Bệnh võng mạc do thận (Renal Retinopathy)

Điểm chính yếu cần biết

Bản chất của bệnh võng mạc do thận là bệnh võng mạc tăng huyết áp, nhưng khi có thêm độc tố niệu và rối loạn chuyển hóa sẽ xuất hiện các dấu hiệu đặc trưng ở đáy mắt.
Theo nghĩa rộng, chỉ bệnh võng mạc kèm theo tăng huyết áp ác tính và viêm cầu thận mạn tính; theo nghĩa hẹp, chỉ bệnh võng mạc do viêm cầu thận mạn tính.
Các dấu hiệu đặc trưng bao gồm nhiều đốm trắng dạng bông, đốm trắng hình sao (macular star) và bong võng mạc thanh dịch.
Nhiều trường hợp không có triệu chứng giảm thị lực, nhưng khi phù hoàng điểm xảy ra, bệnh nhân thường nhận thấy thị lực giảm.
Điều trị cơ bản là điều trị nội khoa bệnh nguyên nhân (bệnh thận) và kiểm soát huyết áp; các dấu hiệu ở đáy mắt sẽ cải thiện cùng với chức năng thận.
Hầu hết các dấu hiệu giảm khi chức năng thận cải thiện, nhưng có thể tồn tại tổn thương không hồi phục như lắng đọng đốm trắng và teo biểu mô sắc tố võng mạc.

1. Bệnh võng mạc do thận là gì?

Bệnh võng mạc do thận (renal retinopathy) là thuật ngữ chung chỉ bệnh võng mạc phát sinh trên nền tăng huyết áp kèm theo bệnh thận. Năm 1967, Duke-Elder và cộng sự đã định nghĩa bệnh võng mạc kèm theo tăng huyết áp ác tính và viêm cầu thận mạn tính là bệnh võng mạc do thận theo nghĩa rộng. Theo nghĩa hẹp, chỉ bệnh võng mạc do viêm cầu thận mạn tính mới được gọi là bệnh võng mạc do thận. Mặt khác, Okishaka và cộng sự cho rằng bệnh võng mạc ở bệnh nhân tăng huyết áp do thận là bệnh võng mạc do thận. Trong một nghiên cứu thuần tập lớn trên bệnh nhân suy thận mạn (CKD) (CRIC Study), mức độ nặng của bệnh võng mạc có liên quan độc lập với mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) giảm, và tổn thương mạch máu võng mạc có thể là dấu hiệu của suy giảm chức năng thận¹.

Bản chất của bệnh võng mạc do thận là bệnh võng mạc tăng huyết áp. Tuy nhiên, nó khác biệt với bệnh võng mạc do tăng huyết áp nguyên phát thông thường. Khi bệnh thận tiến triển, cùng với sự tích tụ của nitơ urê máu (BUN) và các rối loạn chuyển hóa lan rộng, các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng như đốm trắng dạng bông, đốm trắng hình sao và bong võng mạc thanh dịch xuất hiện nhiều.

Các bệnh nguyên nhân điển hình gây tăng huyết áp do thận là tăng huyết áp ác tính và viêm cầu thận mạn tính. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính hoặc lọc máu, nhiều biến chứng đáy mắt khác nhau được biết là có thể xảy ra. Trong quá trình điều trị bệnh thận, không hiếm khi cần đánh giá nhãn khoa. Nhiều trường hợp phát hiện thay đổi đáy mắt qua giới thiệu từ nội khoa, nhưng cũng có khi suy giảm thị lực là dấu hiệu phát hiện bệnh thận.

Q Bệnh võng mạc do thận và bệnh võng mạc tăng huyết áp khác nhau như thế nào?

