Pupilla genişletmeden fundus fotoğrafı çekimi, pupilla genişletici damla kullanmadan göz dibi fotoğrafı çekilen bir görüntüleme yöntemidir. Karanlık ya da loş bir odada pupillanın doğal olarak genişlemesi sağlanır ve indirekt yöntem kullanan eş eksenli aydınlatmalı fundus kamerası ile arka kutup incelenir. Standart görüntü alanı 45°’dir ve çekim makula, optik disk ve damar arklarının çevresine odaklanır.
Pupilla genişletmeden geniş açılı fundus kamerası ile OCT’nin birlikte kullanıldığı ortamlarda, pupilla genişletmeden de geniş alanlı ve yüksek doğrulukta tanısal görüntüleme yapılabilir. Koşullara bağlı olarak, retina kanamasını saptamada oftalmoskopla muayeneden daha iyi olabilir. Ancak retinanın en periferik bulgularını görmek için pupilla genişletilmiş fundus muayenesi gerekir.
Diyabetik retinopati, glokom, AMD ve hipertansif retinopati taramasında yaygın olarak kullanılır. Son yıllarda, tarama verimliliğini artırmak için yapay zekâ (AI) ile otomatik analizle birlikte kullanımı dikkat çekmektedir1) ve tele tıpta (teleoftalmoloji) fundus fotoğrafçılığının kullanımı da yaygınlaşmaktadır2).
Pupilla genişletici damla kullanmadan göz dibi fotoğrafı çekebilen bir cihazdır. Karanlık bir odada pupilla doğal olarak genişledikten sonra çekim yapılır. Göz damlası şeklinde anestezi de gerekmez ve muayeneden hemen sonra eve dönüp araç kullanabilmek bir avantajıdır. Ancak pupilla yeterince açılmazsa veya gözün arka kısmının çevresel bölgelerini ayrıntılı görmek gerekirse, pupilla genişletici damla ile muayene gerekebilir.
Pupilla genişletmeden fundus kamerası (standart tip)
Görüş alanı: 45° (arka kutba odaklı çekim)
Anestezi: Göz damlası şeklinde anestezi gerekmez
Ana çekim modları: renkli, yeşil (kırmızı ışık olmadan), kızılötesi
Endikasyonlar: diyabetik retinopati, glokom ve AMD taraması
Miydriyazis olmadan geniş açılı fundus kamera
Fundus otofloresansı (FAF)
Prensip: kısa dalga boylu mavi ışık (488 nm) ile uyarım sonucu lipofuszin floresansını saptar
Anestezi: gerekmez
Endikasyonlar: AMD, retinitis pigmentosa ve coğrafi atrofi değerlendirmesi
Özellik: kontrast madde kullanmadan retina pigment epiteli metabolik durumunu değerlendirir
Aşağıda, özellikle pupilla genişletmeden yapılan fundus fotoğrafının yararlı olduğu tarama hedefi hastalıklar yer almaktadır.
Diyabetik retinopati
Başlıca bulgular: noktasal kanamalar, sert eksüda, yumuşak eksüda, neovaskülarizasyon
Protokol: Arka kutba ait iki görüntü (optik disk ve makula merkezli) standarttır
Tarama doğruluğu: Pupilla genişletmeden kullanılan kameralar diyabetik retinopati için iyi duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir3)
Diyabet Göz Cemiyeti GL: İlk başvurudan itibaren düzenli fundus muayenesi önerilir6)
Glokom
Başlıca bulgular: C/D oranında artış, NFLD (sinir lifi tabakası defekti), optik disk kanaması
Değerlendirme ölçütleri: C/D oranı 0.7 veya üzerindeyse ya da iki göz arasındaki fark 0.2 veya daha fazlaysa ileri inceleme gerekir. R/D oranı 0.1 veya daha düşükse ileri inceleme gerekir
Not: Retina sinir lifi tabakası (RNFL) kalınlığının OCT ile ölçümüyle birlikte kullanılır
Yapay zekâ analizi: Derin öğrenme, glokomatöz optik nöropatinin otomatik saptanmasında yüksek doğruluğa sahiptir5)
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD)
Başlıca bulgular: drusen, retina kanaması, CNV (koroidal neovaskülarizasyon) şüphesi
Yaklaşım: Anormal bulgu varsa OCT ve flöresein fundus anjiyografisi ile ileri değerlendirme yapılır
Risk faktörleri: ileri yaş, sigara kullanımı, aile öyküsü
Not: Coğrafi atrofinin yaygınlığını değerlendirmek için fundus otofloresansı (FAF) kullanılır
| Tarama hedefi hastalıklar | Başlıca fundus bulguları | Sonraki adım |
|---|---|---|
| Diyabetik retinopati | Noktasal kanamalar, beyaz lekeler, neovaskülarizasyon | OCT ve flöresein fundus anjiyografisi |
| Glokom | C/D oranında artış, NFLD | Görme alanı testi, OCT-RNFL |
| yaşa bağlı makula dejenerasyonu | drusen ve retinal kanama | OCT ve ICG anjiyografisi |
| hipertansif retinopati | arteriyovenöz çaprazlaşma değişiklikleri ve arteriyol daralması | dahiliye ile iş birliği |
| retinal ven tıkanıklığı | alev şeklinde kanamalar, ven genişlemesi ve papil ödemi | OCT ve floresein anjiyografisi |
Diyabet hastalarının taramasında standart, arka kutbun 2 görüntüsünün alınmasıdır (optik disk ve makula merkezli). Geniş açılı kamera varsa tek görüntüyle yerine konabilir. Göz bebeği genişletilmeden yapılan çekimden sonra, makula ödemini değerlendirmek için OCT eklenmesi önerilir. Evre preproliferatif ya da daha ileri düzeye geldiyse, fluoressein anjiyografi (FA) ile ileri inceleme düşünülmelidir.
