دوربین فاندوس فوق‌عریض (Optos و مشابه)

دوربین فوندوس فوق‌وسیع‌میدان (UWFC) دستگاه تصویربرداری‌ای است که می‌تواند در یک بار تصویربرداری، تصاویر فوندوس با زاویه بیش از ۲۰۰ درجه را ثبت کند
می‌تواند ضایعات شبکیه محیطی را که با دوربین استاندارد فوندوس (۴۵ درجه) به‌سختی ثبت می‌شوند، تشخیص دهد
مدل‌های شاخص عبارت‌اند از Optomap شرکت Optos (سیستم SLO، بیش از ۲۰۰ درجه)، AFC-330 شرکت Nidek (سیستم CCD میدان وسیع، ۱۰۰ تا ۱۳۰ درجه) و RetCam (برای کودکان، ۱۳۰ درجه)
این روش به‌ویژه در ارزیابی نواحی عدم پرفیوژن محیطی (NPA) در رتینوپاتی دیابتی و برای غربالگری ROP (رتینوپاتی نوزادان نارس) ¹⁾ بسیار مفید است
Optomap را می‌توان بدون گشاد کردن مردمک تصویربرداری کرد، اما با گشاد کردن مردمک تصاویر با کیفیت بهتری به دست می‌آیند
باید در نظر داشت که تصاویر محیطی دارای اعوجاج (آبریشن) و محدودیت‌های وضوح هستند و بر همان اساس از آنها استفاده شود
با ترکیب FA میدان وسیع، OCT میدان وسیع و تحلیل خودکار مبتنی بر هوش مصنوعی، کاربرد بالینی در حال گسترش است²⁾

1. دوربین فوندوس میدان وسیع چیست؟

عکس فوندوس فوق‌میدان‌گسترده چشم چپ، بیش از 200°، با Optomap

Judgesurreal777 / Overand. Lefteyeoptomap-brightened. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lefteyeoptomap-brightened.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

این عکس فوندوس فوق‌میدان‌گسترده چشم چپ که با Optomap شرکت Optos گرفته شده است، بیش از 200° را در یک تصویر پوشش می‌دهد؛ از دیسک بینایی و ماکولا تا شبکیه محیطی فراتر از خط استوا. این تصویر با تفاوت زاویه دید نسبت به دوربین استاندارد فوندوس (45°) که در بخش «1. دوربین فوندوس میدان وسیع چیست؟» مطرح شده، متناظر است.

دوربین فوندوس فوق‌میدان‌گسترده (ultra-widefield fundus camera: UWFC) دستگاهی است که می‌تواند شبکیه محیطی فراتر از خط استوا (بیش از 200°) را در یک بار تصویربرداری ثبت کند. مدل‌های نمونه شامل Optomap شرکت Optos و AFC-330 شرکت Nidek هستند.

زاویه دید دوربین استاندارد فوندوس 45° است و ناحیه اصلی مشاهده، قطب خلفی اطراف ماکولا و دیسک بینایی است. با استفاده از دوربین فوندوس فوق‌میدان‌گسترده، می‌توان محیط را نیز در یک تصویر ثبت کرد و بنابراین دژنراسیون شبکه‌ای، پارگی‌های شبکیه، نواحی عدم پرفیوژن محیطی (NPA) در رتینوپاتی دیابتی، و پیشرفت عروقی محیطی در رتینوپاتی نوزادان نارس (ROP) را به‌طور گسترده ارزیابی کرد.

در محیط‌هایی که دوربین فوندوس میدان وسیع بدون اتساع مردمک و OCT در دسترس است، می‌توان یافته‌های فوندوس را حتی بدون گشاد کردن مردمک به‌طور گسترده و دقیق به دست آورد. بسته به شرایط، این روش ممکن است در تشخیص خونریزی شبکیه از مشاهده با افتالموسکوپ برتر باشد. با این حال، برای مشاهده یافته‌های دورترین بخش شبکیه ممکن است معاینه فوندوس با اتساع مردمک لازم باشد.