Bản chất của bệnh võng mạc do thận là bệnh võng mạc tăng huyết áp, nhưng đặc điểm lớn là có thêm sự tích tụ độc tố niệu và rối loạn chuyển hóa (tăng nitơ máu, hạ natri máu, thiếu máu, v.v.) do bệnh thận gây ra. Điều này dẫn đến các dấu hiệu khó thấy trong tăng huyết áp nguyên phát như đốm trắng dạng bông nhiều, đốm trắng hình sao (macular star) và bong võng mạc thanh dịch. Đặc biệt trong trường hợp nặng, rối loạn tuần hoàn màng mạch làm phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài, có thể gây bong võng mạc thanh dịch.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Bệnh võng mạc do thận là bệnh thường không có triệu chứng rối loạn thị lực ở nhiều bệnh nhân. Ngay cả khi có thay đổi ở đáy mắt, vẫn có giai đoạn triệu chứng chủ quan nghèo nàn, do đó không hiếm khi được phát hiện tình cờ qua yêu cầu khám đáy mắt từ nội khoa.

Khi có phù hoàng điểm, bệnh nhân thường tự nhận thấy giảm thị lực. Nếu bong võng mạc thanh dịch lan đến vùng hoàng điểm, thị lực giảm đáng kể. Một số trường hợp có thể kêu ám điểm thị trường hoặc nhìn méo mó.

Dấu hiệu lâm sàng

Những thay đổi ở đáy mắt xuất hiện theo từng giai đoạn khi tăng huyết áp do thận tiến triển. Dưới đây là các thay đổi từ giai đoạn sớm đến giai đoạn nặng.

Giai đoạn sớm

Hẹp tiểu động mạch võng mạc: Dấu hiệu thấy được từ giai đoạn sớm của tăng huyết áp do thận.

Không đều khẩu kính: Hẹp cục bộ của tiểu động mạch làm cho đường kính mạch máu không đồng đều.

Giai đoạn tiến triển

Xuất huyết vùng cực sau: Xuất huyết dạng chấm hoặc dạng lửa rải rác ở vùng cực sau.

Chấm trắng cứng: Lắng đọng màu trắng vàng do thoát mạch lipoprotein.

Đốm bông xuất huyết nhiều: Tổn thương dạng bông trắng do nhồi máu lớp sợi thần kinh. Trên chụp mạch huỳnh quang fluorescein (FA), được quan sát như vùng võng mạc không tưới máu. Phân bố nhiều ổ đặc trưng của bệnh võng mạc do thận.

Đốm trắng hình sao (macular star): Các đốm trắng cứng xếp hình sao quanh hoàng điểm. Kèm phù hoàng điểm.

Phù gai thị và phù võng mạc: Xuất hiện trong tăng huyết áp nặng và suy thận.

Giãn và ngoằn ngoèo tiểu động mạch võng mạc: Bất thường hình thái do thay đổi thành mạch.

Giai đoạn nặng (suy thận giai đoạn cuối)

Rối loạn tuần hoàn hắc mạc: Trên chụp mạch indocyanine green (ICGA), được mô tả là khuyết thuốc.

Bong võng mạc dạng thanh dịch (dạng nang): Do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài, gây thoát dịch từ hắc mạc xuống dưới võng mạc. Dấu hiệu đặc trưng của suy thận mạn giai đoạn cuối.

Tổn thương thêm sau lọc máu: Sau khi bắt đầu lọc máu, huyết động thay đổi, có thể gây hẹp, tắc mạch và thoái hóa võng mạc.

Ý nghĩa của các dấu hiệu đặc trưng ở đáy mắt

Trong số các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng của bệnh võng mạc do thận, các đốm trắng dạng bông phản ánh tình trạng nhồi máu lớp sợi thần kinh do tắc nghẽn tiểu động mạch võng mạc gây ra bởi tăng huyết áp do thận. Đặc điểm của bệnh này là các đốm xuất hiện “nhiều” chứ không đơn lẻ, và được xác nhận là vùng võng mạc không tưới máu trên FA.

Đốm trắng hình sao là sự sắp xếp hình sao của các đốm trắng cứng dọc theo lớp sợi Henle ở hoàng điểm, là dấu hiệu quan trọng cho thấy sự hiện diện của phù võng mạc. Bong võng mạc dạng thanh dịch xảy ra ở những trường hợp rối loạn tuần hoàn màng mạch nặng, và trùng khớp với vùng được mô tả là khuyết tật lấp đầy trên ICGA. Đây là những dấu hiệu thường không thấy trong bệnh võng mạc tăng huyết áp do tăng huyết áp nguyên phát, và là manh mối quan trọng cho thấy sự liên quan của bệnh thận. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp nặng kèm suy thận ghép, đã có báo cáo về sự xuất hiện đồng thời của các đốm trắng dạng bông, bong võng mạc dạng thanh dịch và phù gai thị như một phần của bệnh mạch máu màng mạch võng mạc và bệnh thần kinh thị giác do tăng huyết áp².

