Почечная ретинопатия (Renal Retinopathy)

Основные моменты с первого взгляда

Суть почечной ретинопатии — гипертоническая ретинопатия, но добавление уремических токсинов и метаболических нарушений приводит к появлению характерных изменений глазного дна.
В широком смысле она обозначает ретинопатию, связанную со злокачественной гипертензией и хроническим гломерулонефритом; в узком смысле — ретинопатию, вызванную хроническим гломерулонефритом.
Характерными признаками являются множественные ватообразные пятна, звездчатое пятно (macular star) и серозная отслойка сетчатки.
Многие пациенты не жалуются на нарушение зрения, но при возникновении макулярного отека часто отмечается снижение остроты зрения.
Основой лечения является медикаментозное лечение основного заболевания (заболевания почек) и контроль артериального давления; изменения глазного дна улучшаются по мере улучшения функции почек.
С улучшением функции почек многие проявления уменьшаются, но могут сохраняться необратимые изменения, такие как отложения белых пятен и атрофия пигментного эпителия сетчатки.

1. Что такое почечная ретинопатия?

Почечная ретинопатия (renal retinopathy) — это общее название ретинопатий, возникающих на фоне артериальной гипертензии, связанной с заболеваниями почек. Duke-Elder и соавт. в 1967 году определили ретинопатию при злокачественной гипертензии и хроническом гломерулонефрите как почечную ретинопатию в широком смысле. В узком смысле почечной ретинопатией называют только ретинопатию, вызванную хроническим гломерулонефритом. С другой стороны, Окисака и соавт. придерживаются позиции, что ретинопатию, наблюдаемую у пациентов с почечной гипертензией, следует считать почечной ретинопатией. В крупном когортном исследовании (CRIC Study) с участием пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) было показано, что тяжесть ретинопатии независимо связана со снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), что позволяет предположить, что сосудистые поражения сетчатки могут быть маркером снижения функции почек¹.

Сущностью почечной ретинопатии является гипертоническая ретинопатия. Однако она отличается от ретинопатии при обычной эссенциальной гипертензии. По мере прогрессирования заболевания почек добавляются накопление азота мочевины крови (АМК) и другие обширные метаболические нарушения, что приводит к появлению характерных изменений глазного дна, таких как множественные ватообразные очаги, звездчатые фигуры и серозная отслойка сетчатки.

Типичными причинами почечной гипертензии являются злокачественная гипертензия и хронический гломерулонефрит. У пациентов с хронической болезнью почек или находящихся на диализе могут наблюдаться различные осложнения со стороны глазного дна. В процессе лечения заболеваний почек нередко требуется офтальмологическая оценка. Хотя изменения глазного дна часто выявляются при направлении от терапевта, иногда снижение зрительных функций может привести к обнаружению поражения почек.

Q В чем разница между почечной ретинопатией и гипертонической ретинопатией?

Суть почечной ретинопатии — гипертоническая ретинопатия, но ее важной особенностью является добавление накопления уремических токсинов и метаболических нарушений (азотемия, гипонатриемия, анемия и др.) вследствие заболевания почек. Это приводит к появлению множественных ватообразных пятен, звездчатой фигуры в макуле и серозной отслойки сетчатки — признаков, редко встречающихся при эссенциальной гипертензии. В тяжелых случаях нарушение хориоидального кровообращения может разрушить внешний гематоретинальный барьер и вызвать серозную отслойку сетчатки.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Почечная ретинопатия — заболевание, при котором многие пациенты не предъявляют жалоб на нарушение зрения. Даже при наличии изменений глазного дна существует стадия с незначительными субъективными симптомами, поэтому ее часто обнаруживают случайно при осмотре глазного дна по направлению терапевта.

При возникновении макулярного отека часто отмечается снижение остроты зрения. Если серозная отслойка сетчатки распространяется на макулу, зрение значительно ухудшается. Некоторые пациенты жалуются на дефекты поля зрения или метаморфопсии (искажение).

Клинические признаки

Изменения глазного дна появляются поэтапно по мере прогрессирования почечной гипертензии. Изменения от начальной до тяжелой стадии представлены ниже.

