عکسبرداری از فوندوس بدون گشاد کردن مردمک، روش تصویربرداریای است که در آن از فوندوس چشم بدون استفاده از قطرههای گشادکننده مردمک عکس گرفته میشود. در اتاق تاریک یا کمنور، مردمک بهطور طبیعی گشاد میشود و بخش خلفی چشم با دوربین فوندوس دارای روشنایی هممحور و به روش غیرمستقیم مشاهده میشود. میدان دید استاندارد 45 درجه است و تمرکز تصویربرداری بر ماکولا، دیسک بینایی و نواحی اطراف قوسهای عروقی است.
در محیطهایی که دوربین فوندوس واید بدون گشاد کردن مردمک و OCT با هم استفاده میشوند، حتی بدون گشاد کردن مردمک نیز میتوان تصاویر تشخیصی وسیع و دقیقی به دست آورد. بسته به شرایط، ممکن است در تشخیص خونریزی شبکیه از مشاهده با افتالموسکوپ بهتر باشد. با این حال، برای مشاهده یافتههای محیطیترین بخش شبکیه، معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک لازم است.
از این روش بهطور گسترده برای غربالگری رتینوپاتی دیابتی، گلوکوم، AMD و رتینوپاتی ناشی از فشار خون بالا استفاده میشود. در سالهای اخیر، ترکیب آن با تحلیل خودکار مبتنی بر هوش مصنوعی (AI) برای افزایش کارایی غربالگری مورد توجه قرار گرفته است1) و استفاده از عکسبرداری فوندوس در پزشکی از راه دور (تلهافتالمولوژی) نیز در حال گسترش است2).
این دستگاهی است که میتواند از فوندوس چشم بدون استفاده از قطرههای گشادکننده مردمک عکس بگیرد. تصویربرداری در اتاق تاریک و پس از گشاد شدن طبیعی مردمک انجام میشود. به قطره بیحسکننده چشم هم نیاز ندارد و یکی از مزیتهای آن این است که بلافاصله پس از معاینه میتوان به خانه رفت و رانندگی کرد. با این حال، اگر مردمک به اندازه کافی باز نشود یا برای مشاهده دقیق بخش محیطی پشت چشم نیاز باشد، ممکن است معاینه با قطرههای گشادکننده مردمک لازم شود.
دوربین فوندوس بدون گشاد کردن مردمک (نوع استاندارد)
میدان دید: 45 درجه (تصویربرداری متمرکز بر قطب خلفی)
بیحسی: نیازی به قطره بیحسکننده نیست
حالتهای اصلی تصویربرداری: رنگی، سبز (بدون نور قرمز)، فروسرخ
اندیکاسیونها: غربالگری رتینوپاتی دیابتی، گلوکوم و AMD
دوربین فوندوس وایدفیلد بدون گشاد کردن مردمک
میدان دید: 100–200° (Optos و غیره)
بیحسی: بیحسی موضعی لازم نیست
حالتهای اصلی تصویربرداری: رنگی، FAF، FA (با ماده حاجب)
اندیکاسیونها: مواردی که بررسی محیط شبکیه لازم است
اتوفلورسانس فوندوس (FAF)
اصل: با تحریک توسط نور آبی با طول موج کوتاه (488 نانومتر) فلورسانس لیپوفوسین را آشکار میکند
بیحسی: لازم نیست
اندیکاسیونها: ارزیابی AMD، رتینیت پیگمانتر و آتروفی جغرافیایی
ویژگی: وضعیت متابولیک اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه را بدون استفاده از ماده حاجب ارزیابی میکند
بیماریهای زیر از موارد غربالگری هستند که عکاسی فوندوس بدون گشاد کردن مردمک برای آنها بهویژه مفید است.
