Câmera de fundo de olho de campo ultraamplo (Optos e similares)

Principais pontos desta doença

• A câmera de fundo de olho de campo ultra-amplo (UWFC) é um equipamento de imagem capaz de obter imagens do fundo de olho com mais de 200° em uma única captura
• Pode detectar lesões da retina periférica difíceis de registrar com uma câmera de fundo de olho padrão (45°)
• Os modelos representativos são o Optomap da Optos (sistema SLO, mais de 200°), o AFC-330 da Nidek (sistema CCD de campo amplo, 100–130°) e o RetCam (para uso pediátrico, 130°)
• É especialmente útil para avaliar áreas de não perfusão periférica (NPA) na retinopatia diabética e para rastreamento de ROP (retinopatia da prematuridade) ¹⁾
• O Optomap pode ser usado sem dilatação pupilar, mas imagens de melhor qualidade são obtidas com a pupila dilatada
• É importante entender que as imagens periféricas têm distorção (aberração) e limitações de resolução e usá-las levando isso em conta
• Combinada com FA de campo amplo, OCT de campo amplo e análise automatizada por IA, a utilização clínica está a expandir-se²⁾

1. O que é uma câmara de fundo do olho de campo amplo?

Fotografia ultra-ampla do fundo do olho esquerdo, com mais de 200°, obtida com Optomap

Judgesurreal777 / Overand. Lefteyeoptomap-brightened. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lefteyeoptomap-brightened.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

Esta fotografia ultra-ampla do fundo do olho esquerdo, obtida com o Optomap da Optos, cobre mais de 200° numa única imagem, desde o disco óptico e a mácula até à retina periférica para lá do equador. Corresponde à diferença de campo de visão em relação à câmara de fundo do olho padrão (45°) abordada na secção ‘1. O que é uma câmara de fundo do olho de campo amplo?’.

A câmara de fundo do olho ultra-ampla (ultra-widefield fundus camera: UWFC) é um aparelho capaz de registar a retina periférica para lá do equador (mais de 200°) numa única captura. Entre os modelos representativos estão o Optomap da Optos e o AFC-330 da Nidek.

A câmara de fundo do olho padrão tem um campo de visão de 45°, e a principal área de observação é o polo posterior em torno da mácula e do disco óptico. Com uma câmara de fundo do olho ultra-ampla, também é possível fotografar a periferia numa única imagem, permitindo avaliar de forma ampla a degeneração em treliça, as roturas retinianas, as áreas periféricas de não perfusão (NPA) na retinopatia diabética e a progressão vascular periférica na retinopatia da prematuridade (ROP).

Em ambientes onde estão disponíveis câmaras de fundo do olho de campo amplo sem dilatação e OCT, os achados do fundo do olho podem ser obtidos de forma ampla e precisa mesmo sem dilatar a pupila. Dependendo das condições, isto pode ser superior ao exame com oftalmoscópio na deteção de hemorragia retiniana. No entanto, para observar os achados da retina mais periférica, pode ser necessário um exame do fundo do olho com dilatação.

Os sistemas de imagem do fundo do olho ultra-ampla podem captar a periferia numa única imagem, mas é importante utilizá-los tendo presentes as suas limitações de distorção e resolução. Foi relatado que a deteção de lesões periféricas na retinopatia diabética está associada a um aumento do risco de progressão da retinopatia ao longo de 4 anos¹⁾. Além disso, a angiografia fluoresceínica de campo amplo (FA de campo amplo) demonstrou melhorar a precisão de deteção e classificação da retinopatia diabética em comparação com a imagem padrão ETDRS de 7 campos²⁾.

Q Qual é a diferença entre uma câmara de fundo do olho de campo amplo e uma câmara de fundo do olho convencional?