Начальная стадия

Сужение артериол сетчатки : признак, наблюдаемый с ранних стадий почечной гипертензии.

Неравномерность калибра : локальное сужение артериол приводит к неравномерности диаметра сосудов.

Прогрессирующая стадия

Кровоизлияния в заднем полюсе: точечные и пламевидные кровоизлияния, рассеянные в заднем полюсе.

Твердые экссудаты: желтовато-белые отложения вследствие пропотевания липопротеинов.

Множественные ватообразные очаги: белые ватообразные поражения вследствие инфаркта слоя нервных волокон. При флюоресцентной ангиографии (ФАГ) наблюдаются как зоны неперфузии сетчатки. Характерно множественное распределение, типичное для почечной ретинопатии.

Макулярная звезда (macular star): твердые экссудаты, расположенные звездообразно вокруг макулы. Сопровождается макулярным отеком.

Отек диска зрительного нерва и отек сетчатки: появляются при тяжелой гипертензии или почечной недостаточности.

Расширение и извитость артериол сетчатки: аномалии формы вследствие изменений сосудистой стенки.

Тяжелая стадия (терминальная почечная недостаточность)

Нарушение хориоидального кровообращения : при индоцианиновой зелёной ангиографии (ICGA) проявляется как дефект наполнения.

Серозная (буллезная) отслойка сетчатки: Вследствие разрыва наружного гематоретинального барьера происходит экссудация из хориоидеи в субретинальное пространство. Это характерный признак терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Дополнительные поражения после диализа : После начала гемодиализа гемодинамика может измениться, что может привести к стенозу сосудов, окклюзии или дегенерации сетчатки.

Значение характерных находок на глазном дне

Среди характерных глазных донных признаков почечной ретинопатии ватообразные пятна отражают инфаркт слоя нервных волокон, вызванный окклюзией артериол сетчатки вследствие почечной гипертензии. Отличительной чертой данного заболевания является их «множественность», а не единичность, что подтверждается при ФАГ как зоны неперфузии сетчатки.

Звездчатые белые пятна представляют собой твердые экссудаты, расположенные звездообразно вдоль слоя волокон Генле в макуле, и являются важным признаком наличия отека сетчатки. Серозная отслойка сетчатки возникает при тяжелых нарушениях хориоидального кровообращения и совпадает с участками дефектов наполнения, визуализируемыми при ИКЗА. Эти признаки обычно не наблюдаются при гипертонической ретинопатии, вызванной эссенциальной гипертензией, и являются важным указанием на вовлечение почечного заболевания. При тяжелой гипертензии, связанной с отказом почечного трансплантата, сообщалось о одновременном появлении ватообразных пятен, серозной отслойки сетчатки и отека диска зрительного нерва в виде гипертонической хориоретинопатии и оптической нейропатии².

Q Может ли почечная ретинопатия протекать бессимптомно?

Многие пациенты не жалуются на нарушение зрения. Даже при наличии таких изменений на глазном дне, как сужение артериол, кровоизлияния, белые пятна, существует стадия со скудными субъективными симптомами. Часто выявляется при направлении на осмотр глазного дна от терапевта. При возникновении макулярного отека часто ощущается снижение остроты зрения, а если серозная отслойка сетчатки распространяется на макулу, зрение значительно ухудшается.

3. Причины и факторы риска

Непосредственной причиной почечной ретинопатии является почечная гипертензия. Типичными заболеваниями, вызывающими почечную гипертензию, являются следующие.

Злокачественная гипертензия : быстро прогрессирующее тяжелое повышение артериального давления. Вызывает острые сосудистые изменения, кровоизлияния и отек диска зрительного нерва в сетчатке.
Хронический гломерулонефрит : хроническое воспаление и повреждение клубочков приводят к почечной гипертензии. С ухудшением функции почек накапливаются метаболические нарушения.

Почечная ретинопатия отличается от гипертонической ретинопатии, вызванной эссенциальной гипертензией, тем, что к ней добавляются метаболические нарушения, связанные с заболеванием почек. В частности, следующие факторы усугубляют поражение сетчатки.

