Retinopati Renal (Renal Retinopathy)

Poin Penting Sekilas

Poin Penting Penyakit Ini

• Esensi retinopati renal adalah retinopati hipertensi, namun dengan adanya toksin uremik dan gangguan metabolik, muncul temuan fundus yang khas.
• Secara luas merujuk pada retinopati yang terkait dengan hipertensi maligna dan glomerulonefritis kronis, secara sempit merujuk pada yang disebabkan oleh glomerulonefritis kronis.
• Temuan khas meliputi bercak kapas multipel, bercak bintang (macular star), dan ablasi retina serosa.
• Banyak kasus tidak mengeluhkan gangguan penglihatan, namun jika terjadi edema makula, sering kali pasien menyadari penurunan visus.
• Dasar pengobatan adalah terapi medis penyakit penyebab (penyakit ginjal) dan kontrol tekanan darah; temuan fundus membaik seiring perbaikan fungsi ginjal.
• Seiring perbaikan fungsi ginjal, banyak temuan berkurang, namun dapat tersisa kerusakan ireversibel seperti deposit bercak dan atrofi epitel pigmen retina.

1. Apa itu Retinopati Renal

Retinopati renal (renal retinopathy) adalah istilah umum untuk retinopati yang timbul akibat hipertensi yang menyertai penyakit ginjal. Duke-Elder dkk. pada tahun 1967 mendefinisikan retinopati yang terkait dengan hipertensi maligna dan glomerulonefritis kronis sebagai retinopati renal dalam arti luas. Dalam arti sempit, hanya yang disebabkan oleh glomerulonefritis kronis yang disebut retinopati renal. Sementara itu, Okisaka dkk. berpendapat bahwa retinopati yang terlihat pada pasien hipertensi renal disebut retinopati renal. Dalam studi kohort besar pada pasien penyakit ginjal kronis (CKD) (CRIC Study), dilaporkan bahwa keparahan retinopati berhubungan secara independen dengan penurunan laju filtrasi glomerulus estimasi (eGFR), dan lesi pembuluh darah retina dapat menjadi penanda penurunan fungsi ginjal¹.

Esensi dari retinopati renal adalah retinopati hipertensi. Namun, retinopati ini berbeda dari retinopati akibat hipertensi esensial biasa. Seiring perkembangan penyakit ginjal, terjadi akumulasi nitrogen urea darah (BUN) dan gangguan metabolisme yang luas, sehingga muncul temuan fundus yang khas seperti bercak putih seperti kapas multipel, bercak putih bintang (macular star), dan ablasi retina serosa.

Penyebab utama hipertensi renal adalah hipertensi maligna dan glomerulonefritis kronis. Pada pasien penyakit ginjal kronis atau pasien dialisis, diketahui berbagai komplikasi fundus dapat terjadi. Dalam perjalanan pengobatan penyakit ginjal, sering kali diperlukan evaluasi oftalmologis. Banyak kasus ditemukan melalui rujukan dari dokter penyakit dalam, namun terkadang gangguan ginjal terdeteksi setelah penurunan fungsi penglihatan.

Q Apa perbedaan antara retinopati renal dan retinopati hipertensi?

A

Esensi dari retinopati renal adalah retinopati hipertensi, namun ciri utamanya adalah adanya akumulasi toksin urin dan gangguan metabolisme (seperti azotemia, hiponatremia, anemia) akibat penyakit ginjal. Hal ini menyebabkan munculnya temuan seperti bercak putih seperti kapas multipel, bercak putih bintang (macular star), dan ablasi retina serosa yang jarang terlihat pada hipertensi esensial. Pada kasus berat, gangguan sirkulasi koroid dapat menyebabkan kerusakan sawar darah-retina luar dan mengakibatkan ablasi retina serosa.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Retinopati renal sering kali tidak menimbulkan keluhan gangguan penglihatan. Meskipun terdapat perubahan pada fundus, sering kali tidak ada gejala subjektif pada tahap awal, sehingga sering ditemukan secara tidak sengaja melalui pemeriksaan fundus yang diminta oleh dokter penyakit dalam.

Jika terjadi edema makula, sering kali pasien merasakan penurunan ketajaman penglihatan. Jika ablasi retina serosa melibatkan makula, penglihatan dapat menurun secara signifikan. Beberapa pasien juga mengeluhkan defek lapang pandang atau distorsi (metamorfopsia).

