眼炎症的免疫調節療法（IMT）

一目瞭然的要點

免疫調節療法（IMT）是一種治療策略，用於減少或替代類固醇，以治療威脅視力的非感染性眼部炎症。
一項針對53國221名葡萄膜炎專科醫生的國際調查顯示，甲氨蝶呤是最常用的傳統藥物（57.0%），阿達木單抗是最常用的生物製劑（98.6%）¹⁾。
啟動免疫調節療法的主要適應症為「口服類固醇控制不佳」（94.1%）、「特定疾病診斷」（89.1%）和「類固醇不耐受」（84.2%）¹⁾。
甲氨蝶呤與阿達木單抗的聯合使用是最常見的組合，84.0%的受訪者採用此方案¹⁾。
英夫利西單抗於2007年獲批用於難治性貝赫切特眼症，阿達木單抗於2016年獲批用於非感染性中間、後部及全葡萄膜炎⁴⁾。
使用TNF抑制劑前必須進行結核病和B型肝炎病毒的排除篩查⁴⁾。

1. 眼部炎症的免疫調節療法（IMT）

免疫調節療法（Immunomodulatory Therapy; IMT）是針對依賴或耐藥於類固醇的非感染性眼部炎症所使用的類固醇節省治療的總稱。範圍涵蓋傳統免疫調節藥物（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）到TNF-α抑制劑（如阿達木單抗、英夫利西單抗）等生物製劑。

非感染性葡萄膜炎是一組多樣的自體免疫及自體發炎性疾病，若未經適當治療可能導致失明。據估計，70%的葡萄膜炎患者會經歷視力下降，約20%在平均3年內達到法定失明標準¹⁾。

葡萄膜炎診療指引（2019年）建議，對於持續4週以上且對類固醇眼藥水有抗藥性的前葡萄膜炎，應將methotrexate作為類固醇節省劑的首選³⁾。

Infliximab於2007年取得難治性貝西氏症眼症狀的適應症，adalimumab則於2016年取得非感染性中間、後部及全葡萄膜炎的適應症⁴⁾。

Q 免疫調節療法與類固醇有何不同？

類固醇（糖皮質激素）在急性期效果迅速，但長期使用會導致後囊下白內障、青光眼、骨質疏鬆、糖尿病及感染易感性增加等多種副作用。免疫調節療法與類固醇並行或替代使用，目的是「在減少或停用類固醇的同時控制發炎」（類固醇節省）。由於需要數週至數月才能見效，初期常與類固醇合併使用。

2. 主要症狀與臨床表現

自覺症狀

免疫調節療法適應症患者的主訴源自其基礎疾病。

視力下降：由黃斑水腫或玻璃體混濁引起。
霧視、飛蚊症：多見於前部和中間部葡萄膜炎患者。
畏光、眼痛：伴隨活動性前部葡萄膜炎。
視物變形：由黃斑部炎症或水腫引起。

臨床表現

表現	評估內容
視力	根據SUN標準的炎症評分與視力變化
裂隙燈檢查	前房閃輝、細胞、角膜後沉澱物
玻璃體	混濁分級（玻璃體炎程度）
眼底、OCT	黃斑水腫、脈絡膜炎、視乳頭水腫

類固醇的長期副作用（後囊下白內障、眼壓升高、類固醇性青光眼）之有無，亦為是否開始免疫調節療法之判斷依據。

Q 類固醇用量達多少時應考慮免疫調節療法？

一般來說，當需要長期使用相當於每日5至10毫克以上的prednisolone時，應考慮使用類固醇節省免疫調節療法。在葡萄膜炎領域，廣泛採用的是在類固醇減量至低於此閾值時，加入免疫調節療法的策略。

3. 原因與風險因素

需要免疫調節療法的疾病背景

建議早期開始免疫調節療法的疾病

貝西氏症：秋水仙素為首選。原則上應避免全身性類固醇給藥，因其有誘發炎症發作的風險。難治病例可使用英夫利西單抗（Remicade 5 mg/kg，每2個月一次）³⁾。

原田病：添加環孢素（Neoral 3 mg/kg/日，分兩次服用）。長期持續免疫調節療法對視力預後至關重要。

交感性眼炎：早期開始免疫調節療法可改善長期預後。

蛇行狀脈絡膜炎：為進行性疾病，需早期開始免疫調節療法。

免疫調節療法有效的疾病

幼年型特發性關節炎相關葡萄膜炎：NSAIDs、類固醇、MTX、托珠單抗（健保給付）、依那西普（健保給付）。MTX+阿達木單抗有效（SYCAMORE試驗）¹⁾⁶⁾。