سیستم‌های تصویربرداری فوندوس فوق‌میدان‌گسترده می‌توانند محیط را در یک تصویر ثبت کنند، اما مهم است که با در نظر گرفتن محدودیت‌های اعوجاج و وضوح از آن‌ها استفاده شود. گزارش شده است که تشخیص ضایعات محیطی در رتینوپاتی دیابتی با افزایش خطر پیشرفت رتینوپاتی طی 4 سال همراه است¹⁾. همچنین، آنژیوگرافی فلورسئین میدان وسیع (FA میدان وسیع) نشان داده است که دقت تشخیص و طبقه‌بندی رتینوپاتی دیابتی را در مقایسه با تصویربرداری استاندارد ETDRS در 7 میدان افزایش می‌دهد²⁾.

Q تفاوت بین دوربین فوندوس میدان وسیع و دوربین فوندوس معمولی چیست؟

دوربین‌های معمولی فوندوس بدون گشاد کردن مردمک، میدان دیدی حدود 45° دارند و عمدتاً قطب خلفی را که بر ماکولا و ناحیه اطراف دیسک بینایی متمرکز است، عکاسی می‌کنند. در مقابل، دوربین‌های فوندوس فوق‌وسیع (مثلاً Optomap) میدان دیدی بیش از 200° دارند و می‌توانند در یک عکس، نواحی بسیار محیطی و فراتر از استوای کره چشم را ثبت کنند. این دستگاه‌ها برای یافتن ضایعاتی که با دوربین‌های معمولی دیده نمی‌شوند، مانند پارگی‌ها و دژنراسیون‌های محیطی شبکیه، یا نواحی غیرپرفیوژن محیطی در رتینوپاتی دیابتی، مفید هستند.

2. طبقه‌بندی روش‌های تصویربرداری و دستگاه‌های شاخص

تصویربرداری فوندوس فوق‌وسیع به‌طور کلی دو روش دارد و در عمل بالینی، یک طبقه‌بندی سه‌گانه نیز به‌کار می‌رود که RetCam، ویژه کودکان، را هم شامل می‌شود.

روش SLO (Optomap)

دستگاه شاخص: Optomap (شرکت Optos)

منبع نور: لیزر دو طول موجی، سبز (532 nm) و قرمز (633 nm)

میدان دید: 200° یا بیشتر

گشاد کردن مردمک: تصویربرداری بدون گشاد کردن مردمک ممکن است (با گشاد کردن، کیفیت بهتر است)

حالت‌های پشتیبانی‌شده: رنگی، FA، FAF، ICG، OCT (Silverstone)

روش دوربین CCD وایدفیلد

دستگاه شاخص: AFC-330 (Nidek) و سایر دستگاه‌ها

منبع نور: منبع نور سفید

میدان دید: حدود 100 تا 130 درجه

اتساع مردمک: معمولاً تصویربرداری با اتساع مردمک انجام می‌شود

حالت‌های پشتیبانی‌شده: عکاسی رنگی از ته چشم؛ پشتیبانی جزئی از FA

دوربین وایدانگل برای کودکان (RetCam)

مدل نماینده: RetCam (Natus Medical)

میدان دید: لنز وایدانگل ۱۳۰ درجه

گروه هدف: نوزادان و کودکان

ویژگی‌ها: برای تصویربرداری، یک لنز وایدانگل تماسی روی قرنیه قرار داده می‌شود. عیب آن این است که گران است

اندیکاسیون‌های اصلی: غربالگری ROP (رتینوپاتی نوزادان نارس) و بیماری‌های شبکیه در کودکان

روش	مدل نماینده	میدان دید	نیاز به اتساع مردمک	اندیکاسیون‌های اصلی
روش SLO	Optomap	بیش از 200°	ضروری نیست (توصیه می‌شود)	رتینوپاتی دیابتی، ROP، دژنراسیون شبکیه محیطی، FA/FAF وایدفیلد
روش CCD وایدفیلد	AFC-330	100 تا 130 درجه	توصیه می‌شود	مشاهده شبکیه محیطی، عکاسی رنگی
نوع تماسی برای کودکان	RetCam	130°	—	ROP و بیماری‌های شبکیه کودکان
دوربین استاندارد فوندوس (مرجع)	شرکت‌های مختلف	45°	توصیه‌شده	غربالگری کلی قطب خلفی

3. اندیکاسیون‌ها و اهمیت بالینی

تصویر شبکیه محیطی که با دوربین فوندوس فوق‌عریض گرفته شده است (dentate process نزدیک ora serrata)

Cheung R, Ly A, Katalinic P, et al. Dentate Processes (Or Ora Tooth). Centre for Eye Health, UNSW Sydney. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dentate_Processes_(Or_Ora_Tooth).jpg. License: CC BY 4.0.