Q Bệnh võng mạc do thận có thể không có triệu chứng cơ năng không?

Nhiều bệnh nhân không phàn nàn về rối loạn thị lực. Ngay cả khi có các thay đổi như hẹp tiểu động mạch, xuất huyết, đốm trắng ở đáy mắt, vẫn có giai đoạn triệu chứng cơ năng nghèo nàn. Thường được phát hiện khi bác sĩ nội khoa yêu cầu khám đáy mắt. Khi phù hoàng điểm xảy ra, bệnh nhân thường nhận thấy giảm thị lực, và nếu bong võng mạc dạng thanh dịch lan đến hoàng điểm, thị lực sẽ giảm đáng kể.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân trực tiếp của bệnh võng mạc do thận là tăng huyết áp do thận. Các bệnh điển hình gây tăng huyết áp do thận bao gồm:

Tăng huyết áp ác tính: Tình trạng tăng huyết áp nặng tiến triển nhanh. Dễ gây ra các thay đổi mạch máu cấp tính, xuất huyết và phù gai thị ở võng mạc.
Viêm cầu thận mạn tính: Viêm và tổn thương cầu thận mạn tính dẫn đến tăng huyết áp do thận. Suy giảm chức năng thận kéo theo tích tụ rối loạn chuyển hóa.

Bệnh võng mạc do thận khác với bệnh võng mạc tăng huyết áp do tăng huyết áp nguyên phát ở chỗ có thêm rối loạn chuyển hóa đi kèm với bệnh thận. Cụ thể, các yếu tố sau đây làm trầm trọng thêm tổn thương võng mạc.

Tăng nitơ máu (tích tụ độc tố niệu): Sự tích tụ các sản phẩm chuyển hóa bao gồm BUN (urê máu) tác động trực tiếp như độc tố mạch máu, góp phần hình thành các đốm bông nhiều.
Hạ natri máu: Rối loạn điện giải ảnh hưởng đến phân bố dịch ngoại bào, thúc đẩy phù mô.
Thiếu máu: Thiếu máu do suy thận mạn làm trầm trọng thêm rối loạn tuần hoàn.
Tiến triển của suy thận: Ở suy thận giai đoạn cuối với chức năng thận suy giảm nghiêm trọng, rối loạn tuần hoàn hắc mạc xuất hiện, làm tăng nguy cơ bong võng mạc thanh dịch do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài.

Ở bệnh nhân được chạy thận nhân tạo, sự thay đổi huyết động liên quan đến lọc máu có thể trở thành tác nhân gây rối loạn mạch máu võng mạc mới. Biến động huyết động đột ngột sau lọc máu có thể gây hẹp/tắc mạch và thoái hóa võng mạc. Trên thực tế, các nghiên cứu nhãn khoa ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo ghi nhận tần suất cao các biến chứng mắt đa dạng như xuất huyết võng mạc, rò rỉ hoàng điểm, bong võng mạc, bệnh thần kinh thị giác, và tầm quan trọng của khám mắt định kỳ được nhấn mạnh³.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Cơ hội chẩn đoán và xác định

Bệnh võng mạc do thận thường được phát hiện qua yêu cầu khám đáy mắt từ khoa Nội, tương tự như bệnh võng mạc do tăng huyết áp. Mặt khác, có trường hợp suy giảm thị lực là dấu hiệu đầu tiên phát hiện bệnh thận. Khi nghi ngờ bệnh này ở lần khám đầu, việc đo huyết áp và xét nghiệm máu ngoại trú sẽ xác định chẩn đoán.

Khi chẩn đoán, cần phân biệt với bệnh võng mạc do tăng huyết áp đơn thuần. Việc xác nhận bất thường các chỉ số chức năng thận (BUN, creatinine) sẽ làm rõ vai trò của yếu tố thận.

