La fotografía de fondo de ojo sin dilatación es un método de imagen que permite fotografiar el fondo de ojo sin usar gotas para dilatar la pupila. En una habitación oscura o con poca luz, se favorece la dilatación natural de la pupila y se observa el polo posterior con una cámara de fondo de ojo de iluminación coaxial mediante el método indirecto. El campo visual estándar es de 45°, y la toma se centra en la mácula, la papila óptica y las áreas alrededor de los arcos vasculares.
En entornos que combinan una cámara de fondo de ojo gran angular sin dilatación y OCT, es posible obtener imágenes diagnósticas amplias y precisas incluso sin dilatación. Según las condiciones, puede ser mejor que la observación con oftalmoscopio para detectar hemorragias retinianas. Sin embargo, para observar las lesiones de la retina más periférica se necesita un examen de fondo de ojo con dilatación.
Se utiliza ampliamente para el cribado de retinopatía diabética, glaucoma, AMD y retinopatía hipertensiva. En los últimos años, la combinación con análisis automático mediante IA (inteligencia artificial) ha llamado la atención para mejorar la eficiencia del cribado1), y también se está expandiendo el uso de la fotografía de fondo de ojo en telemedicina (teleoftalmología)2).
Es un dispositivo que permite fotografiar el fondo de ojo sin usar gotas para dilatar la pupila. La toma se realiza en una habitación oscura después de que la pupila se haya dilatado de forma natural. Tampoco requiere gotas anestésicas, y una ventaja es que se puede ir a casa y conducir inmediatamente después del examen. Sin embargo, si la pupila no se abre lo suficiente o si se necesita observar en detalle la periferia de la parte posterior del ojo, puede ser necesario un examen con gotas dilatadoras.
Cámara de fondo de ojo sin dilatación (tipo estándar)
Campo visual: 45° (centrado en el polo posterior)
Anestesia: No se necesitan gotas anestésicas
Modos principales de captura: color, verde (sin rojo), infrarrojo
Indicaciones: cribado de retinopatía diabética, glaucoma y AMD
Cámara de fondo de ojo de gran angular sin dilatar
Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF)
Principio: detecta la fluorescencia de la lipofuscina mediante excitación con luz azul de onda corta (488 nm)
Anestesia: no necesaria
Indicaciones: evaluación de AMD, retinitis pigmentaria y atrofia geográfica
Característica: evalúa el estado metabólico del epitelio pigmentario de la retina sin usar medio de contraste
Las enfermedades que se indican a continuación son objetivos de cribado en los que la fotografía de fondo de ojo sin midriasis es especialmente útil.
Retinopatía diabética
Hallazgos principales: hemorragias puntiformes, exudados duros, exudados blandos, neovascularización
Protocolo: Dos imágenes del polo posterior (centradas en la papila y en la mácula) son el estándar
Precisión del cribado: Las cámaras sin midriasis tienen buena sensibilidad y especificidad para la retinopatía diabética3)
GL de la Sociedad de Oftalmología y Diabetes: Se recomienda realizar exámenes de fondo de ojo periódicos desde la primera consulta6)
Glaucoma
Hallazgos principales: aumento de la relación C/D, NFLD (defecto de la capa de fibras nerviosas), hemorragia del disco óptico
Criterios de evaluación: Se requiere estudio adicional si la relación C/D es de 0,7 o más, o si la diferencia entre ambos ojos es de 0,2 o más. Se requiere estudio adicional si la relación R/D es de 0,1 o menos
Nota: Se combina con la medición del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) mediante OCT
Análisis con IA: El aprendizaje profundo tiene alta precisión para la detección automática de neuropatía óptica glaucomatosa5)
Degeneración macular relacionada con la edad (AMD)
Hallazgos principales: drusas, hemorragia retiniana, sospecha de CNV (neovascularización coroidea)
Respuesta: Si hay hallazgos anormales, realizar una evaluación adicional con OCT y angiografía con fluoresceína del fondo de ojo
Factores de riesgo: edad avanzada, tabaquismo, antecedentes familiares
Nota: Usar autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) para evaluar la extensión de la atrofia geográfica
| Enfermedades objeto de cribado | Principales hallazgos en el fondo de ojo | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Retinopatía diabética | Hemorragias puntiformes, manchas blancas, neovascularización | OCT y angiografía con fluoresceína del fondo de ojo |
| Glaucoma | Aumento de la relación C/D, NFLD | Prueba de campo visual, OCT-RNFL |
| degeneración macular asociada a la edad | drusas y hemorragia retiniana | OCT y angiografía con ICG |
| retinopatía hipertensiva | cruce arteriovenoso y estrechamiento arteriolar | coordinación con medicina interna |
| oclusión de la vena retiniana | hemorragias en llama, dilatación venosa y edema de papila | OCT y angiografía con fluoresceína |
En el cribado de pacientes con diabetes, el estándar es tomar dos imágenes del polo posterior (centradas en el disco óptico y la mácula). Si hay una cámara gran angular disponible, se puede sustituir por una sola imagen. Después de la fotografía sin dilatación pupilar, se recomienda añadir OCT para evaluar el edema macular. Si la etapa ha avanzado a preproliferativa o más, considere un estudio adicional con angiografía con fluoresceína (FA).
