안염증에 대한 면역조절요법(IMT)

한눈에 보는 포인트

면역조절요법(IMT)은 시력을 위협하는 비감염성 안구 염증에서 스테로이드를 감량·대체하기 위한 치료 전략이다.
53개국 221명의 포도막염 전문의를 대상으로 한 국제 조사에서 메토트렉세이트가 가장 많이 사용되는 전통적 약물(57.0%), 아달리무맙이 가장 많이 사용되는 생물학적 제제(98.6%)였다¹⁾.
면역조절요법 시작의 주요 적응증은 ‘경구 스테로이드로 조절 불충분’(94.1%), ‘특정 질환 진단’(89.1%), ‘스테로이드 불내성’(84.2%)의 세 가지이다¹⁾.
메토트렉세이트와 아달리무맙의 병용이 가장 빈번하게 사용되는 조합이며, 전체 응답자의 84.0%가 채택하고 있다¹⁾.
인플릭시맙은 2007년 난치성 베체트 안 증상에, 아달리무맙은 2016년 비감염성 중간·후부·전포도막염에 보험 적용을 받았다⁴⁾.
TNF 억제제 투여 전에는 결핵·B형 간염 바이러스의 배제 선별검사가 필수이다⁴⁾.

1. 안구 염증에 대한 면역조절요법(IMT)이란

면역조절요법(Immunomodulatory Therapy; IMT)은 스테로이드에 의존하거나 저항하는 비감염성 안구 염증에 사용되는 스테로이드 절약 치료의 총칭이다. 전통적 면역조절제(메토트렉세이트·아자티오프린 등)부터 TNF-α 억제제(아달리무맙·인플릭시맙) 등의 생물학적 제제까지 폭넓다.

비감염성 포도막염은 다양한 자가면역·자가염증성 질환군으로, 적절한 치료 없이는 실명에 이를 수 있습니다. 추정에 따르면 포도막염 환자의 70%가 시력 저하를 경험하고, 약 20%가 평균 3년 이내에 법적 실명 기준을 충족합니다¹⁾.

포도막염 진료 가이드라인(2019년)에서는 4주 이상 지속되고 스테로이드 점안에 저항성을 보이는 전방 포도막염에 대해 메토트렉세이트를 스테로이드 절약제의 첫 번째 선택으로 권장합니다³⁾.

인플릭시맙은 2007년에 난치성 베체트 안증상에 대해 적응증을 획득했고, 아달리무맙은 2016년에 비감염성 중간·후방·전포도막염에 적응증을 획득했습니다⁴⁾.

Q 면역조절요법은 스테로이드와 어떻게 다른가요?

스테로이드(글루코코르티코이드)는 급성기에 신속한 효과가 있는 반면, 장기 사용 시 후낭하백내장, 녹내장, 골다공증, 당뇨병, 감염증 감수성 증가 등 다양한 부작용이 나타납니다. 면역조절요법은 스테로이드와 병행하거나 대체하여 사용하며, “스테로이드를 감량·중단하면서 염증을 조절하는 것”을 목표로 합니다(스테로이드 절약). 효과 발현까지 수주~수개월이 소요되므로 초기에는 스테로이드와 병용하는 경우가 많습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

면역조절요법 적응 환자의 주된 호소는 기저 질환에서 비롯됩니다.

시력 저하: 황반 부종이나 유리체 혼탁으로 인함.
안개시·비문증: 전방 및 중간부 포도막염에서 호소가 많음.
눈부심·안통: 활동성 전방 포도막염에 동반됨.
변시증: 황반부 염증이나 부종으로 인함.

임상 소견

소견	평가 내용
시력	SUN 기준에 따른 염증 점수와 시력 변화
세극등 검사	전방 플레어·세포·각막 뒤 침착물
유리체	혼탁 등급(유리체염 정도)
안저·OCT	황반 부종·맥락막염·유두 부종

스테로이드 장기 부작용(후낭하 백내장·안압 상승·스테로이드 녹내장) 유무도 면역조절요법 시작의 판단 근거가 된다.

