การถ่ายภาพจอประสาทตาแบบไม่ขยายม่านตาเป็นวิธีตรวจทางภาพที่ถ่ายภาพจอประสาทตาโดยไม่ใช้ยาหยอดขยายม่านตา ในห้องมืดหรือห้องที่แสงสลัว จะกระตุ้นให้ม่านตาขยายเองตามธรรมชาติ และใช้กล้องถ่ายภาพจอประสาทตาแบบส่องสว่างร่วมแกนด้วยวิธีอ้อมเพื่อดูบริเวณส่วนหลังของตา มุมมองมาตรฐานคือ 45° และเน้นถ่ายบริเวณจุดภาพชัด ขั้วประสาทตา และบริเวณรอบโค้งหลอดเลือด
ในสภาพแวดล้อมที่ใช้กล้องถ่ายภาพจอประสาทตาแบบมุมกว้างไม่ขยายม่านตาร่วมกับ OCT สามารถได้ภาพวินิจฉัยที่กว้างและแม่นยำแม้ไม่ขยายม่านตา ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับเงื่อนไข บางครั้งอาจดีกว่าการส่องตรวจตาในการตรวจพบเลือดออกในจอประสาทตา อย่างไรก็ตาม การดูความผิดปกติของจอประสาทตาส่วนรอบนอกที่สุดยังจำเป็นต้องตรวจจอประสาทตาหลังขยายม่านตา
ใช้กันอย่างแพร่หลายในการคัดกรองภาวะจอประสาทตาจากเบาหวาน ต้อหิน AMD และจอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การใช้ร่วมกับการวิเคราะห์อัตโนมัติด้วย AI (ปัญญาประดิษฐ์) ได้รับความสนใจเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการคัดกรอง1) และการใช้การถ่ายภาพจอประสาทตาในเวชศาสตร์ทางไกล (teleophthalmology) ก็กำลังขยายตัว2)
เป็นอุปกรณ์ที่สามารถถ่ายภาพจอประสาทตาได้โดยไม่ต้องใช้ยาหยอดขยายม่านตา ถ่ายในห้องมืดโดยรอให้ม่านตาขยายเองตามธรรมชาติ ไม่จำเป็นต้องใช้ยาหยอดยาชา และข้อดีคือหลังตรวจสามารถกลับบ้านและขับรถได้ทันที อย่างไรก็ตาม หากม่านตาเปิดไม่เพียงพอ หรือจำเป็นต้องดูบริเวณรอบนอกด้านหลังของตาอย่างละเอียด อาจต้องตรวจโดยใช้ยาหยอดขยายม่านตา
กล้องถ่ายภาพจอประสาทตาแบบไม่ขยายม่านตา (แบบมาตรฐาน)
มุมมองภาพ: 45° (ถ่ายโดยเน้นบริเวณส่วนหลังของตา)
การระงับความรู้สึก: ไม่จำเป็นต้องใช้ยาหยอดยาชา
โหมดการถ่ายหลัก: สี, สีเขียว (ตัดแสงแดง), อินฟราเรด
ข้อบ่งใช้: คัดกรองเบาหวานขึ้นจอประสาทตา ต้อหิน และ AMD
กล้องถ่ายภาพจอประสาทตาแบบมุมกว้างไม่ต้องขยายม่านตา
ฟันดัสออโตฟลูออเรสเซนซ์ (FAF)
หลักการ: ตรวจจับการเรืองแสงของลิโพฟัสซินด้วยการกระตุ้นจากแสงสีน้ำเงินความยาวคลื่นสั้น (488 nm)
การระงับความรู้สึก: ไม่จำเป็น
ข้อบ่งใช้: การประเมิน AMD, retinitis pigmentosa และ geographic atrophy
ลักษณะ: ประเมินภาวะการเผาผลาญของ retinal pigment epithelium โดยไม่ใช้สารทึบรังสี
โรคต่อไปนี้เป็นโรคเป้าหมายของการคัดกรองที่การถ่ายภาพจอประสาทตาโดยไม่ขยายม่านตาเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง
เบาหวานขึ้นจอประสาทตา
ลักษณะสำคัญ: จุดเลือดออก, สารคัดหลั่งชนิดแข็ง, สารคัดหลั่งชนิดนิ่ม, หลอดเลือดงอกใหม่
แนวทาง: มาตรฐานคือภาพส่วนหลังตา 2 ภาพ (กึ่งกลางที่ขั้วประสาทตาและจุดภาพชัด)
ความแม่นยำในการคัดกรอง: กล้องไม่ขยายม่านตาให้ความไวและความจำเพาะที่ดีสำหรับเบาหวานขึ้นจอประสาทตา3)
GL ของสมาคมจักษุเบาหวาน: แนะนำให้ตรวจจอประสาทตาเป็นประจำตั้งแต่ครั้งแรกที่มาพบแพทย์6)
ต้อหิน
ลักษณะสำคัญ: อัตราส่วน C/D เพิ่มขึ้น, NFLD (ความบกพร่องของชั้นเส้นใยประสาท), เลือดออกที่ขั้วประสาทตา
เกณฑ์การประเมิน: ควรตรวจเพิ่มเติมหากอัตราส่วน C/D ตั้งแต่ 0.7 ขึ้นไป หรือความแตกต่างระหว่างตาทั้งสองข้างตั้งแต่ 0.2 ขึ้นไป ควรตรวจเพิ่มเติมหากอัตราส่วน R/D 0.1 หรือน้อยกว่า