Xét nghiệm chính

Các xét nghiệm sau đây được sử dụng để chẩn đoán và đánh giá bệnh võng mạc do thận.

Xét nghiệm	Mục đích / Dấu hiệu
Soi đáy mắt (kính soi đáy mắt)	Phát hiện thay đổi tiểu động mạch (hẹp, khác biệt đường kính), xuất huyết, đốm cứng, đốm bông, phù gai thị
Chụp mạch huỳnh quang (FA)	Xác nhận vùng võng mạc không tưới máu tại vị trí đốm bông
ICGA (chụp mạch indocyanine green)	Phát hiện vùng khuyết tưới máu do rối loạn tuần hoàn hắc mạc
OCT (chụp cắt lớp quang học)	Đánh giá định lượng phù hoàng điểm và bong thanh dịch võng mạc
Đo huyết áp	Xác nhận tăng huyết áp và đánh giá mức độ nặng
Xét nghiệm máu (BUN, creatinine)	Xác nhận suy thận và đánh giá mức độ nặng

Khám đáy mắt là xét nghiệm cơ bản nhất và nên được thực hiện dưới tình trạng giãn đồng tử. Chụp mạch huỳnh quang (FA) hữu ích khi có nhiều đốm bông, cho phép đánh giá chi tiết phạm vi và phân bố của vùng võng mạc không tưới máu. Chụp mạch xanh indocyanine (ICGA) là xét nghiệm không thể thiếu để đánh giá mức độ rối loạn tuần hoàn hắc mạc, giúp xác định nguyên nhân bong võng mạc thanh dịch. Chụp cắt lớp quang học (OCT) có thể đánh giá không xâm lấn sự hiện diện của phù hoàng điểm hoặc dịch dưới võng mạc, và cũng hữu ích trong theo dõi.

Chẩn đoán phân biệt

Trong chẩn đoán phân biệt bệnh võng mạc do thận, cần xem xét các bệnh sau.

Bệnh võng mạc tăng huyết áp (tăng huyết áp nguyên phát): Phân biệt dựa trên không có rối loạn chức năng thận hoặc tăng nitơ máu. Các đốm bông lan rộng và bong võng mạc thanh dịch hiếm gặp trong tăng huyết áp nguyên phát.
Bệnh võng mạc tiểu đường: Đặc trưng bởi vi phình mạch; ở bệnh nhân có bệnh thận kèm theo, cả hai tình trạng có thể cùng tồn tại. Cần đánh giá kết hợp tình trạng kiểm soát đường huyết và mức độ bệnh thận.
Tăng huyết áp thứ phát do hẹp động mạch thận: Quan trọng trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân, có thể cần đánh giá hình ảnh động mạch thận.

Ngoài ra, các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng hẹp tiểu động mạch võng mạc ở bệnh nhân tăng huyết áp làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính (CKD), và các dấu hiệu đáy mắt có thể góp phần sàng lọc tổn thương thận⁴.

Q Bệnh võng mạc do thận được phát hiện như thế nào?

Thường được phát hiện khi có yêu cầu khám đáy mắt từ khoa nội. Trong quá trình quản lý tăng huyết áp và bệnh thận, khám đáy mắt được thực hiện và phát hiện các thay đổi võng mạc. Mặt khác, khi bệnh nhân đến khám mắt vì suy giảm chức năng thị giác (giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường, v.v.), các dấu hiệu ở đáy mắt có thể gợi ý tổn thương thận. Nếu nghi ngờ bệnh võng mạc do thận ở lần khám đầu tiên, cần đo huyết áp và xét nghiệm máu (BUN, creatinine) tại phòng khám để xác định chẩn đoán.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc cơ bản của điều trị

Điều trị bệnh võng mạc do thận, về cơ bản là do thay đổi do tăng huyết áp, nên việc thăm khám và điều trị bệnh thận nguyên nhân cũng như điều trị nội khoa tăng huyết áp là cơ bản. Các can thiệp xâm lấn đặc thù của nhãn khoa (phẫu thuật dịch kính, tiêm nội nhãn, v.v.) về nguyên tắc là không cần thiết, và hy vọng cải thiện các dấu hiệu ở đáy mắt thông qua quản lý toàn thân.