رتینوپاتی دیابتی
یافتههای اصلی: خونریزیهای نقطهای، اگزودای سخت، اگزودای نرم، نئوواسکولاریزاسیون
پروتکل: دو تصویر از قطب خلفی (با مرکزیت دیسک بینایی و ماکولا) استاندارد است
دقت غربالگری: دوربینهای بدون گشاد کردن مردمک برای رتینوپاتی دیابتی حساسیت و ویژگی خوبی دارند3)
GL انجمن چشمپزشکی دیابت: از اولین ویزیت، معاینه منظم فوندوس توصیه میشود6)
گلوکوم
یافتههای اصلی: افزایش نسبت C/D، NFLD (نقص لایه الیاف عصبی)، خونریزی دیسک بینایی
معیارهای ارزیابی: اگر نسبت C/D برابر 0.7 یا بیشتر باشد، یا اختلاف دو چشم 0.2 یا بیشتر باشد، بررسی بیشتر لازم است. اگر نسبت R/D برابر 0.1 یا کمتر باشد، بررسی بیشتر لازم است
نکته: این بررسی با اندازهگیری ضخامت لایه الیاف عصبی شبکیه (RNFL) توسط OCT همراه میشود
تحلیل هوش مصنوعی: یادگیری عمیق در تشخیص خودکار نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز دقت بالایی دارد5)
دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD)
یافتههای اصلی: دروزن، خونریزی شبکیه، مشکوک به CNV (نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه)
اقدام: اگر یافته غیرطبیعی وجود داشته باشد، بررسی بیشتر با OCT و آنژیوگرافی فلورسئین فوندوس انجام شود
عوامل خطر: سن بالا، سیگار کشیدن، سابقه خانوادگی
توضیح: برای ارزیابی وسعت آتروفی جغرافیایی از اتوفلورسانس فوندوس (FAF) استفاده میشود
| بیماریهای هدف غربالگری | یافتههای اصلی فوندوس | گام بعدی |
|---|---|---|
| رتینوپاتی دیابتی | خونریزیهای نقطهای، لکههای سفید، نئوواسکولاریزاسیون | OCT و آنژیوگرافی فلورسئین فوندوس |
| گلوکوم | افزایش نسبت C/D، NFLD | آزمایش میدان بینایی، OCT-RNFL |
| دژنراسیون ماکولا وابسته به سن | دروزن و خونریزی شبکیه | OCT و آنژیوگرافی ICG |
| رتینوپاتی ناشی از فشار خون | تغییرات تقاطع شریان و ورید و تنگی شریانچهها | همکاری با داخلی |
| انسداد ورید شبکیه | خونریزیهای شعلهای، گشادشدگی وریدها و ادم دیسک بینایی | OCT و آنژیوگرافی فلورسئین |
در غربالگری بیماران مبتلا به دیابت، استاندارد گرفتن 2 تصویر از قطب خلفی (با مرکز دیسک بینایی و ماکولا) است. اگر دوربین وایدال موجود باشد، میتوان بهجای آن از یک تصویر استفاده کرد. پس از عکاسی بدون گشاد کردن مردمک، توصیه میشود برای ارزیابی ادم ماکولا OCT نیز اضافه شود. اگر مرحله بیماری به پیشتکثیری یا بالاتر رسیده باشد، بررسی بیشتر با آنژیوگرافی فلورسئین (FA) را در نظر بگیرید.
ارزیابی تغییرات در طول زمان با عکاسی دورهای مهم است. مقایسه با تصاویر قبلی دقت تشخیص تغییرات ظریف را افزایش میدهد.
در مشاهده دیسک بینایی از شاخصهای زیر استفاده میشود.