A

As câmeras de fundo de olho sem midríase convencionais têm um campo de visão de cerca de 45° e fotografam principalmente o pólo posterior, centrado na mácula e na região ao redor da papila óptica. Em contraste, as câmeras de fundo de olho de campo ultraamplo (por exemplo, Optomap) têm um campo de visão superior a 200° e podem registrar, em uma única imagem, áreas muito periféricas, além do equador do globo ocular. Elas ajudam a detectar lesões que as câmeras comuns não conseguem ver, como roturas e degenerações retinianas periféricas, ou áreas periféricas de não perfusão na retinopatia diabética.

2. Classificação dos métodos de imagem e aparelhos representativos

A imagem de fundo de olho ultraampla tem basicamente dois métodos, e na prática clínica usa-se uma classificação em três categorias que também inclui o RetCam, especializado para crianças.

Método SLO (Optomap)

Aparelho representativo: Optomap (Optos)

Fonte de luz: laser de dois comprimentos de onda, verde (532 nm) e vermelho (633 nm)

Campo de visão: 200° ou mais

Dilatação: possível sem dilatar a pupila (a qualidade é melhor com dilatação)

Modos compatíveis: colorido, FA, FAF, ICG, OCT (Silverstone)

Método de câmera CCD de campo amplo

Aparelho representativo: AFC-330 (Nidek) e outros

Fonte de luz: luz branca

Campo de visão: cerca de 100–130°

Dilatação: geralmente realizada com a pupila dilatada

Modos compatíveis: fotografia de fundo de olho em cores; suporte parcial para FA

Câmera de grande angular para crianças (RetCam)

Modelo representativo: RetCam (Natus Medical)

Campo de visão: lente grande angular de 130°

Público-alvo: bebês e crianças

Características: uma lente grande angular de contato é colocada sobre a córnea para fotografar. A desvantagem é o alto custo

Indicações principais: triagem de ROP (retinopatia da prematuridade) e de doenças retinianas pediátricas

Método	Modelo representativo	Campo de visão	Necessita de dilatação	Indicações principais
Método SLO	Optomap	Mais de 200°	Não é necessário (recomendado)	Retinopatia diabética, ROP, degeneração retiniana periférica, FA/FAF de grande angular
Método CCD de grande angular	AFC-330	100–130°	Recomendado	Observação da retina periférica, fotografia colorida
Tipo de contato pediátrico	RetCam	130°	—	ROP e doenças retinianas pediátricas
Câmera de fundo de olho padrão (referência)	Diversos fabricantes	45°	Recomendado	Rastreamento geral do polo posterior

3. Indicações e significado clínico

Imagem da retina periférica obtida com uma câmera de fundo de olho de campo ultra-amplo (dentate process próximo à ora serrata)

Cheung R, Ly A, Katalinic P, et al. Dentate Processes (Or Ora Tooth). Centre for Eye Health, UNSW Sydney. Wikimedia Commons. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dentate_Processes_(Or_Ora_Tooth).jpg. License: CC BY 4.0.

Imagem de três painéis obtida com uma câmera de fundo de olho de campo ultra-amplo (UWF) mostrando um dentate process (seta) próximo à ora serrata na retina periférica temporal (colorida, sem vermelho, sem verde). Isso corresponde à detecção de lesões da retina periférica discutida na seção 3. Indicações e significado clínico.

A câmera de fundo de olho de campo ultra-amplo é especialmente útil para avaliar lesões periféricas que são difíceis de capturar com câmeras de fundo de olho padrão.

Retinopatia diabética

Principais itens de avaliação: NPA periférica (área de não perfusão) e neovascularização periférica

Significado clínico: a presença de lesões periféricas está associada ao risco de progressão da retinopatia diabética ao longo de 4 anos ¹⁾

Vantagem da FA de campo amplo: Em comparação com o método ETDRS de 7 campos, melhora a taxa de detecção de NPA periférica e neovascularização²⁾

Aplicação no tratamento: Usada para determinar as indicações da fotocoagulação panretiniana (PRP) e para a avaliação pré-operatória⁶⁾