تصویر سه‌پنلی که با دوربین فوندوس فوق‌عریض (UWF) گرفته شده و dentate process (پیکان) را نزدیک ora serrata در شبکیه محیطی تمپورال نشان می‌دهد (رنگی، بدون قرمز، بدون سبز). این با تشخیص ضایعات شبکیه محیطی مطرح‌شده در بخش 3. اندیکاسیون‌ها و اهمیت بالینی مطابقت دارد.

دوربین فوندوس فوق‌عریض به‌ویژه برای ارزیابی ضایعات محیطی که با دوربین‌های فوندوس استاندارد به‌سختی ثبت می‌شوند، مفید است.

رتینوپاتی دیابتی

موارد اصلی ارزیابی: NPA محیطی (ناحیه بدون پرفیوژن) و نئوواسکولاریزاسیون محیطی

اهمیت بالینی: وجود ضایعات محیطی با خطر پیشرفت رتینوپاتی دیابتی طی 4 سال همراه است ¹⁾

مزیت FA میدان‌گسترده: در مقایسه با روش ETDRS هفت‌میدانی، نرخ تشخیص NPA محیطی و نئوواسکولاریزاسیون افزایش می‌یابد²⁾

کاربرد در درمان: برای تعیین اندیکاسیون فوتوکوآگولاسیون کامل شبکیه (PRP) و ارزیابی پیش از عمل به کار می‌رود⁶⁾

بیماری‌های محیطی شبکیه

ضایعات اصلی قابل شناسایی: پارگی‌های محیطی شبکیه، دژنراسیون شبکه‌ای، دژنراسیون snail-track، و ضایعات محیطی انسداد عروقی شبکیه

اهمیت بالینی: امکان شناسایی زودهنگام ضایعات پیش‌درآمد جداشدگی شبکیه و کمک به تعیین اندیکاسیون فوتوکوآگولاسیون لیزری پیشگیرانه را فراهم می‌کند

در ترکیب با OCT: OCT میدان‌گسترده امکان ارزیابی مقطعی محیط را فراهم می‌کند (مانند Optos Silverstone)³⁾

پیگیری منظم: برای پیگیری دژنراسیون محیطی پس از عمل نیز مفید است

ROP (رتینوپاتی نوزادان نارس)

دستگاه مورد استفاده: RetCam (لنز تماسی میدان‌گسترده 130°)

هدف: غربالگری و ارزیابی دوره‌ای رشد عروقی محیط

انجام: تصویربرداری تحت بیهوشی عمومی یا سدیشن (نوزادان)

غربالگری از راه دور: اثربخشی غربالگری از راه دور با تصاویر RetCam گزارش شده است⁵⁾

سایر موارد کاربرد شامل ناهنجاری‌های رنگدانه‌ای مشیمیه محیطی، ارزیابی دژنراسیون محیطی RPE با استفاده از اتوفلورسانس فوندوس (FAF)، و ارزیابی میدان وسیع انسداد ورید شبکیه نیز می‌شود.

Q آیا معاینه بدون گشاد کردن مردمک هم انجام می‌شود؟

Optomap را می‌توان بدون گشاد کردن مردمک تصویربرداری کرد. این دستگاه از گشادشدن طبیعی مردمک در اتاق تاریک برای اسکن لیزری استفاده می‌کند، بنابراین به قطره‌های بی‌حسی موضعی هم نیازی نیست. با این حال، با گشاد بودن مردمک کیفیت تصویر بهتر می‌شود و مشاهده دقیق‌تر خواهد بود. به‌ویژه در صورت وجود آب‌مروارید یا مردمک کوچک، ممکن است تصویربرداری در حالت گشاد شده توصیه شود. RetCam یک دستگاه تماسی است، بنابراین رویکرد به گشاد کردن مردمک متفاوت است.