Temuan Klinis

Perubahan fundus terjadi secara bertahap seiring perkembangan hipertensi renal. Berikut adalah perubahan dari tahap awal hingga berat.

Awal

Penyempitan arteriol retina: Temuan yang terlihat sejak awal hipertensi renal.

Kaliber tidak sama: Penyempitan lokal arteriol menyebabkan diameter pembuluh darah tidak seragam.

Lanjutan

Perdarahan di kutub posterior: Perdarahan berbentuk titik atau api tersebar di kutub posterior.

Eksudat keras: Endapan putih kekuningan akibat kebocoran lipoprotein.

Bercak kapas multipel: Lesi putih seperti kapas akibat infark lapisan serabut saraf. Pada angiografi fluorescein (FA) terlihat sebagai area non-perfusi retina. Menunjukkan distribusi multipel yang khas pada retinopati renal.

Bercak keras stelata (macular star): Bercak keras tersusun seperti bintang di sekitar makula. Disertai edema makula.

Edema papil saraf optik dan edema retina: Muncul pada hipertensi berat dan gagal ginjal.

Dilatasi dan tortuositas arteriol retina: Kelainan bentuk akibat perubahan dinding pembuluh darah.

Fase Berat (Gagal Ginjal Terminal)

Gangguan sirkulasi koroid: Pada angiografi indosianin hijau (ICGA) tampak sebagai defek pengisian.

Ablasio retina serosa (bullous): Akibat rusaknya sawar darah-retina luar, terjadi eksudasi dari koroid ke subretina. Temuan khas pada gagal ginjal kronis terminal.

Lesi tambahan pasca dialisis: Setelah inisiasi hemodialisis, dinamika sirkulasi berubah, dapat terjadi stenosis, oklusi, dan degenerasi retina.

Pentingnya Temuan Fundus yang Khas

Di antara temuan fundus yang menjadi ciri retinopati renal, bercak kapas (cotton-wool spots) mencerminkan infark lapisan serabut saraf akibat oklusi arteriol retina karena hipertensi renal. Ciri khas penyakit ini adalah munculnya bercak-bercak tersebut secara multipel, bukan tunggal, dan dikonfirmasi sebagai area non-perfusi retina pada FA.

Bercak putih bintang (star-shaped white spots) adalah susunan bercak keras berbentuk bintang di sepanjang lapisan serabut Henle di makula, yang merupakan temuan penting yang menunjukkan adanya edema retina. Ablasi retina serosa terjadi pada kasus dengan gangguan sirkulasi koroid yang berat, dan sesuai dengan area yang tampak sebagai defek pengisian pada ICGA. Temuan ini biasanya tidak terlihat pada retinopati hipertensi akibat hipertensi esensial, dan merupakan petunjuk penting yang menunjukkan keterlibatan penyakit ginjal. Pada kasus hipertensi berat terkait gagal ginjal transplantasi, telah dilaporkan munculnya bercak kapas, ablasi retina serosa, dan edema papil saraf optik secara bersamaan sebagai retinokoroidopati hipertensi dan neuropati optik ².

Q Apakah retinopati renal terkadang tidak menimbulkan gejala?

A

Banyak kasus tidak mengeluhkan gangguan penglihatan. Meskipun terdapat perubahan seperti penyempitan arteriol, perdarahan, dan bercak pada fundus, seringkali terdapat fase tanpa gejala subjektif. Banyak ditemukan melalui permintaan pemeriksaan fundus dari bagian penyakit dalam. Jika terjadi edema makula, sering kali pasien menyadari penurunan visus, dan jika ablasi retina serosa meluas ke makula, visus akan menurun drastis.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab langsung retinopati renal adalah hipertensi renal. Penyakit-penyakit yang mewakili penyebab hipertensi renal meliputi:

• Hipertensi maligna: Keadaan hipertensi berat yang progresif cepat. Mudah menyebabkan perubahan vaskular akut, perdarahan, dan edema papil pada retina.
• Glomerulonefritis kronis: Peradangan dan kerusakan glomerulus kronis menyebabkan hipertensi renal. Penurunan fungsi ginjal disertai akumulasi gangguan metabolik.

Retinopati renal berbeda dari retinopati hipertensi akibat hipertensi esensial karena adanya kelainan metabolik yang menyertai penyakit ginjal. Secara spesifik, faktor-faktor berikut memperburuk kerusakan retina.