Гиперазотемия (накопление уремических токсинов) : Накопление продуктов метаболизма, включая азот мочевины крови (АМК), действует как прямая сосудистая токсичность и участвует в образовании множественных ватообразных пятен.
Гипонатриемия : электролитный дисбаланс влияет на распределение внеклеточной жидкости и способствует отеку тканей.
Анемия : анемия, связанная с хронической почечной недостаточностью, еще больше усугубляет нарушения кровообращения.
Прогрессирование почечной недостаточности : При терминальной почечной недостаточности с резким снижением функции почек присоединяется нарушение хориоидального кровообращения, что повышает риск серозной отслойки сетчатки из-за нарушения внешнего гематоретинального барьера.

У пациентов, находящихся на гемодиализе, изменения гемодинамики, связанные с диализом, могут спровоцировать новые сосудистые нарушения сетчатки. Резкие колебания гемодинамики, возникающие после диализа, могут вызвать стеноз или окклюзию сосудов, а также дегенерацию сетчатки. Действительно, офтальмологические исследования у пациентов на гемодиализе показали высокую частоту различных глазных осложнений, таких как кровоизлияния в сетчатку, макулярная утечка, отслойка сетчатки и оптическая нейропатия, что подчеркивает важность регулярных офтальмологических осмотров ³.

Продолжение лечения заболеваний почек и гипертонии напрямую связано с профилактикой осложнений глазного дна.
Важно регулярно проходить осмотр глазного дна, даже при отсутствии субъективных симптомов.
Лицам, получающим гемодиализ, следует обращать внимание на изменения физического состояния до и после диализа, а также на изменения остроты зрения.
Пожалуйста, регулярно проходите осмотры как у терапевта, так и у офтальмолога.

4. Диагностика и методы обследования

Повод для диагностики и подтверждение

Почечная ретинопатия, как и гипертоническая ретинопатия, часто выявляется при осмотре глазного дна по направлению терапевта. С другой стороны, снижение зрительной функции может привести к выявлению почечного заболевания. При подозрении на это заболевание на первом приеме диагноз подтверждается измерением артериального давления и анализом крови в амбулаторных условиях.

При диагностике важно отличать ее от单纯ной гипертонической ретинопатии. Выявление отклонений в показателях функции почек (мочевина, креатинин) подтверждает участие почечного фактора.

Основные обследования

Для диагностики и оценки состояния почечной ретинопатии используются следующие обследования.

Исследование	Цель/Результаты
Офтальмоскопия (исследование глазного дна)	Изменения артериол (сужение, неравномерность калибра), кровоизлияния, твердые экссудаты, ватообразные очаги, отек диска зрительного нерва
Флюоресцентная ангиография (ФАГ)	Подтверждение зон ретинальной неперфузии в области ватообразных очагов
ICGA (индоцианиновая зеленая ангиография)	Визуализация дефектов наполнения в участках нарушения хориоидального кровообращения
OCT (оптическая когерентная томография)	Количественная оценка макулярного отека и серозной отслойки сетчатки
Измерение артериального давления	Подтверждение гипертонии и оценка степени тяжести
Анализ крови (мочевина, креатинин)	Подтверждение и оценка тяжести почечной дисфункции

Исследование глазного дна является наиболее базовым и должно проводиться с расширением зрачка. Флюоресцентная ангиография (ФА) полезна при множественных ватообразных очагах, позволяя детально оценить протяженность и распределение зон неперфузии сетчатки. Индоцианиновая зеленая ангиография (ИЦЗА) незаменима для оценки степени нарушений хориоидального кровообращения и помогает в этиологической диагностике серозной отслойки сетчатки. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет неинвазивно оценить наличие макулярного отека или субретинальной жидкости, а также полезна для наблюдения в динамике.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике ренальной ретинопатии следует учитывать следующие заболевания.