Doenças da retina periférica

Principais lesões detectadas: roturas retinianas periféricas, degeneração em lattice, degeneração em trilho de caracol e lesões periféricas da oclusão vascular retiniana

Significado clínico: permite detectar precocemente lesões precursoras do descolamento de retina e ajuda a definir as indicações da fotocoagulação preventiva a laser

Combinação com OCT: a OCT de campo amplo permite a avaliação seccional da periferia (por exemplo, Optos Silverstone)³⁾

Seguimento regular: também é útil no seguimento da degeneração periférica pós-operatória

ROP (retinopatia da prematuridade)

Aparelho utilizado: RetCam (lente de contato de 130° de campo amplo)

Objetivo: rastreio e avaliação periódica do desenvolvimento vascular periférico

Realização: imagem sob anestesia geral ou sedação (lactentes)

Rastreio remoto: foi relatada a eficácia do rastreio remoto com imagens RetCam⁵⁾

Outras indicações incluem anomalias pigmentares coroidianas periféricas, avaliação da degeneração periférica do EPR usando autofluorescência do fundo de olho (FAF) e avaliação de campo amplo da oclusão da veia retiniana.

Q O exame pode ser realizado sem dilatar as pupilas?

A

Optomap pode ser realizado sem dilatação pupilar. Ele usa a dilatação natural da pupila em uma sala escura para fazer a varredura a laser, portanto também não são necessárias gotas anestésicas tópicas. No entanto, a qualidade da imagem melhora com a pupila dilatada, permitindo uma observação mais precisa. Em especial, quando há catarata ou pupila pequena, pode-se recomendar a captura de imagens com dilatação. O RetCam é um sistema de contato, portanto a abordagem em relação à dilatação é diferente.

4. Técnica do exame e protocolo de captura

Procedimento de captura do Optomap

1. Preparação do ambiente: deixe a sala de captura em penumbra para estimular a dilatação natural da pupila (quando não houver dilatação)
2. Posicionamento: o paciente apoia o queixo no suporte de queixo e fixa o olhar na luz de fixação
3. Início da varredura: os lasers de duplo comprimento de onda, verde e vermelho, varrem a retina para obter uma imagem de fundo de olho com mais de 200°
4. Imagem suplementar da periferia: imagens suplementares da periferia são obtidas movendo o olhar em várias direções (para cima, para baixo, temporal e nasal)
5. Adicionar modos: se necessário, faça imagens adicionais nos modos FA, FAF e ICG

Se houver dilatação (colírio combinado de tropicamida 0,5–1% e fenilefrina), a dilatação se completa 15–30 minutos após a instilação. Como após a dilatação podem ocorrer redução da visão e fotofobia por 4–6 horas, isso deve ser explicado ao paciente com antecedência. Evite a dilatação se houver glaucoma de ângulo fechado ou suspeita dele.

Procedimento de captura do RetCam

1. Preparação para sedação ou anestesia geral: Como se trata de lactentes e crianças pequenas, a imagem deve ser feita enquanto permanecem imóveis
2. Preparação da sonda: aplique gel de metilcelulose na sonda de lente grande-angular de 130°
3. Imagem de contato: encoste a sonda na córnea e faça as imagens cuidadosamente até a periferia
4. Registro e avaliação: avalie a extensão do desenvolvimento vascular e a presença ou ausência de plus disease

Protocolo de angiografia fluoresceínica de campo amplo na retinopatia diabética

Após a administração intravenosa de fluoresceína (Fluorescite 10% IV 10 mL), realiza-se angiofluoresceinografia de campo amplo na fase inicial (30 segundos a 2 minutos) e na fase tardia (10 a 15 minutos). Avaliam-se a extensão e a distribuição da NPA (área de não perfusão) e a presença de neovasos para decidir a indicação de PRP (fotocoagulação panretiniana). Já foi relatada a superioridade da FA de campo amplo em relação à antiga fotografia padrão ETDRS de 7 campos²⁾. É essencial confirmar antecedentes de alergia ao contraste e preparar a resposta a emergências.