HLA-B27陽性葡萄膜炎：甲氨蝶呤為第一線選擇（80.1%）¹⁾。

類肉瘤病相關：甲氨蝶呤為第一線選擇（62.4%）¹⁾。

鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變：黴酚酸為第一線選擇¹⁾。

中間葡萄膜炎：新體睦 3〜5 mg/kg/日分兩次服用，或MTX 2 mg 每12小時一次，每週重複三次。

4. 診斷與檢查方法（治療前篩查）

免疫調節療法適應症的判斷標準

國際調查中最常被提及的啟動免疫調節療法的適應症標準如下¹⁾。

口服類固醇控制不佳（94.1%）
特定疾病的診斷（89.1%）
對口服類固醇不耐受（84.2%）
眼部局部類固醇（周圍或眼內）禁忌（71.9%）

開始前篩檢（所有病例均執行）

國際調查中，全部221名（100%）均進行了前處理篩檢¹⁾。

檢查項目	執行率
血液化學檢查	98.2%
血液常規檢查	93.7%
奎替芬龍檢測	88.7%

TNF抑制劑使用前的額外篩檢

使用TNF抑制劑（英夫利昔單抗、阿達木單抗）前，需進行以下排除篩檢⁴⁾：

結核排除：QFT或T-SPOT檢查（必須）、胸部X光/CT
B型肝炎病毒排除：HBs抗原、HBc抗體、HBs抗體檢查（必須）
B型肝炎再活化風險：HBc抗體陽性者應考慮預防性抗病毒藥物治療

接受免疫調節治療的患者中，68.8%由風濕科醫師等共同管理，其中93.4%與內科/兒童風濕科醫師合作¹⁾。

Q TNF抑制劑給藥前需要進行哪些檢查？

TNF抑制劑（英夫利西單抗、阿達木單抗）給藥前必須進行結核排除（QuantiFERON/T-SPOT、胸部X光）和B型肝炎病毒排除（HBs抗原、HBc抗體、HBs抗體）⁴⁾。有活動性感染或嚴重感染病史者為禁忌。此外，也需確認有無惡性腫瘤或脫髓鞘疾病病史。

5. 標準治療方法

全身性類固醇給藥

76.9%的專科醫師以初始劑量1 mg/kg的prednisolone開始治療，93.7%會在4週內開始減量¹⁾。在貝西氏症中，全身性類固醇治療有誘發發炎發作的風險，原則上應避免使用。

傳統免疫調節藥物

**甲氨蝶呤（MTX）**是最廣泛使用的傳統藥物，國際調查顯示98.2%的專科醫師有使用經驗¹⁾。

劑量：每週7.5〜25 mg（口服或皮下注射）
葉酸補充：需每日補充葉酸1 mg
主要副作用：噁心、肝功能異常、骨髓毒性、間質性肺炎³⁾

依疾病分類的處方範例（參考葡萄膜炎診療指引）：

貝西氏症：口服秋水仙素0.5〜1.5 mg/日（通常1 mg/日，非適應症用藥）以抑制發炎發作³⁾。若秋水仙素效果不佳，則使用新體睦5 mg/kg/日，分兩次服用。若仍為重症或難治型，則每2個月靜脈輸注英利昔單抗5 mg/kg，輸注時間1〜2小時。
原田病：新山地明 3 mg/kg/日分2次（體重60 kg時180 mg/日）。需定期監測血中濃度、易感染性及肝腎功能障礙。
中間葡萄膜炎：新山地明 3〜5 mg/kg/日分2次，或MTX 2 mg 每12小時一次共3次（每週重複一次）。

其他傳統藥物的使用現況（國際調查）¹⁾：

硫唑嘌呤：89.6%曾使用
黴酚酸：86.9%曾使用
環孢素：76.0%曾使用

生物製劑

阿達木單抗（全人源抗TNF-α單株抗體）在國際調查中97.7%列為首選生物製劑¹⁾。VISUAL I試驗（活動性非感染性葡萄膜炎）⁵⁾、VISUAL II試驗（非活動性非感染性葡萄膜炎）⁷⁾及SYCAMORE試驗（JIA相關葡萄膜炎MTX＋阿達木單抗）⁶⁾證實其療效。FDA及EMA已核准用於非感染性葡萄膜炎。

英夫利西單抗（嵌合型抗TNF-α抗體）：

2007年取得難治性貝赫切特眼症之保險適應症⁴⁾
給藥方式：類克 5 mg/kg，1～2小時靜脈點滴，每2個月一次
半衰期：8～9.5天 → 術前需停藥4週⁴⁾
輸注反應（類過敏反應）之準備：備用抗組織胺藥、皮質類固醇靜脈注射、腎上腺素⁴⁾

阿達木單抗之實用資訊：

半衰期：約14天 → 術前需停藥3～4週⁴⁾
給藥方式：40 mg 隔週皮下注射

其他使用的生物製劑¹⁾：

托珠單抗（抗IL-6受體抗體）：58.8%有使用經驗。已獲健保給付用於JIA相關葡萄膜炎³⁾
利妥昔單抗（抗CD20抗體）：62.9%有使用經驗
依那西普：已獲健保給付用於JIA相關葡萄膜炎

