或者需要详细观察眼球后部的周边区域，可能就需要使用散瞳药进行检查。

无散瞳眼底相机（标准型）

视角：45°（以后极部为中心拍摄）

麻醉：无需滴麻醉眼药水

主要拍摄模式：彩色、绿色（无赤光）、红外

适应证：糖尿病视网膜病变、青光眼、AMD 的筛查

免散瞳广角眼底相机

视野：100～200°（Optos 等）

麻醉：无需点眼麻醉

主要拍摄模式：彩色、FAF、FA（造影）

适应证：需要观察视网膜周边部的病例

眼底自发荧光（FAF）

原理：通过短波长蓝光（488 nm）激发，检测脂褐素荧光

麻醉：不需要

适应证：AMD、视网膜色素变性、地图样萎缩的评估

特点：不使用造影剂即可评估视网膜色素上皮的代谢状态

2. 适应证与临床意义

以下列出无散瞳眼底相机拍摄特别适合用于筛查的疾病。

糖尿病视网膜病变

主要所见：点状出血、硬性渗出、软性渗出、新生血管

流程：以下后极部2张（以视乳头为中心、以黄斑为中心）为基本

筛查准确性：无散瞳相机对糖尿病视网膜病变的敏感度和特异度都较好³⁾

糖尿病眼科学会GL：建议从初诊开始定期进行眼底检查⁶⁾

青光眼

主要所见：C/D比增大、NFLD（神经纤维层缺损）、视乳头出血

评估标准：C/D比达到0.7以上，或双眼差异达到0.2以上时需进一步检查。R/D比为0.1以下时需进一步检查

补充：可结合OCT测量视网膜神经纤维层（RNFL）厚度

AI分析：深度学习对青光眼性视神经病变的自动检出准确率很高⁵⁾

年龄相关性黄斑变性（AMD）

主要所见：玻璃膜疣、视网膜出血、疑似CNV（脉络膜新生血管）

处理：如有异常所见，进一步进行OCT和荧光素眼底造影检查

危险因素：高龄、吸烟、家族史

补充：用眼底自发荧光（FAF）评估地图样萎缩的范围

筛查对象疾病	主要眼底所见	下一步
糖尿病视网膜病变	点状出血、白斑、新生血管	OCT、荧光素眼底造影
青光眼	C/D比增大、NFLD	视野检查、OCT-RNFL
年龄相关性黄斑变性	玻璃膜疣、视网膜出血	OCT和ICG造影
高血压性视网膜病变	动静脉交叉改变、细动脉狭窄	与内科合作
视网膜静脉阻塞	火焰状出血、静脉扩张、视乳头水肿	OCT和荧光素造影

3. 检查手法与拍摄流程

基本步骤

环境准备：在暗室或昏暗的房间中进行。促进瞳孔散大
注视固视灯：让受检者注视前方的固视灯
对位：将相机对准瞳孔中心并调整焦点
拍摄：通过闪光进行拍摄
按方向拍摄：拍摄后极部、上方、下方、颞侧、鼻侧等4～6个方向

糖尿病视网膜病变筛查摄影流程

糖尿病患者筛查时，通常拍摄2张后极部图像（以视盘中心和黄斑中心为中心）。如果可使用广角相机，也可用1张代替。无散瞳拍摄后，建议追加OCT评估黄斑水肿。若病期进展至前增殖期及以上，应考虑进一步进行荧光素眼底血管造影（FA）检查。

定期拍摄的间隔参考

单纯性糖尿病视网膜病变：每1～2年
前增殖期糖尿病视网膜病变及以上：每6个月（或进一步检查/治疗）
疑似青光眼・高眼压症：每6～12个月
AMD随访（玻璃膜疣期）：每6～12个月

通过定期拍摄进行时间上的变化评估非常重要。与既往图像比较，可提高发现细微变化的准确性。

4. 正常和异常所见的解读

Mikael Haggstrom. Fundus photograph of normal left eye. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Fundus_photograph_of_normal_left_eye.jpg. License: CC BY-SA.

这是一张健康25岁男性左眼的眼底彩照，显示正常眼底所见，包括界限清楚的橙红色视神经乳头、黄斑区、上下血管弓以及视网膜血管走行。它对应于正文“4. 正常和异常所见的解读”中所述的视神经乳头和黄斑的正常眼底像。

视神经乳头的评估

观察视神经乳头时使用以下指标。

C/D（cup/disc）比：0.7以上，或双眼差异0.2以上时，考虑进行青光眼进一步检查
R/D（rim/disc）比：0.1以下为需要进一步检查的对象
ISNT法则：正常时，视盘缘宽度按 I（下方）> S（上方）> N（鼻侧）> T（颞侧）的顺序最宽
视盘出血（disc hemorrhage）：青光眼进展的标志。应仔细确认，避免漏诊
NFLD（神经纤维层缺损）：表现为楔形的暗区

