신성 망막증 (Renal Retinopathy)

한눈에 보는 포인트

신성 망막증의 본태는 고혈압 망막증이지만, 요소독소·대사 장애가 더해져 특징적인 안저 소견이 나타납니다.
광의로는 악성 고혈압과 만성 사구체신염에 동반된 망막증을 가리키며, 협의로는 만성 사구체신염에 의한 것을 가리킵니다.
다발하는 면화반·성상 백반(macular star)·장액성 망막박리가 특징적인 소견입니다.
시력 장애를 호소하지 않는 증례도 많으며, 황반 부종이 발생하면 시력 저하를 자각하는 경우가 많습니다.
치료의 기본은 원인 질환(신장 질환)의 내과적 치료와 혈압 관리이며, 안저 소견은 신기능 개선과 함께 호전됩니다.
신기능 개선에 따라 많은 소견은 감소하지만, 백반 침착이나 망막색소상피 위축 등 비가역적 장애가 남을 수도 있습니다.

1. 신성 망막증이란

신성 망막증(renal retinopathy)은 신장 질환에 동반된 고혈압을 기반으로 발생하는 망막증의 총칭입니다. Duke-Elder 등은 1967년에 악성 고혈압과 만성 사구체신염에 동반된 망막증을 광의의 신성 망막증으로 정의했습니다. 협의로는 만성 사구체신염에 의한 것만을 신성 망막증이라고 합니다. 한편, 오키사카 등은 신성 고혈압 환자에게 보이는 망막증을 신성 망막증으로 보는 입장을 제시하고 있습니다. 만성 신부전(CKD) 환자를 대상으로 한 대규모 코호트 연구(CRIC Study)에서는 망막증의 중증도가 추정 사구체 여과율(eGFR)의 저하와 독립적으로 관련되어 있음이 나타났으며, 망막 혈관 병변이 신기능 저하의 마커가 될 수 있다고 보고되었습니다¹.

신성 망막증의 본질은 고혈압 망막증입니다. 그러나 일반적인 본태성 고혈압에 의한 망막증과는 구별됩니다. 신장 질환의 진행에 따라 혈중 요소질소(BUN) 등의 축적과 광범위한 대사 장애가 추가되어 다발하는 솜털모양 백반, 별모양 백반, 장액성 망막박리 등의 특징적인 안저 소견이 나타난다는 점이 다릅니다.

신성 고혈압을 일으키는 대표적인 원인 질환은 악성 고혈압과 만성 사구체신염입니다. 만성 신장 질환 환자나 투석 환자에서는 다양한 안저 합병증이 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 신장 질환의 치료 과정에서 안과적 평가가 요구되는 경우가 적지 않습니다. 내과에서 의뢰하여 안저 변화가 발견되는 경우가 많지만, 시력 저하를 계기로 신장 장애가 발견되기도 합니다.

Q 신성 망막증과 고혈압 망막증은 어떻게 다른가요?

신성 망막증의 본질은 고혈압 망막증이지만, 신장 질환에 기인한 요소독소 축적 및 대사 장애(고질소혈증, 저나트륨혈증, 빈혈 등)가 추가되는 것이 큰 특징입니다. 이로 인해 다발하는 솜털모양 백반, 별모양 백반(macular star), 장액성 망막박리 등 본태성 고혈압에서는 보기 어려운 소견이 나타납니다. 특히 중증 사례에서는 맥락막 순환 장애로 인해 외측 혈액망막장벽이 파괴되어 장액성 망막박리가 발생할 수 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

신성 망막증은 시력 장애를 호소하지 않는 증례도 많은 질환입니다. 안저에 변화가 생겨도 자각 증상이 적은 단계가 존재하기 때문에 내과에서 안저 검사를 의뢰하여 우연히 발견되는 경우도 적지 않습니다.

황반 부종이 발생하면 시력 저하를 자각하는 경우가 많습니다. 장액성 망막박리가 황반부에 미치면 시력이 현저히 저하됩니다. 시야 결손이나 왜시(일그러짐)를 호소하는 예도 있습니다.

임상 소견

안저 변화는 신성 고혈압의 진행에 따라 단계적으로 나타납니다. 초기부터 중증기까지의 변화는 다음과 같습니다.

초기

망막 세동맥의 협소화: 신성 고혈압의 초기부터 관찰되는 소견입니다.

구경 부동: 세동맥의 국소적 협착으로 인해 혈관 직경이 불균일해집니다.

진행기

후극부 출혈: 점상·화염상 출혈이 후극부에 산재합니다.

경성 백반: 지단백의 삼출로 인한 황백색 침착물입니다.

다발성 면화반 : 신경섬유층 경색으로 인한 흰색 면화 모양 병변. 형광안저조영술(FA)에서는 망막 무관류 영역으로 관찰됩니다. 신성 망막증에 특징적인 다발성 분포를 보입니다.