藥物選擇的試用期與轉換

多數專科醫師（81.9%）會試用藥物3至6個月後才判定無效，再轉換至下一種藥物¹⁾。FOCUS指引也建議，對於依賴皮質類固醇的非感染性葡萄膜炎，應早期開始IMT治療¹⁰⁾。

合併治療

85.1%的專科醫師會合併使用多種免疫調節藥物，最常見的組合是甲氨蝶呤＋阿達木單抗（84.0%）¹⁾。

Q 日本健保給付的生物製劑有哪些？

在日本，對葡萄膜炎有健保給付的主要生物製劑如下⁴⁾：英夫利西單抗（類克）：2007年核准，適用於難治性貝西氏症眼部症狀。阿達木單抗：2016年核准，適用於非感染性中間、後部及全葡萄膜炎。托珠單抗、依那西普：對JIA相關葡萄膜炎有健保給付。以上藥物皆有適應症條件，請諮詢主治醫師。

6. 病理生理學與詳細發病機制

甲氨蝶呤的作用機制

甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶，阻礙嘌呤核苷酸和胸苷酸的合成，從而抑制DNA複製、修復和細胞增殖。低劑量時主要通過促進細胞外腺苷釋放發揮抗炎作用，抑制T細胞活化和細胞因子產生。

秋水仙素的作用機制

秋水仙素抑制微管蛋白聚合，進而抑制嗜中性球功能，從而抑制貝赫切特病的炎症發作。

鈣調神經磷酸酶抑制劑的作用機制

環孢素（新體睦）抑制鈣調神經磷酸酶，從而抑制T細胞中IL-2的產生和活化。腎毒性和高血壓是主要副作用。

TNF-α抑制劑的作用機制

TNF-α（腫瘤壞死因子α）是眼內炎症的核心細胞因子，參與炎症細胞的募集、活化和血管通透性增加。阿達木單抗（全人源）和英夫利西單抗（嵌合型）與TNF-α結合，阻斷其與受體的結合。英夫利西單抗比阿達木單抗更容易產生抗藥物抗體，中和抗體導致療效減弱的風險相對較高。

抗IL-6受體抗體（托珠單抗）的作用機制

阻斷IL-6受體，抑制IL-6信號傳導，從而改善眼內炎症和黃斑水腫。已有報告顯示其對難治性葡萄膜炎性黃斑水腫有效⁹⁾。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

國際真實世界調查的意義（Branford et al. 2025）

Branford等人（2025）發表了一項涵蓋53個國家、221名專科醫師的調查，首次在國際規模上掌握了非感染性葡萄膜炎免疫調節療法的實際臨床模式¹⁾。這項研究預計將為眼科醫師提供實用的臨床指引。

藥物監測的可能性

抗藥物抗體監測和藥物谷濃度測量（治療藥物監測，TDM）在理論上是具吸引力的個體化策略，但目前臨床試驗尚未顯示治療藥物監測能改善臨床結果，因此不建議在常規臨床中常規使用。

基因治療後葡萄膜炎之免疫調節療法應用

在眼科基因治療（腺相關病毒載體）後發生的免疫相關葡萄膜炎中，有報告指出甲氨蝶呤可降低單獨使用類固醇難以控制的慢性葡萄膜炎之復發頻率與嚴重度²⁾。

8. 參考文獻

Branford JA, et al. IOIS report on systemic immunomodulatory drug treatment of non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol. 2025;109(4):482–489.
Purdy R, John M, Bray A, et al. Gene Therapy-Associated Uveitis (GTAU): Understanding and mitigating the adverse immune response in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101354.
ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌 2019;123(6):635-696（MTX・CsA・アザチオプリン・TNF阻害薬の使用指針）
日本眼炎症学会/日本リウマチ学会. 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版）2019年版.
Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al. Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis (VISUAL I). N Engl J Med. 2016;375(10):932-943.
Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus methotrexate for uveitis in juvenile idiopathic arthritis (SYCAMORE). N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646.
Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ, et al. Adalimumab for prevention of uveitic flare in patients with inactive non-infectious uveitis controlled by corticosteroids (VISUAL II). Lancet. 2016;388(10050):1183-1192.
Kempen JH, Daniel E, Dunn JP, et al. Overall and cancer related mortality among patients with ocular inflammation treated with immunosuppressive drugs (SITE). BMJ. 2009;339:b2480.
Mesquida M, Molins B, Llorenç V, et al. Long-term effects of tocilizumab therapy for refractory uveitis-related macular edema. Ophthalmology. 2014;121(12):2380-2386.
Dick AD, Rosenbaum JT, Al-Dhibi HA, et al. Guidance on Non-Corticosteroid Systemic Immunomodulatory Therapy in Noninfectious Uveitis (FOCUS). Ophthalmology. 2018;125(5):757-773.