5. Como ler os achados e pontos de atenção

Ao interpretar imagens de fundo de olho de campo ultra-amplo, avalie sistematicamente os achados periféricos além do polo posterior. Verifique a periferia nas quatro direções a seguir, em ordem: superior, inferior, temporal e nasal.

• Rasgos periféricos da retina e degeneração em treliça: verificar a presença de roturas atróficas e degeneração em treliça perto da ora serrata
• NPA periférica (retinopatia diabética): avaliar a extensão e a distribuição da área de não perfusão que aparece branca na FA de campo amplo
• Neovascularização periférica: na fase tardia da FA, confirmar o vazamento de fluoresceína a partir da neovascularização periférica na imagem de campo amplo
• Faixa de progressão vascular na ROP: nas imagens de RetCam, avalie a linha de progressão vascular nas Zonas I a III e o plus disease

Pontos a observar ao interpretar imagens de campo ultra-amplo

Ao interpretar imagens de fundo de olho de campo ultra-amplo, é essencial compreender as seguintes limitações:

• Distorção periférica (distorção geométrica): quanto mais para a periferia, mais a área e a forma parecem diferentes da realidade. Tenha cuidado para não superestimar ou subestimar o tamanho da lesão
• Redução da resolução: a periferia tem resolução mais baixa do que o polo posterior. Tenha cuidado para não deixar passar pequenas lesões
• Artefatos de cílios e pálpebras: sombras de cílios ou pálpebras podem aparecer nas regiões periféricas superior e inferior. É necessário diferenciá-las de uma lesão retiniana verdadeira
• Limite da periferia extrema: mesmo com o Optomap, a área periférica mais extrema perto da ora serrata pode não ser capturada. Lesões periféricas suspeitas devem ser confirmadas com exame de oftalmoscopia indireta sob dilatação pupilar

Q Quais são os pontos de atenção nas fotos de fundo de olho de grande angular?

A

As fotos de fundo de olho de grande angular, especialmente as imagens periféricas, apresentam tanto distorção quanto limites de resolução. À medida que se avança para a periferia, a imagem fica esticada, de modo que o tamanho e a forma de uma lesão podem parecer um pouco diferentes da realidade. Além disso, cílios ou pálpebras podem aparecer nas bordas superior e inferior. Se uma região muito periférica (perto da ora serrata) parecer suspeita, é necessário um exame detalhado com fundoscopia sob dilatação pupilar usando lente de três espelhos ou oftalmoscopia indireta.

6. Princípios técnicos

Princípio do método SLO (Optomap)

O Optomap (Optos) usa um sistema de oftalmoscópio a laser de varredura (scanning laser ophthalmoscope: SLO). Ele gera uma imagem de fundo de olho de campo ultra-amplo com mais de 200° pelo seguinte mecanismo.

• Laser de dois comprimentos de onda: são usados dois lasers, verde (532 nm) e vermelho (633 nm). A luz verde é adequada para observar a retina superficial (vasos sanguíneos, hemorragia, camada de fibras nervosas), enquanto a luz vermelha é adequada para observar a retina mais profunda (coroide, RPE)
• Tecnologia de ponto de varrimento virtual: Ao fazer o laser varrer a partir de um ponto focal virtual no interior do olho, também é possível varrer a periferia, corrigindo a distorção causada pela curvatura da córnea e do cristalino.
• Ótica confocal: Deteta apenas a luz refletida de uma profundidade específica, permitindo obter imagens de alto contraste.
• Varredura simultânea de dois comprimentos de onda: Gera imagens em pseudocores ao adquirir simultaneamente os sinais de 532 nm e 633 nm (o canal verde é atribuído aos canais vermelho e verde, e o canal vermelho ao canal azul).

Esta tecnologia permite obter imagens do fundo do olho de campo ultralargo com mais de 200° em pouco tempo (alguns segundos), sem dilatação pupilar.