Q 어느 정도의 스테로이드 용량부터 면역조절요법을 고려하는가?

일반적으로 프레드니솔론 기준 하루 5~10mg 이상을 장기간 필요로 하는 경우 스테로이드 절약을 위한 면역조절 요법이 적응됩니다. 포도막염 영역에서는 이 기준치 이하로 스테로이드를 줄일 수 있도록 면역조절 요법을 추가하는 접근법이 널리 채택되고 있습니다.

3. 원인과 위험 요인

면역조절 요법이 필요한 질환 배경

조기 면역조절 요법 시작이 권장되는 질환

베체트병: 콜히친이 1차 선택제입니다. 스테로이드 전신 투여는 염증 발작 유발 위험이 있어 원칙적으로 피합니다. 난치성 예에는 인플릭시맙(레미케이드 5 mg/kg 2개월마다)³⁾.

하라다병: 네오랄 3 mg/kg/일 분할 2회로 사이클로스포린을 추가합니다. 장기적인 면역조절 요법 유지가 시력 예후를 좌우합니다.

교감성 안염: 초기부터 면역조절 요법이 장기 예후를 개선합니다.

사행성 맥락막염: 진행성으로 조기 면역조절 요법 시작이 필요합니다.

면역조절요법이 효과적인 질환

소아 특발성 관절염 관련 포도막염: NSAIDs, 스테로이드, MTX, 토실리주맙(보험 적용), 에타너셉트(보험 적용). MTX+아달리무맙이 효과적(SYCAMORE 시험)¹⁾⁶⁾.

HLA-B27 양성 포도막염: 메토트렉세이트가 1차 선택(80.1%)¹⁾.

유육종증 관련: 메토트렉세이트가 1차 선택(62.4%)¹⁾.

샷건 맥락망막병증: 마이코페놀산이 1차 선택¹⁾.

중간부 포도막염: 네오랄 3~5 mg/kg/일 2회 분할, 또는 MTX 2 mg을 12시간 간격으로 3회 주 1회 반복.

4. 진단과 검사 방법(투여 전 스크리닝)

면역조절요법 적응 판단 기준

면역조절요법을 시작해야 하는 적응으로, 국제 조사에서 가장 많이 언급된 기준은 다음과 같다¹⁾.

경구 스테로이드로 조절 불충분 (94.1%)
특정 질환의 진단 (89.1%)
경구 스테로이드 불내성 (84.2%)
안국소 스테로이드(주위·안내) 금기 (71.9%)

시작 전 선별검사(전례 실시)

국제 조사에서는 총 221명(100%)이 전처치 선별검사를 시행하고 있었다¹⁾.

검사 항목	시행률
혈액 화학 검사	98.2%
혈액 일반 검사	93.7%
퀀티페론 검사	88.7%

TNF 억제제 사용 전 추가 선별검사

TNF 억제제(인플릭시맙·아달리무맙) 사용 전에는 다음과 같은 제외 선별검사가 필요합니다⁴⁾:

결핵 배제: QFT 또는 T-SPOT 검사(필수), 흉부 X선·CT
B형 간염 바이러스 배제: HBs 항원·HBc 항체·HBs 항체 검사(필수)
B형 간염 재활성화 위험: HBc 항체 양성인 경우 항바이러스제 예방 투여 고려

면역조절요법 투여 환자의 68.8%에서 류마티스내과 의사 등과의 공동 관리가 이루어졌으며, 93.4%가 내과·소아 류마티스내과 의사와의 협진이었습니다¹⁾.

Q TNF 억제제 투여 전에 어떤 검사가 필요한가요?

TNF 억제제(인플릭시맙·아달리무맙) 투여 전에는 결핵 배제(퀀티페론/T-SPOT·흉부 X선)와 B형 간염 바이러스 배제(HBs 항원·HBc 항체·HBs 항체)가 필수입니다⁴⁾. 활동성 감염증·중증 감염증의 과거력이 있는 경우 금기입니다. 그 외 악성 종양·탈수초 질환의 과거력도 확인이 필요합니다.