• Azotemia (akumulasi toksin urin): Akumulasi produk metabolik seperti BUN (blood urea nitrogen) bertindak sebagai toksin vaskular langsung dan berperan dalam pembentukan bercak kapas multipel.
• Hiponatremia: Kelainan elektrolit memengaruhi distribusi cairan ekstraseluler dan mempercepat edema jaringan.
• Anemia: Anemia yang menyertai gagal ginjal kronis memperburuk gangguan sirkulasi.
• Progresi gagal ginjal: Pada gagal ginjal stadium akhir dengan penurunan fungsi ginjal yang signifikan, gangguan sirkulasi koroid terjadi, meningkatkan risiko ablasi retina serosa akibat kerusakan sawar darah-retina luar.

Pada pasien yang menjalani hemodialisis, perubahan hemodinamik terkait dialisis dapat memicu gangguan pembuluh darah retina baru. Fluktuasi hemodinamik mendadak setelah dialisis berpotensi menginduksi stenosis/oklusi vaskular dan degenerasi retina. Faktanya, studi oftalmologi pada pasien hemodialisis menunjukkan berbagai komplikasi okular seperti perdarahan retina, kebocoran makula, ablasi retina, dan neuropati optik dengan frekuensi tinggi, sehingga pentingnya pemeriksaan mata rutin ditekankan³.

Untuk pasien dengan penyakit sistemik

• Melanjutkan pengobatan penyakit ginjal dan hipertensi secara langsung terkait dengan pencegahan komplikasi pada fundus mata.
• Penting untuk menjalani pemeriksaan fundus mata secara teratur meskipun tidak ada gejala.
• Bagi yang menjalani hemodialisis, perhatikan perubahan kondisi tubuh sebelum dan sesudah dialisis serta perubahan penglihatan.
• Pastikan untuk menjalani pemeriksaan rutin di bagian penyakit dalam dan mata.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemicu Diagnosis dan Konfirmasi

Retinopati renal sering ditemukan melalui permintaan pemeriksaan fundus dari bagian penyakit dalam, mirip dengan retinopati hipertensi. Di sisi lain, penurunan fungsi penglihatan juga dapat menjadi pemicu ditemukannya gangguan ginjal. Jika dicurigai penyakit ini pada kunjungan pertama, diagnosis dapat dipastikan dengan mengukur tekanan darah dan melakukan tes darah di poliklinik.

Dalam diagnosis, penting untuk membedakannya dari retinopati hipertensi biasa. Adanya kelainan pada indikator fungsi ginjal (BUN, kreatinin) memperjelas keterlibatan faktor ginjal.

Pemeriksaan Utama

Pemeriksaan berikut digunakan untuk diagnosis dan evaluasi kondisi retinopati renal.

Pemeriksaan	Tujuan/Temuan
Pemeriksaan fundus (oftalmoskop)	Perubahan arteriol (penyempitan, variasi diameter), perdarahan, eksudat keras, bercak kapas, edema papil
FA (Fluorescein Angiography)	Area non-perfusi retina di daerah bercak kapas
ICGA (angiografi indosianin hijau)	Menampilkan defek pengisian pada area gangguan sirkulasi koroid
OCT (tomografi koherensi optik)	Evaluasi kuantitatif edema makula dan ablasi retina serosa
Pengukuran tekanan darah	Konfirmasi hipertensi dan penilaian keparahan
Tes darah (BUN, kreatinin)	Konfirmasi gangguan fungsi ginjal dan penilaian keparahan

Pemeriksaan fundus adalah pemeriksaan paling dasar dan sebaiknya dilakukan dengan pupil melebar. FA berguna jika terdapat banyak bercak kapas, dan dapat mengevaluasi secara rinci luas serta distribusi area non-perfusi retina. ICGA adalah pemeriksaan penting untuk menilai derajat gangguan sirkulasi koroid dan membantu evaluasi etiologi ablasi retina serosa. OCT dapat mengevaluasi edema makula dan adanya cairan subretina secara non-invasif, serta berguna untuk pemantauan.

Diagnosis Banding

Dalam diagnosis banding retinopati renal, perlu dipertimbangkan penyakit-penyakit berikut.

• Retinopati hipertensi (hipertensi esensial): Dibedakan dengan tidak adanya gangguan fungsi ginjal atau azotemia. Bercak kapas multipel dan ablasi retina serosa jarang terjadi pada hipertensi esensial.
• Retinopati diabetik: Mikroaneurisma merupakan ciri khas, dan pada kasus dengan nefropati, kedua kondisi dapat bercampur. Evaluasi dilakukan bersamaan dengan status kontrol glikemik dan derajat nefropati.
• Hipertensi sekunder akibat stenosis arteri renalis: Penting untuk diagnosis banding penyebab, dan mungkin diperlukan evaluasi pencitraan arteri renalis.