Princípios dos modos de captação

• Autofluorescência do fundo do olho de campo ultralargo (FAF): Um laser de 488 nm ou 532 nm excita a lipofuscina, permitindo avaliar amplamente o estado metabólico do EPR periférico (epitélio pigmentar da retina).
• FA de campo ultralargo (angiografia com fluoresceína): Após injeção intravenosa de fluoresceína, os vasos da retina são fotografados com laser. Útil para avaliar a NPA periférica.
• OCT de campo amplo (Optos Silverstone): Além das imagens de campo ultralargo obtidas por SLO, integra varrimentos de OCT, permitindo a avaliação em corte da periferia³⁾

7. Investigação mais recente e perspetivas futuras

Para o paciente: leia atentamente

O conteúdo desta secção está em fase de investigação ou envolve tecnologias ainda em desenvolvimento. Neste momento, não está estabelecido como tratamento padrão. Consulte sempre o seu médico assistente ao escolher o tratamento.

• Avaliação em corte da periferia da retina com OCT ultra-widefield (Optos Silverstone): Um dispositivo que integra a fotografia de fundo do olho de campo ultralargo por SLO e OCT está a tornar possível observar a estrutura em corte da retina periférica, que antes era difícil de avaliar. Foi relatado que o UWF-OCT do Optos Silverstone pode obter imagens em corte da retina de mais de 100° numa única varredura³⁾
• Análise automática de imagens de fundo de olho de campo amplo usando IA: Um sistema de deep learning foi desenvolvido para detectar automaticamente a retinopatia diabética proliferativa (casos sem tratamento) em imagens de fundo de olho de campo amplo. Foram relatadas alta sensibilidade e especificidade, e espera-se sua futura aplicação no rastreamento⁴⁾
• Melhoria da precisão da avaliação de NPA periférica com FA/ICG de campo amplo: Vários estudos ցույցaram que a angiografia fluoresceínica de campo amplo melhora a detecção de NPA periférica e neovascularização na retinopatia diabética, bem como a precisão da classificação da gravidade, em comparação com a fotografia padrão ETDRS de 7 campos²⁾. Espera-se que a avaliação quantitativa da NPA periférica ajude a refinar o momento da intervenção terapêutica
• Aplicação ao rastreamento remoto de ROP: Ensaios clínicos demonstraram que um sistema de rastreamento remoto usando o RetCam permite avaliar a retinopatia da prematuridade em locais sem oftalmologista presente. A eficácia dos sistemas de telemedicina na avaliação da ROP aguda foi confirmada⁵⁾
• Fotografia de fundo de olho de campo amplo vinculada ao smartphone: Também avança a pesquisa sobre fotografia de fundo de olho de campo amplo com adaptadores para smartphone, e seu uso para rastreamento de ROP e retinopatia diabética em ambientes com recursos limitados está sendo explorado

8. Referências

1. Silva PS, Cavallerano JD, Haddad NM, et al. Peripheral lesions identified on ultrawide field imaging predict increased risk of diabetic retinopathy progression over 4 years. Ophthalmology. 2015;122(5):949-956.

2. Wessel MM, Aaker GD, Parlitsis G, et al. Ultra-wide-field angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy. Retina. 2012;32(4):785-791.

3. Choudhry N, Golber KA, Ferrara D, et al. Ultra-widefield steering-based spectral-domain optical coherence tomography imaging of the retinal periphery. Ophthalmology. 2020;127(9):1272-1274.

4. Nagasawa T, Tabuchi H, Masumoto H, et al. Accuracy of ultrawide-field fundus ophthalmoscopy-assisted deep learning for detecting treatment-naïve proliferative diabetic retinopathy. Int Ophthalmol. 2019;39(10):2153-2159.

5. Quinn GE, Ying GS, Daniel E, et al. Validity of a telemedicine system for the evaluation of acute-phase retinopathy of prematurity. JAMA Ophthalmol. 2014;132(10):1178-1184.

6. 日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.