Các trụ cột của điều trị bao gồm 3 điểm sau:

Điều trị bệnh nguyên nhân: Thực hiện điều trị nội khoa đối với các bệnh thận như viêm cầu thận mạn tính. Kiểm soát hoạt động của bệnh nguyên phát giúp cải thiện tăng huyết áp do thận.
Quản lý huyết áp: Phối hợp với khoa nội để thiết lập mục tiêu hạ huyết áp có cân nhắc bảo vệ thận. Hạ huyết áp quá nhanh và quá mức có thể gây tổn thương thiếu máu cục bộ ở thận và võng mạc, do đó nguyên tắc là hạ huyết áp từ từ.
Theo dõi nhãn khoa: Quan sát diễn biến các dấu hiệu ở đáy mắt trong khi kiểm tra tình trạng kiểm soát huyết áp và chức năng thận. Bong võng mạc dịch thường cải thiện khi kiểm soát huyết áp.

Xử trí từng bệnh cảnh

Đốm bông (cotton-wool spots) và xuất huyết: Có thể cải thiện dần theo thời gian nhờ quản lý toàn thân (hạ huyết áp và bảo vệ thận).

Phù hoàng điểm: Ngay cả khi xảy ra, trước tiên cần ưu tiên kiểm soát huyết áp và chức năng thận toàn thân. Phù hoàng điểm thường cải thiện khi điều trị bệnh nguyên nhân.

Bong võng mạc dạng thanh dịch: Là dấu hiệu thấy ở giai đoạn nặng với rối loạn tuần hoàn hắc mạc nghiêm trọng. Thường cải thiện khi kiểm soát huyết áp, nhưng nếu lan đến hoàng điểm sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực, cần theo dõi cẩn thận. Trong bệnh lý võng mạc-mạch mạc do tăng huyết áp nặng, có thể gây bong võng mạc dạng thanh dịch lượng lớn hai mắt, nhưng đã có báo cáo về các trường hợp dịch dưới võng mạc được hấp thu trong thời gian ngắn nhờ điều trị hạ áp⁵.

Bệnh nhân lọc máu: Sau khi bắt đầu lọc máu, sự thay đổi huyết động có thể gây hẹp/tắc mạch và thoái hóa võng mạc. Cần phối hợp chặt chẽ với nội khoa để kiểm tra tình trạng toàn thân và thăm khám nhãn khoa thường xuyên.

Q Bệnh võng mạc do thận có cần phẫu thuật hoặc tiêm thuốc nhãn khoa không?

Về cơ bản, điều trị chính là điều trị bệnh thận nguyên nhân và kiểm soát huyết áp, nhờ đó các dấu hiệu ở đáy mắt thường cải thiện. Bong võng mạc thanh dịch cũng thường cải thiện khi kiểm soát huyết áp. Các can thiệp xâm lấn đặc thù của nhãn khoa (như phẫu thuật dịch kính, tiêm nội nhãn) hiếm khi cần thiết. Tuy nhiên, việc phối hợp với nội khoa để quản lý toàn thân là quan trọng, và cần tiếp tục khám đáy mắt định kỳ.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế phát sinh chi tiết

Bệnh lý cơ bản: Tăng huyết áp do thận và tổn thương mạch máu võng mạc

Bệnh lý cơ bản của bệnh võng mạc do thận là tổn thương mạch máu võng mạc khởi phát từ tăng huyết áp do thận do bệnh thận (như viêm cầu thận mạn tính). Khi huyết áp tăng, các tiểu động mạch võng mạc co thắt và dày lên, dẫn đến hẹp và không đều đường kính tiểu động mạch. Điều này tương tự như các thay đổi do tăng huyết áp nguyên phát.

Các yếu tố làm nặng thêm đặc thù của bệnh thận

Bệnh võng mạc do thận khác với bệnh võng mạc tăng huyết áp nguyên phát ở chỗ có sự rối loạn chuyển hóa phức tạp đi kèm với suy thận tiến triển. Ngoài tăng huyết áp, các yếu tố làm nặng thêm sau đây tác động lên võng mạc.