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa penyempitan arteriol retina pada pasien hipertensi secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi CKD, sehingga temuan fundus dapat berkontribusi pada skrining gangguan ginjal⁴.

Q Bagaimana retinopati renal ditemukan?

A

Sering kali ditemukan saat pemeriksaan fundus yang diminta oleh dokter penyakit dalam. Pemeriksaan fundus dilakukan selama penanganan hipertensi atau penyakit ginjal, dan ditemukan perubahan retina. Di sisi lain, saat pasien datang ke dokter mata dengan keluhan penurunan fungsi penglihatan (seperti penurunan ketajaman penglihatan atau defek lapang pandang), temuan fundus dapat menimbulkan kecurigaan adanya gangguan ginjal. Jika dicurigai retinopati renal pada kunjungan pertama, diagnosis ditegakkan dengan mengukur tekanan darah dan melakukan tes darah (BUN, kreatinin) di poliklinik.

5. Metode Pengobatan Standar

Prinsip Dasar Pengobatan

Pengobatan retinopati renal pada dasarnya didasarkan pada perubahan akibat hipertensi, sehingga prinsipnya adalah melakukan evaluasi dan pengobatan penyakit ginjal yang mendasari serta penanganan medis hipertensi. Perawatan invasif oftalmologi spesifik (seperti vitrektomi atau injeksi intraokular) pada prinsipnya tidak diperlukan, dan perbaikan temuan fundus diharapkan melalui manajemen sistemik.

Pilar pengobatan terdiri dari tiga hal berikut:

• Pengobatan penyakit penyebab: Melakukan terapi medis untuk penyakit ginjal seperti glomerulonefritis kronis. Dengan menekan aktivitas penyakit primer, diharapkan terjadi perbaikan hipertensi renal.
• Manajemen tekanan darah: Menetapkan target penurunan tekanan darah dengan mempertimbangkan perlindungan ginjal, bekerja sama dengan dokter penyakit dalam. Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dan drastis berpotensi menyebabkan kerusakan iskemik pada ginjal dan retina, sehingga penurunan bertahap adalah prinsipnya.
• Tindak lanjut oftalmologi: Mengamati perjalanan temuan fundus sambil memantau kontrol tekanan darah dan fungsi ginjal. Ablasi retina serosa sering membaik dengan manajemen tekanan darah.

Penanganan untuk Setiap Kondisi

Bercak seperti kapas dan perdarahan diharapkan akan menghilang seiring waktu dengan penanganan sistemik (terapi penurun tekanan darah dan pelindung ginjal).

Jika terjadi edema makula, prioritas utama adalah penanganan tekanan darah dan fungsi ginjal secara sistemik. Edema makula sering membaik seiring pengobatan penyakit penyebab.

Ablasi retina serosa adalah temuan yang terlihat pada fase berat dengan gangguan sirkulasi koroid. Meskipun sering membaik dengan pengelolaan tekanan darah, jika melibatkan makula, hal ini memengaruhi prognosis penglihatan sehingga diperlukan pemantauan yang cermat. Pada retinokoroidopati hipertensi berat, ablasi retina serosa masif bilateral dapat terjadi, namun dilaporkan kasus di mana cairan subretina terserap dalam waktu singkat setelah terapi penurun tekanan darah⁵.

Pada pasien dialisis, perubahan hemodinamik setelah inisiasi hemodialisis dapat menyebabkan stenosis vaskular, oklusi, dan degenerasi retina. Diperlukan pemeriksaan oftalmologi yang sering sambil memantau kondisi sistemik melalui kerja sama erat dengan dokter penyakit dalam.

Perhatian dalam Penanganan

• Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dapat menyebabkan komplikasi iskemik pada ginjal, retina, dan otak, sehingga prinsipnya adalah penurunan tekanan darah secara bertahap.
• Jika ablasi retina serosa melibatkan makula, hal ini memengaruhi prognosis penglihatan, sehingga diperlukan penanganan tekanan darah yang cepat dengan kerja sama dokter penyakit dalam.
• Setelah memulai hemodialisis, hemodinamik berubah dan dapat menyebabkan gangguan pembuluh darah retina baru, sehingga pemeriksaan fundus secara teratur harus dilanjutkan setelah dialisis dimulai.
• Jika Anda menyadari penurunan fungsi penglihatan, segera konsultasikan ke dokter mata.