Rutin çekimlerle zaman içindeki değişiklikleri değerlendirmek önemlidir. Geçmiş görüntülerle karşılaştırma, ince değişiklikleri saptama doğruluğunu artırır.
Optik diski değerlendirirken aşağıdaki göstergeler kullanılır.
Optik diskin normal bulguları
C/D oranı: 0,3–0,6 (kişiler arasında büyük farklılık gösterir)
R/D oranı: 0,1’in üzerinde
Rim genişliği: ISNT kuralına uygun olarak eşit biçimde mevcut
Optik disk rengi: açık turuncudan turuncu-kırmızıya. Sınırlar belirgin
Daha ileri değerlendirme gerektiren optik disk bulguları
C/D oranı: 0,7 veya daha yüksek (ya da iki göz arasında 0,2 veya daha fazla fark)
R/D oranı: 0,1 veya daha düşük
Rim genişliğinde lokal incelme veya kayıp: üst ve alt kutuplarda sık görülür
Disk hemorajisi: glokom ilerlemesinin bir işareti
| Hastalık | Fundus bulguları | Notlar |
|---|---|---|
| Diyabetik retinopati (proliferatif olmayan evre) | Noktasal kanamalar ve sert eksüdatlar | Makuladaki foveaya yakın sert eksüdatlar makula ödemi riski taşır |
| Diyabetik retinopati (preproliferatif evre) | Pamuksu lekeler, venöz genişleme ve IRMA | FA ve OCT ile ileri inceleme gerekir |
| Diyabetik retinopati (proliferatif evre) | Neovaskülarizasyon ve vitreus kanaması | Panretinal fotokoagülasyon ve anti-VEGF için endikasyon |
| AMD (yumuşak drusen) | Sınırları belirsiz sarı-beyaz lezyonlar | OCT ile ileri değerlendirme gerekir |
| AMD (CNV) | Makula kanaması ve gri-beyaz lezyonlar | Acil OCT ve anjiyografi |
| Hipertansif değişiklikler | Arteriyovenöz çaprazlaşma ve arteriol daralması | Genel durumu değerlendirmede bir gösterge olarak da kullanılabilir |
Fundus fotoğrafı diyabetik retinopati, glokom, yaşa bağlı makula dejenerasyonu, hipertansif retinopati ve retinal ven tıkanıklığını saptayabilir. Optik disk şekli glokom şüphesini değerlendirmeye yardımcı olur ve kanama, pamuk yünü odakları ile yeni damarların olup olmaması diyabetik retinopatinin evresini değerlendirmek için kullanılır. Belirtiler ortaya çıkmadan önce anormallikler saptanabildiği için düzenli fundus muayenesi önemlidir.
Dilatasyon damlası kullanımı, ön kamara açısının durumu ve muayene sırasındaki sosyal koşullar, örneğin araç kullanıp kullanmayacağı, dikkate alınarak belirlenir. Dilatasyondan önce aşağıdakiler kontrol edilir.
Diyabet ve glokomun stabil olduğu rutin kontrollerde, geniş açılı fundus kamerası ile OCT birlikte kullanıldığında çoğu zaman göz bebeği genişletmeden de yeterli olur. Ancak göz içi iltihabının (üveit) veya retinanın çevresel kısmının ayrıntılı incelenmesi gerekiyorsa ya da ilk muayenede, göz bebeği genişletilerek inceleme önerilir. Göz bebeği genişletildikten sonra görme yaklaşık 4–6 saat bulanık olur, ancak bu geçicidir.
Göz bebeği genişletilmeden kullanılan fundus kamerası, koaksiyel aydınlatmalı (dolaylı yöntem) bir fundus kamerasıdır. Retinayı kornea, lens ve vitreus üzerinden gözlemler. Aşağıdaki bileşenlerden oluşur.
Dijital görüntüler olarak elektronik tıbbi kayda kaydedilir ve zaman içindeki değişiklikleri karşılaştırmak için kullanılır. Standart çözünürlük olarak 15 megapiksel veya üzeri önerilir. Çekim tarihi, göz, çekim yönü ve kamera ayarları kaydedilir.
Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