4. تکنیک معاینه و پروتکل تصویربرداری

روش تصویربرداری Optomap

آماده‌سازی محیط: اتاق تصویربرداری را نیمه‌تاریک کنید تا گشادشدن طبیعی مردمک تشویق شود (در صورت عدم گشاد کردن)
قرارگیری: فرد معاینه‌شونده چانه خود را روی تکیه‌گاه چانه می‌گذارد و به نور تثبیت نگاه می‌کند
شروع اسکن: لیزرهای دوطول‌موج سبز و قرمز شبکیه را اسکن می‌کنند و تصویری از فوندوس با بیش از 200° به دست می‌آورند
تصویربرداری تکمیلی محیطی: با حرکت نگاه به چند جهت (بالا، پایین، تمپورال و نازال) از محیط عکس تکمیلی گرفته می‌شود
افزودن حالت‌ها: در صورت نیاز، تصویربرداری اضافی در حالت‌های FA، FAF و ICG انجام شود

اگر گشاد کردن مردمک انجام شود (قطره چشمی ترکیبی تروپیکامید 0.5–1٪ و فنیل‌افرین)، گشادشدن 15 تا 30 دقیقه پس از چکاندن کامل می‌شود. پس از گشاد شدن، کاهش دید و حساسیت به نور به مدت 4 تا 6 ساعت رخ می‌دهد، بنابراین باید از قبل به بیمار توضیح داده شود. در صورت وجود یا شک به گلوکوم زاویه بسته، از گشاد کردن مردمک خودداری کنید.

روش تصویربرداری RetCam

آماده‌سازی برای آرام‌بخشی یا بیهوشی عمومی: چون بیمار شیرخوار یا کودک خردسال است، تصویربرداری باید در حالت بی‌حرکت انجام شود
آماده‌سازی پروب: ژل متیل‌سلولز را روی پروب لنز ۱۳۰ درجه وایدانگل بمالید
تصویربرداری تماسی: پروب را روی قرنیه قرار دهید و تا ناحیه محیطی با دقت تصویربرداری کنید
ثبت و ارزیابی: میزان رشد عروقی و وجود یا عدم وجود plus disease را ارزیابی کنید

پروتکل تصویربرداری FA میدان وسیع در رتینوپاتی دیابتی

پس از تزریق وریدی فلوئورسئین (Fluorescite 10% IV 10 mL)، در فاز اولیه (30 ثانیه تا 2 دقیقه) و فاز دیررس (10 تا 15 دقیقه) آنژیوگرافی فلوئورسئین میدان وسیع انجام می‌شود. وسعت و توزیع NPA (ناحیه بدون پرفیوژن) و وجود نئوواسکولاریزاسیون برای تعیین اندیکاسیون PRP (فوتوکوآگولاسیون پان‌رتینال) ارزیابی می‌شود. برتری FA میدان وسیع نسبت به تصویربرداری استاندارد 7 فیلد ETDRS در گذشته گزارش شده است²⁾. بررسی سابقه آلرژی به ماده حاجب و آمادگی برای اقدامات اورژانسی ضروری است.

5. نحوه خواندن یافته‌ها و نکات احتیاطی

در تفسیر تصاویر فوندوس اولتراواید، علاوه بر قطب خلفی، یافته‌های محیطی را نیز به‌صورت نظام‌مند ارزیابی کنید. ناحیه محیطی را به‌ترتیب در چهار جهت زیر بررسی کنید: فوقانی، تحتانی، تمپورال و نازال.

پارگی‌های محیطی شبکیه و دژنراسیون لتیس: وجود پارگی‌های آتروفیک و دژنراسیون لتیس در نزدیکی ora serrata را بررسی کنید
NPA محیطی (رتینوپاتی دیابتی): وسعت و توزیع ناحیه بدون پرفیوژن را که در FA میدان وسیع سفید دیده می‌شود، ارزیابی کنید
نئوواسکولاریزاسیون محیطی: در فاز دیررس FA، نشت فلوئورسئین از نئوواسکولاریزاسیون محیطی را در تصویربرداری میدان وسیع تأیید کنید
دامنه پیشرفت عروقی در ROP: در تصاویر RetCam، خط پیشرفت عروقی در Zone I تا III و plus disease را ارزیابی کنید