5. 표준적인 치료법

전신 스테로이드 투여

프레드니솔론 초기 1 mg/kg으로 시작하는 전문의가 76.9%이며, 최대 4주 이내에 감량을 시작하는 경우가 93.7%입니다¹⁾. 베체트병에서는 스테로이드 전신 투여가 염증 발작을 유발할 위험이 있어 원칙적으로 피합니다.

기존 면역조절제

**메토트렉세이트(MTX)**는 가장 널리 사용되는 기존 약물이며, 국제 조사에서 98.2%의 전문의가 사용 경험이 있습니다¹⁾.

용량: 7.5~25 mg 주 1회(경구 또는 피하 주사)
엽산 보충: 엽산 1 mg/일 보충 필요
주요 부작용: 메스꺼움, 간 기능 장애, 골수 독성, 간질성 폐렴³⁾

질환별 처방 예시(포도막염 진료 가이드라인):

베체트병: 콜히친 0.51.5 mg/일(보통 1 mg/일, 보험 적용 외)을 염증 발작 억제 목적으로 경구 투여³⁾. 콜히친 효과가 불충분하면 네오랄 5 mg/kg/일을 2회 분할 투여. 더 중증·난치성인 경우 레미케이드 5 mg/kg을 12시간 정맥 점적 주사로 2개월마다 시행합니다.
하라다병: 네오랄 3 mg/kg/일 2회 분할 (체중 60 kg에서 180 mg/일). 정기적인 트라프 측정, 감염 취약성 및 신장/간 기능 장애 모니터링 필요.
중간부 포도막염: 네오랄 3~5 mg/kg/일 2회 분할, 또는 MTX 2 mg 12시간 간격으로 3회 (주 1회 반복).

기타 전통적 약물 사용 현황 (국제 조사) ¹⁾:

아자티오프린: 89.6% 사용 경험 있음
미코페놀산: 86.9% 사용 경험 있음
사이클로스포린: 76.0% 사용 경험 있음

생물학적 제제

아달리무맙 (완전 인간형 항-TNF-α 단클론 항체)은 국제 조사에서 97.7%가 1차 선택 생물학적 제제로 채택 ¹⁾. VISUAL I 시험 (활동성 비감염성 포도막염) ⁵⁾, VISUAL II 시험 (비활동성 비감염성 포도막염) ⁷⁾, SYCAMORE 시험 (JIA 관련 포도막염 MTX + 아달리무맙) ⁶⁾을 통해 유효성 확립. FDA 및 EMA에서 비감염성 포도막염에 대한 적응증 승인 완료.

인플릭시맙(키메라형 항TNF-α 항체):

2007년 난치성 베체트 안증상에 보험 적용 획득⁴⁾
투여법: 레미케이드 5 mg/kg, 1~2시간 점적 정맥주사, 2개월마다
반감기: 8~9.5일 → 수술 전 휴약 4주 필요⁴⁾
주입 반응(아나필락시스양) 대비: 항히스타민제·부신피질스테로이드 정맥주사·에피네프린 준비⁴⁾

아달리무맙 실용 정보:

반감기: 약 14일 → 수술 전 휴약 3~4주 필요⁴⁾
투여법: 40 mg 격주 피하주사

기타 사용되는 생물학적 제제¹⁾:

토실리주맙(항IL-6 수용체 항체): 58.8%가 사용 경험 있음. JIA 관련 포도막염에 보험 적용 있음³⁾
리툭시맙(항CD20 항체): 62.9%가 사용 경험 있음
에타너셉트: JIA 관련 포도막염에 보험 적용 있음

약제 선택의 시험 기간과 전환

많은 전문의(81.9%)는 약제를 3~6개월 시험한 후 무효로 판단하고 다음 약제로 전환하고 있습니다¹⁾. FOCUS 가이던스에서도 코르티코스테로이드에 의존하는 비감염성 포도막염에서는 조기 IMT 시작이 권장됩니다¹⁰⁾.

