متلازمة تسرب الشعيرات الدموية الجهازية (SCLS) هي مرض نادر يتميز بتسرب مؤقت وشديد للسوائل والجزيئات الكبيرة من الشعيرات الدموية إلى الأنسجة. سُميت أيضًا “مرض كلاركسون” نسبة إلى كلاركسون الذي وصفها لأول مرة في عام 1960. تم الإبلاغ عن أقل من 500 حالة منذ عام 1960 2)، ويبلغ متوسط عمر المرضى عند التشخيص 48 عامًا، مع ميل للإصابة لدى الرجال الأكبر سنًا.
ما يصل إلى 80% من حالات SCLS مجهولة السبب ترتبط بـ MGUS (اعتلال غاما وحيد النسيلة مجهول الأهمية، بشكل رئيسي من نوع IgG)، لكن لا يزداد خطر التقدم إلى المايلوما.
نظرًا لأن تسرب السوائل يمكن أن يحدث في أي نسيج، فإن المضاعفات العينية متنوعة أيضًا. تشمل العلامات العينية الرئيسية وذمة الملتحمة، الانصباب المشيمي، وارتفاع ضغط العين. تم الإبلاغ عن حالات شديدة مصحوبة بانغلاق الزاوية الحاد أو الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION) 1).
Qما مدى ندرة متلازمة تسرب الشعيرات الدموية الجهازية؟
A
تم الإبلاغ عن أقل من 500 حالة في جميع أنحاء العالم منذ عام 1960، مما يجعلها مرضًا نادرًا جدًا 2). متوسط العمر عند التشخيص هو 48 عامًا، وهو أكثر شيوعًا لدى الرجال الأكبر سنًا. نظرًا لندرته، يجب الانتباه إلى أن التشخيص قد يتأخر.
الدموع، رهاب الضوء، الإحساس بجسم غريب، الحكة: بسبب وذمة الملتحمة (chemosis). غالبًا ما تبقى الرؤية محفوظة.
انخفاض الرؤية وألم العين: تم الإبلاغ عنه في حالات مع انصباب المشيمية وإغلاق الزاوية الحاد.
عيب المجال البصري العلوي: في حالات الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني، يصبح عيب المجال البصري المقوس العلوي الثنائي المتناظر واضحًا خلال فترة التعافي من متلازمة تسرب الشعيرات الدموية الجهازية1).
وذمة الجفن والوذمة المحيطة بالحجاج: مصحوبة بتورم في الوجه. قد يحدث جحوظ العين (بسبب احتقان الحجاج).
الوذمة الملتحمية (chemosis): قد تكون شديدة جدًا، مما يشكل خطرًا لانكشاف القرنية والتهابها. مصحوبة بتوسع وتعرج الأوعية الدموية الملتحمية.
الغرفة الأمامية الضحلة وإغلاق الزاوية: بسبب دوران الجسم الهدبي للأمام نتيجة الإفرازات الهدبية. لا ترتبط بآلية إغلاق الحدقة، وقد تحدث حتى في العيون المستخرجة من العدسة.
انصباب المشيمية: ناتج عن انخفاض الضغط الغرواني بسبب الانخفاض الحاد في الألبومين المصلي. غالبًا ما يكون ثنائي الجانب.
انصباب الجسم الهدبي: انصباب واسع النطاق من الجزء الخلفي للعين إلى الجسم الهدبي.
شحوب القرص البصري (في حالات الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني): شحوب القرص البصري في الجزء السفلي من كلا الجانبين1).
ترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية (في حالات الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني): يُلاحظ ترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية في الجزء السفلي في كلتا العينين بواسطة التصوير المقطعي البصري1).
Qهل يمكن أن تنخفض الرؤية بشكل دائم في متلازمة شوارتز-جيمبل؟
A
في الحالات المصحوبة باعتلال عصبي بصري أمامي إقفاري غير شرياني، قد يبقى عجز دائم في المجال البصري. في التقارير، أظهرت الحالات عجزًا مقوسًا علويًا متماثلًا ثنائيًا مع الحفاظ على حدة البصر المركزية عند 6/7.5 (حوالي 0.8) في كلتا العينين1). من ناحية أخرى، غالبًا ما يتحسن انخفاض حدة البصر الناتج عن وذمة الملتحمة، الانصباب المشيمي، وإغلاق الزاوية مع تحسن الحالة العامة.
معظم أسباب SCLS مجهولة (غير معروفة السبب). بالإضافة إلى الأسباب المجهولة، تم الإبلاغ عن العوامل المحفزة التالية.