Q Apakah retinopati renal memerlukan operasi atau suntikan mata?

A

Pada dasarnya, pengobatan utama adalah terapi penyakit ginjal yang mendasari dan kontrol tekanan darah, yang seringkali memperbaiki temuan fundus. Ablasi retina serosa juga sering membaik dengan kontrol tekanan darah. Perawatan invasif oftalmologis khusus (seperti vitrektomi atau injeksi intravitreal) jarang diperlukan. Namun, kerja sama dengan dokter penyakit dalam penting untuk manajemen sistemik, dan pemeriksaan fundus secara teratur harus dilanjutkan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Patofisiologi Dasar: Hipertensi Renal dan Gangguan Pembuluh Darah Retina

Patofisiologi dasar retinopati renal adalah gangguan pembuluh darah retina yang dimulai dari hipertensi renal akibat penyakit ginjal (seperti glomerulonefritis kronis). Peningkatan tekanan darah menyebabkan spasme dan penebalan arteriol retina, mengakibatkan penyempitan dan variasi diameter arteriol. Hal ini serupa dengan perubahan yang terjadi pada hipertensi esensial.

Faktor Eksaserbasi Khas Penyakit Ginjal

Retinopati renalis dibedakan dari retinopati hipertensi esensial karena adanya gangguan metabolik kompleks yang menyertai perkembangan gagal ginjal. Selain peningkatan tekanan darah, faktor-faktor eksaserbasi berikut ini bekerja pada retina.

• Hiperazotemia (peningkatan BUN): Toksin urin bekerja sebagai toksin vaskular langsung, mempercepat kerusakan arteriol. Berperan dalam mekanisme terjadinya infark lapisan serabut saraf (bercak putih seperti kapas) yang multipel.
• Hiponatremia: Kelainan elektrolit menyebabkan redistribusi cairan ekstraseluler, memperburuk edema retina.
• Anemia: Pasokan oksigen ke jaringan menurun, meningkatkan kerentanan retina terhadap iskemia.

Dari gangguan sirkulasi koroid fase berat menuju ablasi retina serosa

Pada gagal ginjal kronis stadium akhir, gangguan metabolik yang disebutkan di atas menjadi lebih parah, menyebabkan gangguan sirkulasi koroid. Proses ini berkembang sebagai berikut.

1. Perkembangan gagal ginjal → Akumulasi produk metabolik, kelainan elektrolit, anemia berat
2. Kerusakan arteriol koroid → Gangguan sirkulasi koroid (tergambar sebagai defek pengisian pada ICGA)
3. Gangguan pada sawar darah-retina luar (penghalang antara epitel pigmen retina dan lapisan kapiler koroid)
4. Kebocoran cairan dari koroid ke ruang subretina
5. Pembentukan ablasi retina serosa (bullosa)

Jalur ini jarang terlihat pada hipertensi esensial dan merupakan mekanisme patogenesis spesifik untuk kasus berat retinopati renal.

Dasar Patofisiologis Temuan Karakteristik

• Bercak kapas multipel: Mencerminkan infark multipel pada lapisan serabut saraf akibat kerusakan vaskular langsung oleh toksin uremik. Terlihat sebagai area non-perfusi retina pada FA.
• Bintang makula (macular star): Susunan bintang dari eksudat keras di sepanjang lapisan serabut Henle akibat edema retina dan gangguan metabolik di makula. Menunjukkan derajat peningkatan eksudasi.
• Edema papil dan edema retina: Terjadi akibat penyebaran edema sistemik berat dan kelainan metabolik ke area okular lokal.
• Ablasio retina serosa: Kondisi di mana sawar darah-retina bagian luar rusak akibat insufisiensi sirkulasi koroid, menyebabkan cairan bocor dari koroid ke bawah retina.

Lesi tambahan setelah inisiasi hemodialisis

Ketika hemodialisis dimulai, fluktuasi cairan dan elektrolit yang cepat selama dialisis menyebabkan perubahan hemodinamik. Perubahan ini berpotensi memicu stenosis atau oklusi pembuluh darah retina serta degenerasi retina. Pada pasien dialisis, perubahan terkait dialisis bertumpuk pada perubahan retina akibat gagal ginjal, sehingga pemantauan fundus secara berkelanjutan menjadi penting.