یافتههای طبیعی دیسک بینایی
نسبت C/D: 0.3 تا 0.6 (با تفاوت فردی زیاد)
نسبت R/D: بیش از 0.1
عرض ریم: بهطور یکنواخت مطابق قاعده ISNT وجود دارد
رنگ دیسک بینایی: نارنجی کمرنگ تا نارنجی متمایل به قرمز. حدود واضح
یافتههای دیسک بینایی که نیاز به بررسی بیشتر دارند
نسبت C/D: 0.7 یا بیشتر (یا اختلاف بین دو چشم 0.2 یا بیشتر)
نسبت R/D: 0.1 یا کمتر
نازکشدن موضعی یا از دست رفتن عرض ریم: بیشتر در قطبهای بالا و پایین دیده میشود
خونریزی دیسک: نشانه پیشرفت گلوکوم
| بیماری | یافتههای فوندوس | نکات |
|---|---|---|
| رتینوپاتی دیابتی (مرحلهٔ غیرپرولیفراتیو) | خونریزیهای نقطهای و اگزوداتهای سخت | اگزوداتهای سخت نزدیک فووآی ماکولا خطر ادم ماکولا را نشان میدهند |
| رتینوپاتی دیابتی (مرحلهٔ پیشپرولیفراتیو) | لکههای پنبهای، گشادشدگی وریدی و IRMA | بررسی بیشتر با FA و OCT لازم است |
| رتینوپاتی دیابتی (مرحلهٔ پرولیفراتیو) | نئوواسکولاریزاسیون و خونریزی زجاجیه | اندیکاسیون فوتوکوآگولاسیون پانرتینال و ضد VEGF |
| AMD (دروزنهای نرم) | ضایعات زرد-سفید با مرزهای نامشخص | ارزیابی بیشتر با OCT لازم است |
| AMD (CNV) | خونریزی ماکولا و ضایعات خاکستری-سفید | OCT و آنژیوگرافی فوری |
| تغییرات ناشی از فشار خون بالا | تغییرات تقاطع شریانی-وریدی و تنگی آرتریولها | همچنین میتواند شاخصی برای ارزیابی کنترل کلی بیماری باشد |
عکس فوندوس چشم میتواند رتینوپاتی دیابتی، گلوکوم، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، رتینوپاتی ناشی از فشار خون بالا و انسداد ورید شبکیه را نشان دهد. شکل دیسک عصب بینایی به تشخیص شک به گلوکوم کمک میکند و وجود یا عدم وجود خونریزی، لکههای پنبهای و رگهای جدید برای ارزیابی مرحله رتینوپاتی دیابتی به کار میرود. چون میتوان ناهنجاریها را پیش از بروز علائم پیدا کرد، معاینه منظم فوندوس اهمیت دارد.
استفاده از داروهای گشادکننده مردمک با توجه به وضعیت زاویه اتاق قدامی و شرایط اجتماعی هنگام مراجعه، مانند رانندگی، تصمیمگیری میشود. پیش از گشاد کردن مردمک موارد زیر را بررسی کنید.
در معاینات دورهای دیابت و گلوکومِ پایدار، اغلب ترکیب دوربین فوندوسِ وایدفیلد و OCT حتی بدون گشاد کردن مردمک هم کافی است. با این حال، اگر مشاهده دقیق التهاب داخل چشم (یووئیت) یا بخش محیطی شبکیه لازم باشد، یا در اولین ویزیت، معاینه با گشاد کردن مردمک توصیه میشود. پس از گشاد شدن مردمک، دید برای حدود 4 تا 6 ساعت تار میشود، اما موقتی است.
دوربین فوندوسِ بدون گشاد کردن مردمک، یک دوربین فوندوس با روشنایی هممحور (روش غیرمستقیم) است. این دستگاه شبکیه را از طریق قرنیه، عدسی و زجاجیه مشاهده میکند. از اجزای زیر تشکیل شده است.
بهصورت تصاویر دیجیتال در پرونده پزشکی الکترونیک ذخیره میشوند و برای مقایسه تغییرات در طول زمان به کار میروند. وضوح استاندارد 15 مگاپیکسل یا بیشتر توصیه میشود. تاریخ تصویربرداری، چشم، جهت تصویربرداری و تنظیمات دوربین را ثبت کنید.
Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