الناجم عن الأدوية: أدوية السرطان مثل جيمسيتابين وكلوفارابين، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة، وعوامل النمو العلاجية. في عقار دينيلوكين ديفيتيتوكس (علاج سرطان الغدد الليمفاوية الجلدي)، ظهرت متلازمة تسرب الشعيرات الدموية الجهازية في 36% من الحالات في التجارب السريرية9).
العدوى الفيروسية: الأنفلونزا A وB، الهربس النطاقي، حمى الضنك. في تقارير الحالات المصحوبة باعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني، تم تأكيد وجود الأنفلونزا B1).
مرتبط بكوفيد-19: بالإضافة إلى عدوى كوفيد-19 نفسها، تم الإبلاغ عن حدوثه مع لقاحات أسترازينيكا وجونسون آند جونسون-يانسن وفايزر-بيونتيك7)8). توصي وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) بعدم استخدام لقاح أسترازينيكا للأشخاص الذين لديهم تاريخ من متلازمة تسرب الشعيرات الدموية7).
داء تخفيف الضغط: تم الإبلاغ عن متلازمة فقدان الشعيرات الدموية الثانوية لداء تخفيف الضغط بعد الغوص6).
الأورام الخبيثة: متلازمة سرطان الخلايا الصغيرة (SCLS) كمتلازمة نظيرة ورمية ناتجة عن سرطان الغدد الليمفاوية ذي الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (DLBCL) وغيرها3).
الخلفية الوراثية: تم تحديد طفرة في موقع الوصل (splice site) لجين TLN1 (c.7188+2T>C) في حالات SCLS العائلية. يتبع النمط الوراثي الجسدي السائد مع نفاذية غير كاملة 4).
تشمل عوامل الخطر التي تزيد من احتمالية الإصابة باعتلال العصب البصري الأمامي الإقفاري غير الشرياني، بالإضافة إلى انخفاض ضغط الدم وتركيز الدم وفرط التخثر الناتج عن متلازمة الضغط الموضعي، داء السكري وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين وقرص العصب البصري المزدحم الصغير 1).
Qهل يسبب لقاح كوفيد-19 متلازمة تسرب الشعيرات الدموية الجهازية (SCLS)؟
A
تم الإبلاغ عن حالات إصابة بكل من اللقاحات المعتمدة على ناقل الفيروس الغدي واللقاحات المعتمدة على الحمض النووي الريبوزي المرسال (mRNA) 7)8). العلاقة السببية غير مؤكدة، لكن وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) توصي بعدم إعطاء لقاح أسترازينيكا للأشخاص الذين لديهم تاريخ من SCLS. يجب على الأشخاص الذين لديهم تاريخ من SCLS استشارة طبيبهم المعالج قبل التطعيم.
يتم تشخيص SCLS عن طريق الاستبعاد، بناءً على وجود علامات تسرب الشعيرات الدموية مثل الوذمة العامة وانخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج، واستبعاد الأمراض الأخرى.
في المرحلة الحادة، تُلاحظ التشوهات المميزة التالية في نتائج الفحوصات:
نقص ألبومين الدم (بدون بيلة بروتينية): متوسط حوالي 1.7 غ/دل2). في الحالات الشديدة، تم الإبلاغ عن ألبومين 16 غ/ل5) و18 غ/ل8).
تركيز الدم: ارتفاع الهيماتوكريت (متوسط حوالي 60%). في الحالات الشديدة، قد يصل Ht إلى 69%5) و72.3%8).
اعتلال غامائي وحيد النسيلة ذو أهمية غير محددة: يُكتشف في ما يصل إلى 80% من الحالات بواسطة الرحلان الكهربائي لبروتين المصل. الأكثر شيوعًا هو IgG-κ2)5) وIgG-λ1).
خطر الانصمام الخثاري: حالة فرط تخثر بسبب تركيز الدم. تم الإبلاغ عن حالات مصاحبة لخثار وريدي عميق وخثار الوريد الأجوف السفلي8) والانصمام الرئوي2).
الفشل الكلوي الحاد (AKI): يحدث في بعض الحالات9).
يمكن أن يُظهر التصوير الومضاني بـ 99mTc-HSA تراكم HSA في الأطراف تحت الجلد بعد 24 ساعة، مما يثبت بشكل مباشر زيادة نفاذية الأوعية الدموية9).
إدارة السوائل: المحاليل البلورية هي الخيار الأول. الإفراط في إعطاء السوائل يزيد من خطر الوذمة الرئوية ومتلازمة الحيز. يُنظر في استخدام الموسعات عالية الوزن الجزيئي فقط إذا كان ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 مم زئبق كاستراتيجية “انخفاض ضغط الدم المسموح به” 6).