Гипертоническая ретинопатия (эссенциальная гипертензия) : Отличается отсутствием почечной дисфункции и азотемии. Множественные ватообразные очаги и серозная отслойка сетчатки при эссенциальной гипертензии редки.
Диабетическая ретинопатия: характерны микроаневризмы, при сочетании с нефропатией оба состояния могут сосуществовать. Оценивать контроль гликемии и степень нефропатии совместно.
Вторичная артериальная гипертензия вследствие стеноза почечной артерии: важна для дифференциальной диагностики основного заболевания, может потребоваться визуализация почечной артерии.

Кроме того, эпидемиологические исследования показали, что сужение артериол сетчатки у пациентов с артериальной гипертензией значительно повышает риск развития хронической болезни почек (ХБП), и данные офтальмоскопии могут также способствовать скринингу поражения почек ⁴.

Q Как обнаруживается почечная ретинопатия?

Часто выявляется при осмотре глазного дна по направлению терапевта. Во время лечения гипертонии или заболевания почек проводится осмотр глазного дна, и обнаруживаются изменения сетчатки. С другой стороны, когда пациент обращается к офтальмологу с жалобами на снижение зрительных функций (снижение остроты зрения, дефекты поля зрения и т.д.), по данным осмотра глазного дна можно заподозрить поражение почек. Если при первом посещении подозревается почечная ретинопатия, в амбулаторных условиях измеряют артериальное давление и проводят анализ крови (мочевина, креатинин) для подтверждения диагноза.

5. Стандартное лечение

Основные принципы лечения

Лечение почечной ретинопатии, поскольку она в основном обусловлена изменениями, вызванными гипертензией, основывается на обследовании и лечении основного заболевания почек, а также на медикаментозном лечении гипертензии. Специфические инвазивные офтальмологические вмешательства (витрэктомия, интравитреальные инъекции и т.д.) обычно не требуются, и ожидается улучшение состояния глазного дна на фоне системной терапии.

Три основных направления лечения:

Лечение основного заболевания: Медикаментозное лечение заболеваний почек, таких как хронический гломерулонефрит. Подавление активности основного заболевания должно привести к улучшению почечной гипертензии.
Контроль артериального давления: Целевые показатели снижения артериального давления устанавливаются совместно с терапевтом с учетом нефропротекции. Чрезмерно быстрое снижение давления может привести к ишемическому повреждению почек и сетчатки, поэтому принципом является постепенное снижение.
Офтальмологическое наблюдение: Наблюдение за динамикой изменений глазного дна при контроле артериального давления и функции почек. Серозная отслойка сетчатки часто регрессирует при нормализации артериального давления.

Ведение каждого патологического состояния

Ватообразные пятна и кровоизлияния: при системном лечении (контроль артериального давления и нефропротекция) ожидается их постепенное разрешение.

Макулярный отек: даже при его возникновении в первую очередь следует контролировать артериальное давление и функцию почек. Макулярный отек часто уменьшается на фоне лечения основного заболевания.

Серозная отслойка сетчатки является признаком тяжелой стадии с выраженным нарушением хориоидального кровообращения. Обычно она улучшается при контроле артериального давления, но при вовлечении макулы влияет на зрительный прогноз, поэтому требуется тщательное наблюдение. При тяжелой гипертонической ретинохориоидопатии может возникнуть двусторонняя массивная серозная отслойка, однако описаны случаи рассасывания субретинальной жидкости в короткие сроки после гипотензивной терапии⁵.

Пациенты на диализе: после начала гемодиализа изменения гемодинамики могут привести к стенозу, окклюзии сосудов или дегенерации сетчатки. Необходимо тесное взаимодействие с терапевтом для контроля общего состояния и частые офтальмологические осмотры.

Быстрое снижение артериального давления может привести к ишемическим осложнениям почек, сетчатки и головного мозга, поэтому принципом является постепенное снижение давления.
Если серозная отслойка сетчатки распространяется на макулу, это влияет на зрительный прогноз, поэтому необходимо быстрое управление артериальным давлением в сотрудничестве с терапевтом.
После начала гемодиализа гемодинамика может измениться, что может привести к новым сосудистым нарушениям сетчатки, поэтому регулярные осмотры глазного дна следует продолжать и после начала диализа.
Если вы заметили снижение зрительной функции, немедленно обратитесь к офтальмологу.