Tăng nitơ máu (tăng BUN): Các độc tố niệu hoạt động như chất độc mạch máu trực tiếp, thúc đẩy tổn thương tiểu động mạch. Liên quan đến cơ chế xuất hiện nhiều ổ nhồi máu lớp sợi thần kinh (đốm bông gòn).
Hạ natri máu: Rối loạn điện giải gây tái phân phối dịch ngoại bào, làm nặng thêm phù võng mạc.
Thiếu máu: Giảm cung cấp oxy cho mô, làm tăng tính nhạy cảm thiếu máu cục bộ của võng mạc.

Từ rối loạn tuần hoàn hắc mạc giai đoạn nặng đến bong võng mạc thanh dịch

Ở giai đoạn cuối của suy thận mạn, các rối loạn chuyển hóa nêu trên trở nên nghiêm trọng hơn, dẫn đến rối loạn tuần hoàn hắc mạc. Quá trình này tiến triển như sau:

Suy thận tiến triển → Tích tụ sản phẩm chuyển hóa, rối loạn điện giải, thiếu máu nặng
Tổn thương tiểu động mạch hắc mạc → Rối loạn tuần hoàn hắc mạc (được mô tả là khuyết tưới máu trên ICGA)
Phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài (rào cản giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng mao mạch màng bồ đào)
Thoát dịch từ màng bồ đào vào khoang dưới võng mạc
Hình thành bong võng mạc dạng thanh dịch (dạng bọng)

Con đường này hầu như không thấy trong tăng huyết áp nguyên phát và là cơ chế bệnh sinh đặc hiệu cho các trường hợp nặng của bệnh võng mạc do thận.

Cơ sở bệnh lý của từng dấu hiệu đặc trưng

Đốm bông nhiều (cotton-wool spots): Phản ánh nhồi máu nhiều ổ ở lớp sợi thần kinh do tổn thương mạch máu trực tiếp từ độc tố niệu. Trên FA, được quan sát như vùng võng mạc không tưới máu.
Đốm cứng hình sao (macular star): Các đốm cứng sắp xếp hình sao dọc theo lớp sợi Henle do phù võng mạc và rối loạn chuyển hóa vùng hoàng điểm. Thể hiện mức độ tăng tiết dịch.
Phù gai thị và phù võng mạc: Là kết quả của phù toàn thân nặng và rối loạn chuyển hóa lan đến mắt cục bộ.
Bong bong huyết thanh dưới võng mạc: Do suy tuần hoàn màng mạch làm phá vỡ hàng rào máu-võng mạc ngoài, dẫn đến dịch thấm từ màng mạch xuống dưới võng mạc.

Tổn thương bổ sung sau khi bắt đầu lọc máu

Khi bắt đầu lọc máu, sự thay đổi đột ngột về dịch và điện giải trong quá trình lọc máu gây ra biến đổi huyết động. Sự thay đổi này có thể gây hẹp/tắc mạch máu võng mạc hoặc thoái hóa võng mạc. Ở bệnh nhân lọc máu, ngoài các thay đổi võng mạc do suy thận, còn có thêm các thay đổi liên quan đến lọc máu, do đó việc theo dõi đáy mắt liên tục là rất quan trọng.

7. Tiên lượng và diễn tiến

Thay đổi có thể hồi phục

Nếu kiểm soát huyết áp và cải thiện chức năng thận đạt được thông qua điều trị bệnh nguyên nhân, các dấu hiệu ở đáy mắt thường có thể cải thiện. Đặc biệt, các thay đổi sau đây có thể thuyên giảm nhờ quản lý toàn thân.

Xuất huyết võng mạc: Có thể biến mất trong vài tuần đến vài tháng nhờ hạ huyết áp.
Đốm bông (cotton-wool spots): Thường biến mất khi kiểm soát huyết áp.
Bong bong huyết thanh dạng thanh dịch: Có thể cải thiện khi dịch dưới võng mạc được hấp thu nhờ kiểm soát huyết áp. Nhiều trường hợp giảm dần khi chức năng thận cải thiện.