IVIG (الغلوبولين المناعي الوريدي): جرعة منتظمة تصل إلى 2 غ/كغ/شهر. في مرضى SCLS المصابين بـ MGUS، تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 91% ولمدة 10 سنوات 77% في مجموعة IVIG، مقابل 47% و37% في المجموعة غير المعالجة بـ IVIG، مع وجود فرق ذي دلالة إحصائية. متوسط عدد النوبات السنوية تحت علاج IVIG هو 0 (المدى 0-3.3)8).
منبهات بيتا 2 (تيربوتالين) + ثيوفيلين: تستخدم لتثبيط نفاذية البطانة الوعائية عن طريق زيادة cAMP. تيربوتالين 5 ملغ 3 مرات/يوم، ثيوفيلين 400-1600 ملغ/يوم6). ومع ذلك، فإن متوسط عدد النوبات السنوية تحت العلاج هو 2.25 (المدى 0-20)، وهو أقل فعالية من IVIG8).
جرعة ميثيل بريدنيزولون النبضية + IVIg المشترك: تم الإبلاغ عن إعطاء mPSL 1000 ملغ/يوم لمدة 3 أيام + IVIg 1 غ/كغ8).
Qما هو العلاج الأكثر فعالية للوقاية من نوبات SCLS؟
A
يعتبر الإعطاء الشهري لـ IVIG (الغلوبولين المناعي الوريدي) الأكثر فعالية. تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات في مجموعة IVIG 91% مقابل 47% في المجموعة غير المعالجة بـ IVIG، مع وجود فرق كبير. كما أن متوسط عدد النوبات السنوية في مجموعة IVIG هو 0، مما يدل على تأثير مثبط ممتاز8).
انصباب المشيمية والجسم الهدبي: تُستخدم الستيرويدات الجهازية والموضعية (قطرات العين وحول العين)، وقد أظهرت بعض التقارير فعاليتها. ومع ذلك، هناك سلسلة حالات لم تستجب بشكل جيد.
إدارة ضغط العين: استخدام قطرات خافضة لضغط العين الموضعية.
وذمة الملتحمة وقرنية التعرض: الترطيب بالدموع الاصطناعية. في الحالات الشديدة، يمكن النظر في خياطة الجفن المؤقتة، ولكن هناك خطر التسبب في متلازمة الحجاج الحجاجي عن طريق الضغط على الحجاج.
انسداد الزاوية: يتم النظر في بضع القزحية بالليزر (LPI) أو جراحة الساد، ولكن يجب الحذر لأن انسداد الزاوية قد يستمر بسبب الانصباب الهدبي حتى في العيون المستعارة العدسة.
جراحة الليزر لانصباب المشيمية: عادة ما يكون مقاومًا. لا يوجد علاج جراحي محدد لـ SCLS.
المسار النهائي المشترك لمتلازمة تسرب الشعيرات الدموية الجهازية هو خلل وظيفي في البطانة الوعائية. تتسع الفجوات بين الخلايا البطانية، مما يؤدي إلى تسرب الجزيئات الكبيرة وتسرب السوائل خارج الأوعية.
زيادة تعبير مستقبل IL-2 على الخلايا وحيدة النواة، وزيادة إنتاج CXCL10 وCCL2 وIL-1β وIL-8 وIL-12
زيادة تركيز الخلايا التائية CD8+/CD25+، وزيادة تعبير TNF-α
زيادة VEGF-D5)
ارتفاع VEGF وAngiopoietin-2 أثناء النوبة5)
في النماذج المخبرية، أدى مثبط الأنجيوبويتين-2 والغلوبولين المناعي الوريدي إلى تقليل نفاذية البطانة بشكل ملحوظ، بينما كان تأثير بيفاسيزوماب (مثبط VEGF) ضئيلًا 5).
حدد Elefant وآخرون (JCI Insight, 2024) طفرة إقحام متغايرة الزيجوت (c.7188+2T>C) في جين TLN1 لدى 3 مرضى مصابين بمتلازمة تسرب الشعيرات الدموية العائلية 4). تؤدي هذه الطفرة إلى حذف الإكسون 54 في الإطار، مما يزعزع استقرار مجال talin1 R13. مع ضعف موقع ربط الأكتين الطرفي C (ABS3)، يقل توطين VE-cadherin في الوصلات بشكل ملحوظ، وتتجزأ الوصلات الملتصقة (AJ) والوصلات المحكمة (TJ)، مما يزيد من نفاذية الحاجز البطاني. أظهرت الخلايا البطانية المتحورة لـ SCLS عند تحفيزها بالثرومبين نفاذية لـ FITC-ديكستران تبلغ حوالي 4 أضعاف النفاذية في الخلايا الضابطة.