در تفسیر تصاویر فوندوس فوق‌عریض، درک محدودیت‌های زیر ضروری است:

اعوجاج محیطی (اعوجاج هندسی): هرچه به سمت محیط می‌رویم، ناحیه و شکل بیشتر با واقعیت متفاوت به نظر می‌رسند. دقت کنید اندازه ضایعه را بیش از حد یا کمتر از حد برآورد نکنید
کاهش وضوح: ناحیه محیطی نسبت به قطب خلفی وضوح کمتری دارد. دقت کنید ضایعات ظریف را از دست ندهید
آرتیفکت‌های مژه و پلک: در بخش‌های محیطی فوقانی و تحتانی ممکن است سایه مژه یا پلک دیده شود. باید آن را از ضایعه واقعی شبکیه تشخیص داد
محدودیت ناحیه بسیار محیطی: حتی با Optomap هم ممکن است بخش بسیار محیطی نزدیک به ora serrata ثبت نشود. ضایعات مشکوک محیطی باید با معاینه افتالموسکوپی غیرمستقیم در حالت گشاد بودن مردمک تأیید شوند

Q نکات قابل توجه در عکس‌های فوندوس وایدفیلد چیست؟

عکس‌های فوندوس وایدفیلد، به‌ویژه تصاویر محیطی، هم اعوجاج دارند و هم محدودیت وضوح. هرچه به سمت محیط می‌رویم، تصویر کشیده‌تر دیده می‌شود و بنابراین اندازه و شکل ضایعه ممکن است کمی با واقعیت متفاوت باشد. همچنین در لبه‌های بالا و پایین ممکن است مژه یا پلک دیده شود. اگر ناحیه‌ای بسیار محیطی (نزدیک ora serrata) مشکوک به نظر برسد، معاینه دقیق با لنز سه‌آینه یا افتالموسکوپی غیرمستقیم پس از گشاد کردن مردمک لازم است.

۶. اصول فنی

اصل روش SLO (Optomap)

Optomap (شرکت Optos) از سیستم افتالموسکوپ لیزری اسکن‌کننده (scanning laser ophthalmoscope: SLO) استفاده می‌کند. این سیستم با سازوکار زیر تصویری فوق‌عریض از فوندوس با بیش از ۲۰۰° ایجاد می‌کند.

لیزر دو طول موجی: از دو لیزر سبز (532 nm) و قرمز (633 nm) استفاده می‌شود. نور سبز برای مشاهده لایه‌های سطحی شبکیه (رگ‌های خونی، خونریزی، لایه رشته‌های عصبی) مناسب است، در حالی که نور قرمز برای مشاهده لایه‌های عمقی‌تر شبکیه (مشیمیه، RPE) مناسب است
فناوری نقطه اسکن مجازی: با اسکن لیزر از یک نقطه کانونی مجازی در داخل چشم، می‌توان محیط شبکیه را نیز اسکن کرد و هم‌زمان اعوجاج ناشی از انحنای قرنیه و عدسی را اصلاح کرد.
اپتیک هم‌کانون: فقط نور بازتاب‌شده از عمق مشخص را آشکار می‌کند و به‌این‌ترتیب امکان به‌دست آوردن تصاویر با کنتراست بالا را فراهم می‌سازد.
اسکن هم‌زمان دو طول موج: با دریافت هم‌زمان سیگنال‌های 532 نانومتر و 633 نانومتر، تصاویر شبه‌رنگی تولید می‌کند (کانال سبز به کانال‌های قرمز و سبز اختصاص می‌یابد و کانال قرمز به کانال آبی).

این فناوری امکان گرفتن تصاویر فوندوس با میدان دید فوق‌وسیع بیش از 200° را در مدت کوتاه (چند ثانیه) و بدون گشاد کردن مردمک فراهم می‌کند.