Thay đổi không hồi phục

Ngược lại, các thay đổi sau đây một khi đã xảy ra có thể không hồi phục.

Tồn lưu lắng đọng xuất tiết cứng: Sau khi thoái lui, lắng đọng xuất tiết cứng có thể để lại dấu vết.
Teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE): Nếu bong bong huyết thanh dạng thanh dịch kéo dài, có thể để lại teo không hồi phục ở RPE.
Teo thị thần kinh: Có thể xảy ra nếu phù gai thị nặng kéo dài.

Tiên lượng thị lực

Tiên lượng thị lực thường phụ thuộc vào mức độ tổn thương hoàng điểm. Nếu phù hoàng điểm, xuất tiết cứng hình sao, hoặc bong bong huyết thanh dạng thanh dịch lan đến vùng hoàng điểm, thì ngay cả khi kiểm soát toàn thân tốt, thị lực có thể không hồi phục hoàn toàn. Can thiệp kiểm soát toàn thân sớm rất quan trọng để cải thiện tiên lượng thị lực.

Các điểm chính trong quản lý dài hạn

Cần phối hợp với bác sĩ nội khoa để khám thường xuyên trong khi theo dõi tình trạng toàn thân. Ở bệnh nhân lọc máu, ngay cả sau khi bắt đầu lọc máu vẫn có nguy cơ tổn thương bổ sung do thay đổi huyết động, do đó cần tiếp tục khám đáy mắt định kỳ. Ở những trường hợp suy thận mạn tính tiến triển không cải thiện được chức năng thận, các dấu hiệu ở đáy mắt có thể tiến triển, vì vậy cần tối ưu hóa điều trị nội khoa và thiết lập hệ thống theo dõi nhãn khoa. Theo dõi dài hạn trong đoàn hệ CRIC cho thấy sự tiến triển của bệnh võng mạc có liên quan độc lập với sự xuất hiện của biến cố tim mạch, và đánh giá thay đổi đáy mắt cũng hữu ích như một chỉ số tiên lượng toàn thân ⁶.

Q Bệnh võng mạc do thận có chữa khỏi được không?

Các dấu hiệu ở đáy mắt thường giảm khi chức năng thận được cải thiện; xuất huyết, đốm bông và bong võng mạc thanh dịch thường cải thiện nhờ quản lý toàn thân. Tuy nhiên, có thể tồn tại các tổn thương không hồi phục như lắng đọng chất trắng hoặc teo biểu mô sắc tố võng mạc. Tiên lượng thị lực phụ thuộc vào mức độ tổn thương hoàng điểm, do đó can thiệp quản lý toàn thân sớm và khám đáy mắt định kỳ là rất quan trọng.

Tài liệu tham khảo

Grunwald JE, Alexander J, Maguire M, et al; CRIC Study Group. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1136-1144. PMID: 22965589 ↩
Sánchez-Vicente JL, López-Herrero F, Martínez-Borrego AC, Lechón-Caballero B, Moruno-Rodríguez A, Molina-Socola FE. Hypertensive choroidopathy, retinopathy and optic neuropathy in renal transplantation failure. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(11):558-562. PMID: 31409516 ↩
Kianersi F, Taheri S, Fesharaki S, et al. Ocular Manifestations in Hemodialysis Patients: Importance of Ophthalmic Examination in Prevention of Ocular Sequels. Int J Prev Med. 2019;10:20. PMID: 30820307 ↩
Sabanayagam C, Tai ES, Shankar A, Lee J, Sun C, Wong TY. Retinal arteriolar narrowing increases the likelihood of chronic kidney disease in hypertension. J Hypertens. 2009;27(11):2209-2217. PMID: 19620884 ↩
Villalba-Pinto L, Hernández-Ortega MÁ, Lavid de los Mozos FJ, et al. Massive Bilateral Serous Retinal Detachment in a Case of Hypertensive Chorioretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2014;5(2):190-194. PMID: 25120474 ↩
Grunwald JE, Pistilli M, Ying GS, et al. Progression of retinopathy and incidence of cardiovascular disease: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Br J Ophthalmol. 2021;105(2):246-252. PMID: 32503932 ↩