Q Требуется ли офтальмологическая операция или инъекция при почечной ретинопатии?

В основном лечение основного заболевания почек и контроль артериального давления являются основными, и благодаря этому изменения глазного дна часто улучшаются. Серозная отслойка сетчатки также часто улучшается при контроле артериального давления. Специфические инвазивные офтальмологические методы лечения (витрэктомия, интравитреальные инъекции и т.д.) в принципе требуются редко. Однако для системного лечения важно сотрудничество с терапевтом, и необходимо продолжать регулярные осмотры глазного дна.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Основная патология: почечная гипертензия и поражение сосудов сетчатки

Основной патологией почечной ретинопатии является поражение сосудов сетчатки, вызванное почечной гипертензией вследствие заболевания почек (например, хронического гломерулонефрита). Повышение артериального давления приводит к спазму и утолщению артериол сетчатки, вызывая их сужение и неравномерность калибра. Эти изменения сходны с изменениями при эссенциальной гипертензии.

Факторы, усугубляющие течение, характерные для заболевания почек

Почечная ретинопатия отличается от эссенциальной гипертензивной ретинопатии комплексными метаболическими нарушениями, связанными с прогрессированием почечной недостаточности. Помимо повышения артериального давления, на сетчатку действуют следующие усугубляющие факторы.

Азотемия (повышение уровня мочевины в крови) : Уремические токсины действуют как прямой сосудистый яд, способствуя повреждению артериол. Они участвуют в механизме возникновения множественных инфарктов слоя нервных волокон (ватных пятен).
Гипонатриемия : электролитные нарушения вызывают перераспределение внеклеточной жидкости, способствуя отеку сетчатки.
Анемия : снижение доставки кислорода к тканям повышает чувствительность сетчатки к ишемии.

От тяжелого нарушения хориоидального кровообращения до серозной отслойки сетчатки

На терминальной стадии хронической почечной недостаточности вышеупомянутые метаболические нарушения становятся еще более выраженными, что приводит к нарушению хориоидального кровообращения. Этот процесс развивается следующим образом.

Прогрессирование почечной недостаточности → накопление метаболитов, электролитные нарушения, тяжелая анемия
Повреждение хориоидальных артериол → нарушение хориоидального кровообращения (визуализируется как дефект наполнения на ИКЗА)
Нарушение внешнего гематоретинального барьера (барьера между пигментным эпителием сетчатки и хориокапиллярами)
Выпотевание жидкости из сосудистой оболочки в субретинальное пространство
Формирование серозной (буллёзной) отслойки сетчатки

Этот путь редко наблюдается при эссенциальной гипертензии и может считаться специфическим патогенетическим механизмом тяжелых случаев почечной ретинопатии.

Патологическое обоснование каждого характерного признака

Множественные ватообразные очаги: отражают множественные инфаркты слоя нервных волокон, вызванные прямым сосудистым повреждением уремическими токсинами. При ФАГ наблюдаются как зоны неперфузии сетчатки.
Звездчатое пятно (macular star) : твердые экссудаты, расположенные звездчато вдоль слоя волокон Генле, вследствие отека сетчатки и метаболических нарушений в макуле. Указывает на степень экссудации.
Отек диска зрительного нерва и отек сетчатки : возникают в результате распространения тяжелого генерализованного отека и метаболических нарушений на глаз.
Серозная отслойка сетчатки : разрыв наружного гематоретинального барьера вследствие недостаточности хориоидального кровообращения, приводящий к экссудации жидкости из хориоидеи в субретинальное пространство.

Дополнительные поражения после начала гемодиализа

При начале гемодиализа быстрые колебания жидкости и электролитов во время диализа приводят к изменениям гемодинамики. Эти изменения могут вызвать сужение/окклюзию сосудов сетчатки и дегенерацию сетчатки. У пациентов на диализе к изменениям сетчатки, связанным с почечной недостаточностью, добавляются изменения, связанные с диализом, поэтому необходим непрерывный мониторинг глазного дна.