หมายเหตุ: ควรใช้ร่วมกับการวัดความหนาของชั้นใยประสาทจอประสาทตา (RNFL) ด้วย OCT
การวิเคราะห์ด้วย AI: การเรียนรู้เชิงลึกมีความแม่นยำสูงในการตรวจพบความผิดปกติของเส้นประสาทตาจากต้อหินโดยอัตโนมัติ5)
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD)
ลักษณะสำคัญ: ดรูเซน, เลือดออกที่จอประสาทตา, สงสัย CNV (หลอดเลือดใหม่จากคอรอยด์)
การดูแล: หากพบความผิดปกติ ให้ตรวจเพิ่มเติมด้วย OCT และการฉีดสีตรวจหลอดเลือดจอประสาทตา
ปัจจัยเสี่ยง: อายุสูง, การสูบบุหรี่, ประวัติครอบครัว
หมายเหตุ: ใช้การถ่ายภาพเรืองแสงอัตโนมัติของก้นตา (FAF) เพื่อประเมินขอบเขตของภาวะฝ่อแบบแผนที่
| โรคที่คัดกรอง | ลักษณะเด่นของก้นตา | ขั้นตอนถัดไป |
|---|---|---|
| เบาหวานขึ้นจอประสาทตา | จุดเลือดออก, จุดขาว, หลอดเลือดงอกใหม่ | OCT และการฉีดสีตรวจหลอดเลือดก้นตา |
| ต้อหิน | C/D ratio เพิ่มขึ้น, NFLD | ตรวจลานสายตา, OCT-RNFL |
| จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ | ดรูเซนและเลือดออกในจอประสาทตา | OCT และการทำ angiography ด้วย ICG |
| จอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง | ความผิดปกติบริเวณจุดตัดหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กตีบแคบ | ประสานงานกับอายุรแพทย์ |
| การอุดตันหลอดเลือดดำจอประสาทตา | เลือดออกเป็นรูปเปลวไฟ หลอดเลือดดำขยาย และขั้วประสาทตาบวม | OCT และการทำ fluorescein angiography |
ในการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวาน มาตรฐานคือถ่ายภาพบริเวณ posterior pole 2 ภาพ (ศูนย์กลางที่ optic disc และ macula) หากมีกล้องมุมกว้าง สามารถใช้ภาพเดียวแทนได้ หลังถ่ายภาพแบบไม่ขยายม่านตา แนะนำให้เพิ่ม OCT เพื่อประเมิน macular edema หากโรคดำเนินไปถึงระยะ preproliferative หรือมากกว่า ควรพิจารณาตรวจเพิ่มเติมด้วย fluorescein angiography (FA)
การประเมินการเปลี่ยนแปลงตามเวลาจากการถ่ายภาพเป็นระยะมีความสำคัญ การเปรียบเทียบกับภาพเก่าช่วยเพิ่มความแม่นยำในการตรวจพบการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย
ในการสังเกตขั้วประสาทตา ใช้ตัวชี้วัดต่อไปนี้
ลักษณะปกติของขั้วประสาทตา
ค่า C/D: 0.3 ถึง 0.6 (มีความแตกต่างระหว่างบุคคลมาก)
อัตราส่วน R/D: มากกว่า 0.1
ความกว้างของขอบจานประสาทตา: มีอย่างสม่ำเสมอตามกฎ ISNT
สีของจานประสาทตา: สีส้มอ่อนถึงส้มแดง ขอบชัดเจน
ลักษณะของจานประสาทตาที่ควรตรวจเพิ่มเติม
อัตราส่วน C/D: 0.7 ขึ้นไป (หรือความแตกต่างระหว่างตาทั้งสองข้าง 0.2 ขึ้นไป)
อัตราส่วน R/D: 0.1 หรือน้อยกว่า
ขอบจานประสาทตาบางลงหรือขาดหายเฉพาะที่: พบมากที่ขั้วบนและขั้วล่าง
เลือดออกที่จานประสาทตา: เป็นสัญญาณของการลุกลามของต้อหิน
| โรค | ลักษณะก้นตา | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| เบาหวานขึ้นจอประสาทตา (ระยะไม่ลุกลาม) | จุดเลือดออกและคราบแข็ง | คราบแข็งใกล้ฟอเวียของจุดภาพชัดมีความเสี่ยงต่อภาวะจุดภาพชัดบวม |
| เบาหวานขึ้นจอประสาทตา (ระยะก่อนลุกลาม) | จุดสำลี เส้นเลือดดำขยาย และ IRMA | ควรตรวจเพิ่มเติมด้วย FA และ OCT |
| เบาหวานขึ้นจอประสาทตา (ระยะลุกลาม) | หลอดเลือดใหม่และเลือดออกในวุ้นตา | ข้อบ่งใช้สำหรับการยิงเลเซอร์ทั่วจอประสาทตาและยาต้าน VEGF |