اصول حالت‌های تصویربرداری

اتوفلورسانس فوندوس با میدان دید فوق‌وسیع (FAF): لیزر 488 نانومتر یا 532 نانومتر لیپوفوسین را تحریک می‌کند و امکان ارزیابی گسترده وضعیت متابولیک RPE محیطی (اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه) را فراهم می‌سازد.
FA با میدان دید فوق‌وسیع (آنژیوگرافی با فلوئورسئین): پس از تزریق وریدی فلوئورسئین، عروق شبکیه با لیزر تصویربرداری می‌شوند. برای ارزیابی NPA محیطی مفید است.
OCT میدان‌گسترده (Optos Silverstone): علاوه بر تصاویر فوق‌وسیع به‌دست‌آمده با SLO، اسکن‌های OCT نیز یکپارچه می‌شوند و ارزیابی مقطعی محیط شبکیه را ممکن می‌سازند³⁾

7. جدیدترین پژوهش‌ها و چشم‌اندازهای آینده

ارزیابی مقطعی محیط شبکیه با OCT فوق‌وسیع (Optos Silverstone): دستگاهی که تصویربرداری فوندوس فوق‌وسیع SLO و OCT را یکپارچه می‌کند، به‌تدریج امکان مشاهده ساختار مقطعی شبکیه محیطی را که پیش‌تر ارزیابی آن دشوار بود فراهم می‌سازد. گزارش شده است که UWF-OCT با Optos Silverstone می‌تواند در یک اسکن واحد، تصاویر مقطعی شبکیه با بیش از 100° را به‌دست آورد³⁾
تحلیل خودکار تصاویر فوندوس فوق‌عریض با استفاده از هوش مصنوعی: یک سامانه یادگیری عمیق برای تشخیص خودکار رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو (موارد درمان‌نشده) در تصاویر فوندوس فوق‌عریض توسعه یافته است. حساسیت و ویژگی بالایی گزارش شده و انتظار می‌رود در آینده برای غربالگری به کار رود⁴⁾
افزایش دقت ارزیابی NPA محیطی با FA/ICG فوق‌عریض: چندین مطالعه نشان داده‌اند که آنژیوگرافی فلورسئین فوق‌عریض در مقایسه با عکسبرداری استاندارد 7-field ETDRS، تشخیص NPA محیطی و نئوواسکولاریزاسیون در رتینوپاتی دیابتی و نیز دقت درجه‌بندی شدت را بهبود می‌دهد²⁾. انتظار می‌رود ارزیابی کمی NPA محیطی به دقیق‌تر شدن زمان مداخله درمانی کمک کند
کاربرد در غربالگری از راه دور ROP: کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند که سامانه غربالگری از راه دور با استفاده از RetCam امکان ارزیابی رتینوپاتی نوزادان نارس را در مراکزی که چشم‌پزشک مقیم ندارند فراهم می‌کند. اثربخشی سامانه‌های تله‌مدیسین در ارزیابی ROP حاد تأیید شده است⁵⁾
عکسبرداری فوندوس فوق‌عریض متصل به تلفن همراه: پژوهش درباره عکسبرداری فوندوس فوق‌عریض با استفاده از آداپتورهای تلفن همراه نیز در حال پیشرفت است و کاربرد آن برای غربالگری ROP و رتینوپاتی دیابتی در مراکز با منابع محدود در حال بررسی است

8. منابع

Silva PS, Cavallerano JD, Haddad NM, et al. Peripheral lesions identified on ultrawide field imaging predict increased risk of diabetic retinopathy progression over 4 years. Ophthalmology. 2015;122(5):949-956.
Wessel MM, Aaker GD, Parlitsis G, et al. Ultra-wide-field angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy. Retina. 2012;32(4):785-791.
Choudhry N, Golber KA, Ferrara D, et al. Ultra-widefield steering-based spectral-domain optical coherence tomography imaging of the retinal periphery. Ophthalmology. 2020;127(9):1272-1274.
Nagasawa T, Tabuchi H, Masumoto H, et al. Accuracy of ultrawide-field fundus ophthalmoscopy-assisted deep learning for detecting treatment-naïve proliferative diabetic retinopathy. Int Ophthalmol. 2019;39(10):2153-2159.
Quinn GE, Ying GS, Daniel E, et al. Validity of a telemedicine system for the evaluation of acute-phase retinopathy of prematurity. JAMA Ophthalmol. 2014;132(10):1178-1184.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.