7. Прогноз и течение

Обратимые изменения

Если при лечении основного заболевания достигается контроль артериального давления и улучшение функции почек, часто наблюдается улучшение состояния глазного дна. В частности, следующие изменения могут уменьшиться при системном лечении.

Кровоизлияние в сетчатку : исчезает в течение нескольких недель или месяцев после снижения артериального давления.
Ватообразные пятна : часто исчезают при контроле артериального давления.
Серозная отслойка сетчатки : улучшается за счет резорбции субретинальной жидкости при контроле артериального давления. Многие случаи уменьшаются при улучшении функции почек.

Необратимые изменения

С другой стороны, следующие изменения могут быть необратимыми после их возникновения.

Остаточные белые отложения : После разрешения могут оставаться следы твердых белых отложений.
Атрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) : При длительной серозной отслойке сетчатки могут сохраняться необратимые атрофические изменения ПЭС.
Атрофия зрительного нерва : Может возникнуть при длительном тяжелом отеке диска зрительного нерва.

Прогноз зрения

Прогноз зрения часто зависит от степени поражения макулы. Если макулярный отек, звездчатые белые отложения или серозная отслойка сетчатки затрагивают макулу, восстановление зрения может быть неполным даже при хорошем системном контроле. Раннее системное вмешательство важно для улучшения прогноза зрения.

Ключевые моменты долгосрочного ведения

Необходимо совместное наблюдение с терапевтом для проведения частых осмотров при контроле общего состояния. У пациентов на диализе, даже после его начала, существует риск дополнительных поражений из-за изменений гемодинамики, поэтому требуется продолжение регулярных осмотров глазного дна. В случаях прогрессирующей хронической почечной недостаточности без улучшения функции почек возможно ухудшение картины глазного дна, и важно оптимизировать терапевтическое лечение, а также организовать офтальмологическое наблюдение. Долгосрочное наблюдение когорты CRIC показало, что прогрессирование ретинопатии независимо связано с возникновением сердечно-сосудистых событий, и оценка изменений глазного дна также полезна как показатель общего прогноза⁶.

Q Излечима ли почечная ретинопатия?

С улучшением функции почек часто уменьшаются изменения глазного дна; кровоизлияния, ватообразные пятна и серозная отслойка сетчатки часто улучшаются при системном лечении. Однако могут сохраняться необратимые изменения, такие как отложения белого вещества и атрофия пигментного эпителия сетчатки. Прогноз зрения зависит от степени поражения макулы, поэтому важны раннее системное вмешательство и регулярные осмотры глазного дна.

Список литературы

Grunwald JE, Alexander J, Maguire M, et al; CRIC Study Group. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1136-1144. PMID: 22965589 ↩
Sánchez-Vicente JL, López-Herrero F, Martínez-Borrego AC, Lechón-Caballero B, Moruno-Rodríguez A, Molina-Socola FE. Hypertensive choroidopathy, retinopathy and optic neuropathy in renal transplantation failure. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(11):558-562. PMID: 31409516 ↩
Kianersi F, Taheri S, Fesharaki S, et al. Ocular Manifestations in Hemodialysis Patients: Importance of Ophthalmic Examination in Prevention of Ocular Sequels. Int J Prev Med. 2019;10:20. PMID: 30820307 ↩
Sabanayagam C, Tai ES, Shankar A, Lee J, Sun C, Wong TY. Retinal arteriolar narrowing increases the likelihood of chronic kidney disease in hypertension. J Hypertens. 2009;27(11):2209-2217. PMID: 19620884 ↩
Villalba-Pinto L, Hernández-Ortega MÁ, Lavid de los Mozos FJ, et al. Massive Bilateral Serous Retinal Detachment in a Case of Hypertensive Chorioretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2014;5(2):190-194. PMID: 25120474 ↩
Grunwald JE, Pistilli M, Ying GS, et al. Progression of retinopathy and incidence of cardiovascular disease: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Br J Ophthalmol. 2021;105(2):246-252. PMID: 32503932 ↩