| AMD (ดรูเซนชนิดนุ่ม) | รอยโรคสีเหลืองขาวที่ขอบไม่ชัด | จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมด้วย OCT |
| AMD (CNV) | เลือดออกที่จุดภาพชัดและรอยโรคสีเทาขาว | ต้องทำ OCT และตรวจฉีดสีเร่งด่วน |
| การเปลี่ยนแปลงจากความดันโลหิตสูง | การข้ามกันของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ และหลอดเลือดแดงฝอยตีบแคบ | ยังใช้เป็นตัวบ่งชี้ในการประเมินการดูแลโรคร่วมของร่างกายได้ |
ภาพถ่ายจอประสาทตาสามารถตรวจพบเบาหวานขึ้นจอประสาทตา ต้อหิน จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ โรคจอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง และหลอดเลือดดำจอประสาทตาตันได้ รูปร่างของขั้วประสาทตาช่วยบ่งชี้ความสงสัยต้อหิน และการมีหรือไม่มีเลือดออก รอยขาวคล้ายสำลี และหลอดเลือดใหม่ใช้ประเมินระยะของเบาหวานขึ้นจอประสาทตาได้ เนื่องจากสามารถพบความผิดปกติก่อนมีอาการ การตรวจจอประสาทตาเป็นประจำจึงสำคัญ
การใช้ยาขยายม่านตาจะพิจารณาจากสภาพของมุมช่องหน้าลูกตาและเงื่อนไขทางสังคมในวันที่มาพบแพทย์ เช่น การขับรถ ก่อนขยายม่านตาให้ตรวจสอบดังต่อไปนี้
ในการตรวจติดตามโรคเบาหวานและต้อหินที่คงที่เป็นประจำ การใช้กล้องถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างร่วมกับ OCT มักเพียงพอแม้ไม่ขยายม่านตา อย่างไรก็ตาม หากต้องการดูการอักเสบภายในตา (uveitis) หรือบริเวณรอบนอกของจอประสาทตาอย่างละเอียด หรือเป็นการมาตรวจครั้งแรก ควรตรวจภายใต้การขยายม่านตา หลังขยายม่านตา การมองเห็นจะพร่ามัวประมาณ 4–6 ชั่วโมง แต่เป็นเพียงชั่วคราว
กล้องถ่ายภาพจอประสาทตาแบบไม่ขยายม่านตาเป็นกล้องถ่ายภาพจอประสาทตาแบบส่องสว่างร่วมแกน (วิธีทางอ้อม) ใช้สังเกตจอประสาทตาผ่านกระจกตา เลนส์ตา และน้ำวุ้นตา องค์ประกอบประกอบด้วยดังนี้
บันทึกเป็นภาพดิจิทัลในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์และใช้เปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงตามเวลา แนะนำความละเอียดมาตรฐานอย่างน้อย 15 ล้านพิกเซล บันทึกวันที่ถ่าย ตาข้าง ทิศทางการถ่าย และการตั้งค่ากล้อง
Ting DSW, Cheung CY, Lim G, Tan GSW, Quang ND, Gan A, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223. doi:10.1001/jama.2017.18152. PMID:29234807; PMCID:PMC5820739.
Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine: potential and pitfalls. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(6):615-624.
Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.
Abràmoff MD, Lavin PT, Birch M, Shah N, Folk JC. Pivotal trial of an autonomous AI-based diagnostic system for detection of diabetic retinopathy in primary care offices. NPJ digital medicine. 2018;1:39. doi:10.1038/s41746-018-0040-6. PMID:31304320; PMCID:PMC6550188.
Li Z, He Y, Keel S, et al. Efficacy of a deep learning system for detecting glaucomatous optic neuropathy based on color fundus photographs. Ophthalmology. 2018;125(8):1199-1206.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