Es importante evaluar los cambios a lo largo del tiempo mediante fotografías periódicas. Compararlas con imágenes previas mejora la detección de cambios sutiles.
En la observación del disco óptico se utilizan los siguientes indicadores.
Hallazgos normales del disco óptico
Relación C/D: 0.3 a 0.6 (gran variación individual)
Relación R/D: superior a 0,1
Ancho del anillo: presente de forma uniforme según la regla ISNT
Color de la papila: de naranja pálido a rojo anaranjado. Bordes nítidos
Hallazgos de la papila óptica que requieren evaluación adicional
Relación C/D: 0,7 o más (o una diferencia entre ambos ojos de 0,2 o más)
Relación R/D: 0,1 o menos
Adelgazamiento localizado o pérdida del ancho del anillo: frecuente en los polos superior e inferior
Hemorragia de la papila: signo de progresión del glaucoma
| Enfermedad | Hallazgos del fondo de ojo | Notas |
|---|---|---|
| Retinopatía diabética (fase no proliferativa) | Hemorragias puntiformes y exudados duros | Los exudados duros cerca de la fóvea macular indican riesgo de edema macular |
| Retinopatía diabética (fase preproliferativa) | Manchas algodonosas, dilatación venosa e IRMA | Se requiere estudio adicional con FA y OCT |
| Retinopatía diabética (fase proliferativa) | Neovascularización y hemorragia vítrea | Indicación de fotocoagulación panretiniana y anti-VEGF |
| DMAE (drusas blandas) | Lesiones amarillo-blanquecinas de bordes mal definidos | Se necesita evaluación con OCT |
| DMAE (CNV) | Hemorragia macular y lesiones gris blanquecinas | OCT y angiografía urgentes |
| Cambios hipertensivos | Cruce arteriovenoso y estrechamiento arteriolar | También puede servir como indicador para evaluar el control general |
La fotografía de fondo de ojo puede detectar retinopatía diabética, glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía hipertensiva y oclusión de la vena retiniana. La forma de la papila óptica ayuda a valorar la sospecha de glaucoma, y la presencia o ausencia de hemorragias, manchas algodonosas y neovasos se usa para evaluar el grado de retinopatía diabética. Como puede detectar alteraciones antes de que aparezcan los síntomas, los exámenes periódicos del fondo de ojo son importantes.
El uso de agentes dilatadores se decide teniendo en cuenta el estado del ángulo de la cámara anterior y las condiciones sociales de la visita, como si la persona conducirá. Antes de la dilatación, confirme lo siguiente.
En los controles periódicos de diabetes y glaucoma estables, muchas veces basta con combinar una cámara de fondo de ojo de gran angular y OCT sin dilatar la pupila. Sin embargo, si es necesario observar con detalle la inflamación dentro del ojo (uveítis) o la periferia de la retina, o si es la primera consulta, se recomienda el examen con dilatación. Después de dilatar, la visión se vuelve borrosa durante unas 4 a 6 horas, pero es temporal.
Una cámara de fondo de ojo sin dilatación es una cámara de fondo de ojo con iluminación coaxial (método indirecto). Observa la retina a través de la córnea, el cristalino y el vítreo. Se compone de los siguientes elementos.
Se guardan como imágenes digitales en la historia clínica electrónica y se usan para comparar cambios a lo largo del tiempo. Se recomienda una resolución estándar de 15 megapíxeles o más. Registre la fecha de la toma, el ojo, la dirección de la toma y los ajustes de la cámara.
Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