视神经乳头的正常所见

C/D比：0.3～0.6（个体差异较大）

R/D比：超过0.1

边缘宽度：按照ISNT法则均匀存在

视盘颜色：淡橙色至橙红色。边界清晰

需要进一步检查的视神经乳头所见

C/D比：0.7以上（或双眼差异0.2以上）

R/D比：0.1以下

边缘宽度局灶性变薄或缺损：多见于上下极

视盘出血：青光眼进展的信号

视网膜和黄斑的评估

疾病	眼底所见	特记事项
糖尿病视网膜病变（单纯期）	点状出血、硬性渗出	靠近黄斑中心凹的硬性渗出有黄斑水肿风险
糖尿病视网膜病变（前增殖期）	棉絮斑、静脉扩张、IRMA	需用FA和OCT进一步检查
糖尿病视网膜病变（增殖期）	新生血管、玻璃体出血	全视网膜光凝和抗VEGF适应证
AMD（软性玻璃膜疣）	边界不清的黄白色病灶	需要用OCT进一步检查
AMD（CNV）	黄斑出血和灰白色病变	紧急OCT和造影
高血压性改变	动静脉交叉征和小动脉狭窄	也可作为全身管理评估的指标

Q 眼底照片能发现哪些疾病？

眼底照片可以检出糖尿病视网膜病变、青光眼、年龄相关性黄斑变性、高血压性视网膜病变和视网膜静脉阻塞。可根据视神经乳头的形态判断是否怀疑青光眼，并通过出血、棉絮斑和新生血管的有无来评估糖尿病视网膜病变的分期。由于可以在症状出现前发现异常，因此定期进行眼底检查很重要。

5. 摄影的局限与散瞳判断

无散瞳摄影的局限

无法观察最周边部视网膜：无散瞳摄影主要以后极部为对象。观察网格样变性和裂孔需要散瞳
无法观察玻璃体：如需评估葡萄膜炎等导致的玻璃体混浊，则必须进行散瞳下眼底检查
白内障和小瞳孔导致图像质量下降：如果晶状体混浊明显，或瞳孔不能散大（小瞳孔），摄影质量会下降
取决于瞳孔大小：如果瞳孔不能充分散大（参考：不足4 mm），就无法获得清晰图像

使用散瞳药时的注意事项

是否使用散瞳药，应结合前房角的状态以及就诊时的社会条件（如是否开车）来决定。散瞳前请确认以下事项。

前房角：如存在闭角型青光眼或疑似闭角型青光眼，原则上禁用
去氧肾上腺素过敏：尤其是首次散瞳时，必须确认既往史
汽车和自行车驾驶：散瞳后4～6小时内不能驾驶。应事先向患者说明
散瞳药的种类：通常使用托吡卡胺（0.5～1%）和去氧肾上腺素（2.5～5%）混合滴眼

Q 不散瞳也可以吗？

对于病情稳定的糖尿病和青光眼的定期检查，结合广角眼底相机和OCT，很多时候即使不散瞳也足够。不过，如果需要仔细观察眼内炎症（葡萄膜炎）或视网膜周边部，或者是初诊时，建议在散瞳下检查。散瞳后视野会模糊约4～6小时，但这是暂时的。

6. 技术原理

眼底相机的基本原理

无散瞳眼底相机是一种同轴照明型（间接方式）的眼底相机。通过角膜、晶状体和玻璃体观察视网膜。它由以下组成部分构成。

光源：使用闪光灯（白光、绿光、蓝光、红外线）照明视网膜
成像元件：使用CCD或CMOS传感器数字采集图像
光学系统：由物镜、视野镜和眼底镜形成倒立实像
分光滤镜：根据拍摄模式更换（彩色、绿光、红外、FAF等）

拍摄模式与临床意义

彩色摄影：最常用。可综合评估出血、白斑和视神经乳头形态
绿光（无红光）摄影：去除红光，突出表层神经纤维层和出血。适用于观察 NFLD
红外光摄影：用于观察深层（视网膜色素上皮和脉络膜）。不易受白内障和玻璃体混浊影响
眼底自发荧光（FAF）：通过短波长蓝光（488 nm）激发检测脂褐素荧光。用于评估视网膜色素上皮的代谢状态。对 AMD、视网膜色素变性和地图样萎缩的评估有帮助

影像的保存与管理

以数字图像保存在电子病历中，用于比较随时间的变化。建议标准分辨率为1500万像素以上。记录拍摄日期、眼别、拍摄方向和相机设置。

7. 最新的研究与今后的展望

糖尿病视网膜病变的AI自动诊断：利用深度学习对眼底图像进行自动分析，识别糖尿病视网膜病变的研究正在推进中，可高灵敏度、高特异度地检出。已有基于多民族人群数据开发和验证的AI诊断系统报告¹⁾。此外，基层医疗场景中的自主型AI诊断系统已开展关键性试验，面向实际应用的推进正在加速⁴⁾
在远程眼科中的应用：使用无散瞳眼底相机拍摄的图像，由远程眼科专家进行判读的“远程眼科”正在逐渐普及。尤其有助于眼科专科医生难以到达地区的糖尿病视网膜病变筛查²⁾。但在图像质量保障、系统搭建和诊疗报酬等方面仍存在问题
青光眼AI筛查：利用彩色眼底照片进行深度学习，自动检出青光眼性视神经病变的研究也在推进中。有研究报告其性能可与专科医生相当⁵⁾
英国糖尿病视网膜病变筛查项目：国家级非散瞳眼底照相筛查自2003年起实施，已为减少糖尿病导致的视力损害作出贡献³⁾
FAF的应用扩大：随着眼底自发荧光（FAF）分析精度的提高，其在预测AMD中地图状萎缩进展以及用于观察视网膜色素变性的应用正在扩大。

8. 参考文献

Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.