يرتبط دينيلوكين ديفتيتوكس بالخلايا التي تعبر عن مستقبل IL-2، ويمنع تخليق البروتين عن طريق استيعاب جزء ذيفان الخناق. يُعتقد أن متلازمة تسرب الشعيرات الدموية الجهازية (SCLS) ناتجة عن كل من زيادة نفاذية الأوعية الدموية (تأثير IL-2R) وتثبيط تخليق البروتين (تأثير ذيفان الخناق)9).
انصباب المشيمية: ناتج عن انخفاض الضغط الأسموزي الغروي بسبب الانخفاض الحاد في الألبومين المصلي.
انصباب الجسم الهدبي وإغلاق الزاوية: انصباب الجسم الهدبي → دوران الجسم الهدبي للأمام → ضيق الغرفة الأمامية وإغلاق الزاوية. لا يحدث عبر آلية إغلاق الحدقة، لذا يمكن أن يحدث حتى في العيون المستخرجة العدسة.
ارتفاع ضغط العين: بالإضافة إلى إغلاق الزاوية، يساهم ارتفاع ضغط الوريد الصلبي أيضًا.
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني: انخفاض ضغط الدم + فرط تخثر الدم → احتشاء قطعي في القرص البصري بسبب الشريان الهدبي الخلفي. نظرًا لأن الشريان الهدبي الخلفي يشكل شريانًا نهائيًا ومنطقة مستجمعات مائية، فإن احتشاء القرص البصري يحدث بسهولة أثناء الصدمة1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
أظهر إليفانت وآخرون (2024) أنه في الخلايا البطانية التي تعبر عن طفرة talin1 المرتبطة بمتلازمة SCLS، يمكن اقتراح استعادة التوصيل الطبيعي باستخدام أوليغونوكليوتيدات مضادة للتحوير كاستراتيجية علاجية 4). إذا تم استعادة توطين VE-cadherin في الوصلات وسلامة الوصلات الملتصقة، فقد يؤدي ذلك إلى إصلاح وظيفة الحاجز البطاني.
تم تسجيل ارتفاع تركيز VEGF-D لدى مرضى SCLS، ويُعتبر المسار عبر VEGFR3 مرشحًا علاجيًا مستقبليًا. تمت تجربة العلاج المضاد لـ VEGF (بيفاسيزوماب وريديًا) في حالة واحدة لكن دون استجابة سريرية. من ناحية أخرى، أدى مثبط الأنجيوبويتين-2 إلى تقليل النفاذية البطانية بشكل ملحوظ مع IVIG في النماذج المخبرية، لكن التقارير السريرية محدودة5).
دراسة العلاقة السببية لـ SCLS المرتبط بلقاح COVID-19
Neo YN, Sobti M, Zambarakji H. Bilateral simultaneous non-arteritic ischaemic optic neuropathy: a rare complication of idiopathic systemic capillary leak syndrome (SCLS). BMJ Case Rep. 2021;14:e242847.
Correia R, Santos D, Delgado M. Idiopathic Systemic Capillary Leak Syndrome: A Clinical Case. Cureus. 2023;15(12):e50301.
Silva B, Gaspar V, Alves C, et al. Systemic Capillary Leak Syndrome as a Paraneoplastic Syndrome. Cureus. 2024;16(5):e60923.
Elefant N, Rouni G, Arapatzi C, et al. Talin1 dysfunction is genetically linked to systemic capillary leak syndrome. JCI Insight. 2024;9(24):e173664.
Bouchlarhem A, Lamzouri O, El aidouni G, et al. Consider systemic capillary leak syndrome in monoclonal gammopathy with shock. Ann Med Surg. 2021;72:103013.
Mathavan A, Mathavan A, Jones K, et al. Systemic capillary leak syndrome secondary to decompression sickness. BMJ Case Rep. 2023;16:e253045.
Yang C, Tsang MYC, Zypchen LN, et al. Pericardial effusion and systemic capillary leak syndrome late post-SARS-CoV-2 vaccination. BMJ Case Rep. 2023;16:e256527.
Inoue M, Yasue Y, Kobayashi Y, et al. Systemic capillary leak syndrome (SCLS) after receiving BNT162b2 mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNTech) vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15:e248927.
Horino T, Okada D, Inotani S, et al. Denileukin diftitox-induced systemic capillary leak syndrome with acute kidney injury. CEN Case Reports. 2023;12:63-67.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