7. Prognosis dan perjalanan penyakit

Perubahan reversibel

Jika tekanan darah terkontrol dan fungsi ginjal membaik melalui pengobatan penyakit penyebab, temuan fundus sering kali membaik. Khususnya, perubahan berikut dapat membaik dengan manajemen sistemik.

• Perdarahan retina: Dapat menghilang dalam beberapa minggu hingga bulan dengan penurunan tekanan darah.
• Bercak kapas (cotton-wool spots): Sering menghilang seiring dengan pengelolaan tekanan darah.
• Ablasi retina serosa: Membaik dengan penyerapan cairan subretina melalui kontrol tekanan darah. Sering berkurang seiring perbaikan fungsi ginjal.

Perubahan Ireversibel

Di sisi lain, perubahan berikut ini, jika terjadi, mungkin tidak dapat kembali seperti semula.

• Sisa deposit eksudat keras: Deposit eksudat keras dapat menetap sebagai bekas setelah resolusi.
• Atrofi epitel pigmen retina (RPE): Jika ablasi retina serosa berlangsung lama, perubahan atrofi ireversibel pada RPE dapat menetap.
• Atrofi saraf optik: Dapat terjadi jika edema papil berat berlangsung lama.

Prognosis Visual

Prognosis visual sering bergantung pada derajat lesi makula. Jika edema makula, eksudat keras bintang, atau ablasi retina serosa melibatkan makula, pemulihan penglihatan mungkin tidak sempurna meskipun manajemen sistemik dilakukan dengan baik. Intervensi manajemen sistemik dini penting untuk memperbaiki prognosis visual.

Poin-poin Manajemen Jangka Panjang

Pemeriksaan yang sering diperlukan dengan konsultasi bersama dokter penyakit dalam untuk memantau kondisi sistemik. Pada pasien dialisis, meskipun telah menjalani dialisis, masih terdapat risiko lesi tambahan akibat perubahan hemodinamik, sehingga pemeriksaan fundus secara teratur harus dilanjutkan. Pada kasus gagal ginjal kronik progresif yang tidak membaik fungsi ginjalnya, temuan fundus dapat memburuk, sehingga penting untuk mengoptimalkan terapi medis dan menyusun sistem tindak lanjut oftalmologi yang baik. Dalam follow-up jangka panjang kohort CRIC, progresi retinopati terbukti terkait secara independen dengan kejadian kardiovaskular, sehingga evaluasi perubahan fundus berguna sebagai indikator prognosis sistemik ⁶.

Q Apakah retinopati renal dapat sembuh?

A

Seiring perbaikan fungsi ginjal, temuan fundus sering berkurang; perdarahan, bercak kapas, dan ablasi retina serosa sering membaik dengan manajemen sistemik. Namun, deposit bercak putih dan atrofi epitel pigmen retina dapat meninggalkan kerusakan ireversibel. Prognosis penglihatan tergantung pada derajat lesi makula, sehingga intervensi manajemen sistemik dini dan pemeriksaan fundus teratur sangat penting.

Referensi

Footnotes

1. Grunwald JE, Alexander J, Maguire M, et al; CRIC Study Group. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1136-1144. PMID: 22965589 ↩

2. Sánchez-Vicente JL, López-Herrero F, Martínez-Borrego AC, Lechón-Caballero B, Moruno-Rodríguez A, Molina-Socola FE. Hypertensive choroidopathy, retinopathy and optic neuropathy in renal transplantation failure. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(11):558-562. PMID: 31409516 ↩

3. Kianersi F, Taheri S, Fesharaki S, et al. Ocular Manifestations in Hemodialysis Patients: Importance of Ophthalmic Examination in Prevention of Ocular Sequels. Int J Prev Med. 2019;10:20. PMID: 30820307 ↩

4. Sabanayagam C, Tai ES, Shankar A, Lee J, Sun C, Wong TY. Retinal arteriolar narrowing increases the likelihood of chronic kidney disease in hypertension. J Hypertens. 2009;27(11):2209-2217. PMID: 19620884 ↩

5. Villalba-Pinto L, Hernández-Ortega MÁ, Lavid de los Mozos FJ, et al. Massive Bilateral Serous Retinal Detachment in a Case of Hypertensive Chorioretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2014;5(2):190-194. PMID: 25120474 ↩

6. Grunwald JE, Pistilli M, Ying GS, et al. Progression of retinopathy and incidence of cardiovascular disease: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Br J Ophthalmol. 2021;105(2):246-252. PMID: 32503932 ↩