병용 요법

85.1%의 전문의가 여러 면역 조절 치료 약제를 병용하고 있으며, 가장 흔한 조합은 메토트렉세이트 + 아달리무맙(84.0%)입니다¹⁾.

Q 일본에서 보험이 적용되는 생물학적 제제는 무엇인가요?

포도막염에 대해 일본에서 보험 적용을 받는 주요 생물학적 제제는 다음과 같습니다⁴⁾: 인플릭시맙(레미케이드): 2007년 승인, 난치성 베체트 안증상에 적응. 아달리무맙: 2016년 승인, 비감염성 중간·후부·전포도막염에 적응. 토실리주맙·에타너셉트: JIA 관련 포도막염에 보험 적용이 있습니다. 모두 적응 조건이 있으므로 주치의에게 확인하십시오.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

메토트렉세이트의 작용 기전

메토트렉세이트는 디히드로엽산 환원효소를 억제하여 퓨린 뉴클레오티드와 티미딜산 합성을 방해함으로써 DNA 복제·수리·세포 증식을 억제합니다. 저용량에서는 세포외 아데노신 방출을 통한 항염증 작용이 주가 되며, T세포 활성화와 사이토카인 생성을 억제합니다.

콜히친의 작용 기전

콜히친은 튜불린 중합을 억제하고 호중구 기능을 억제하여 베체트병의 염증 발작을 억제합니다.

칼시뉴린 억제제의 작용 기전

사이클로스포린(네오랄)은 칼시뉴린을 억제하여 T세포에서 IL-2 생성과 활성화를 억제합니다. 신독성과 고혈압이 주요 부작용입니다.

TNF-α 억제제의 작용 기전

TNF-α(종양괴사인자 α)는 안내 염증의 핵심 사이토카인으로, 염증 세포의 동원·활성화·혈관 투과성 항진에 기여합니다. 아달리무맙(완전 인간형)과 인플릭시맙(키메라형)은 TNF-α에 결합하여 수용체 결합을 억제합니다. 인플릭시맙은 아달리무맙보다 항약물 항체를 생성하기 쉬워 중화 항체에 의해 효과가 감소할 위험이 상대적으로 높습니다.

항IL-6 수용체 항체(토실리주맙)의 작용 기전

IL-6 수용체를 차단하여 IL-6 신호 전달을 억제함으로써 안내 염증과 황반 부종을 개선합니다. 난치성 포도막염성 황반 부종에서의 유효성이 보고되었습니다⁹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)

국제 리얼월드 조사의 의의 (Branford et al. 2025)

Branford 등(2025)이 발표한 53개국 221명의 전문의 조사는 비감염성 포도막염의 면역 조절 요법 실제 임상 패턴을 국제 규모로 처음 파악한 것입니다¹⁾. 이 연구는 향후 안과의사용 진료 가이드로서 실용적인 정보를 제공할 것으로 기대됩니다.

약물 모니터링의 가능성

항약물 항체 모니터링이나 약물 트로프 농도 측정(치료적 약물 모니터링, TDM)은 이론적으로 매력적인 개별화 전략이지만, 현재 임상 시험에서 치료적 약물 모니터링이 임상 결과 개선을 입증하지 못하여 일상 임상에서 정형화된 사용은 지지되지 않습니다.

유전자 치료 후 포도막염에 대한 면역 조절 요법 적용

안과 유전자 치료(아데노 연관 바이러스 벡터) 후 발생하는 면역 관련 포도막염에서 메토트렉세이트가 스테로이드 단독으로 조절이 어려운 만성 포도막염의 재발 빈도와 중증도를 낮추는 것으로 보고되었습니다²⁾.

8. 참고 문헌

Branford JA, et al. IOIS report on systemic immunomodulatory drug treatment of non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol. 2025;109(4):482–489.
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