성상 황반(macular star) : 황반부를 중심으로 별 모양으로 배열된 경성 백반. 황반 부종을 동반합니다.

시신경 유두 부종 및 망막 부종 : 고도 고혈압 및 신부전 시 나타납니다.

망막 세동맥 확장 및 구불구불함 : 혈관벽 변화로 인한 형태 이상입니다.

중증기(신부전 말기)

맥락막 순환 장애 : 인도시아닌그린 조영술(ICGA)에서는 충만 결손으로 나타납니다.

장액성(포상) 망막 박리 : 외측 혈액망막 장벽 파열로 인해 맥락막에서 망막하로 삼출이 발생합니다. 만성 신부전 말기에 특징적인 소견입니다.

투석 후 추가 병변 : 혈액투석 도입 후 순환 역학이 변화하여 혈관 협착, 폐쇄, 망막 변성이 발생할 수 있습니다.

특징적인 안저 소견의 의의

신성 망막증을 특징짓는 안저 소견 중 면화반은 신성 고혈압에 의한 망막 세동맥 폐쇄로 인한 신경섬유층 경색을 반영합니다. 단발성이 아닌 ‘다발성’이 이 질환의 특징이며, FA에서 망막 무관류 영역으로 확인됩니다.

성상 백반은 황반부의 Henle 신경섬유층을 따라 경성 백반이 별 모양으로 배열된 것으로, 망막 부종의 존재를 나타내는 중요한 소견입니다. 장액성 망막박리는 맥락막 순환 장애가 심한 경우에 발생하며, ICGA에서 충영 결손으로 나타나는 부위와 일치합니다. 이들은 본태성 고혈압에 의한 고혈압 망막증에서는 일반적으로 나타나지 않는 소견으로, 신장 질환의 관련성을 시사하는 중요한 단서입니다. 신장 이식 부전에 동반된 중증 고혈압 증례에서는 고혈압성 맥락망막병증·시신경 장애로 면화반·장액성 망막박리·시신경 유두 부종이 동시에 나타나는 예가 보고되었습니다².

Q 신성 망막증은 자각 증상이 없는 경우도 있나요?

시력 장애를 호소하지 않는 증례도 많습니다. 안저에 세동맥 세협화·출혈·백반 등의 변화가 생겨도 자각 증상이 적은 단계가 존재합니다. 내과에서 안저 검사 의뢰로 발견되는 경우가 많습니다. 황반 부종이 생기면 시력 저하를 자각하는 경우가 많고, 장액성 망막박리가 황반부까지 미치면 시력이 현저히 저하됩니다.

3. 원인과 위험 요인

신성 망막증의 직접적인 원인은 신성 고혈압입니다. 신성 고혈압을 일으키는 대표적인 질환으로는 다음이 있습니다.

악성 고혈압: 급속히 진행하는 중증 고혈압 상태. 망막에 급격한 혈관 변화·출혈·유두 부종을 일으키기 쉽습니다.
만성 사구체신염: 만성적인 사구체의 염증·장애로 인해 신성 고혈압이 발생합니다. 신기능 저하에 따라 대사 장애가 축적됩니다.

신성 망막증이 본태성 고혈압에 의한 고혈압 망막증과 다른 점은 신장 질환에 수반되는 대사 이상이 추가된다는 점입니다. 구체적으로는 다음과 같은 인자가 망막 장애를 악화시킵니다.

고질소혈증(요독 축적): BUN(혈중 요소질소)을 비롯한 대사 산물의 축적이 직접적인 혈관 독성으로 작용하여 다발성 면화반 형성에 관여합니다.
저나트륨혈증: 전해질 이상이 세포외액 분포에 영향을 미쳐 조직 부종을 촉진합니다.
빈혈: 만성 신부전에 동반된 빈혈이 순환 장애를 더욱 악화시킵니다.
신부전의 진행: 신기능이 현저히 저하된 말기 신부전에서는 맥락막 순환 장애가 추가되어 외측 혈액망막장벽의 파괴로 인한 장액성 망막박리 위험이 높아집니다.

혈액투석을 시작한 환자에서는 투석에 따른 순환 역학의 변화가 새로운 망막 혈관 장애의 계기가 될 수 있습니다. 투석 후 발생하는 급격한 순환 역학의 변동은 혈관 협착·폐쇄나 망막 변성을 유발할 가능성이 있습니다. 실제로 혈액투석 환자에 대한 안과적 검토에서는 망막 출혈, 황반부 누출, 망막 박리, 시신경증 등 다양한 안 합병증이 높은 빈도로 관찰되어 정기적인 안과 검진의 중요성이 지적되고 있습니다³.

4. 진단과 검사 방법

진단의 계기와 확정

신성 망막증은 고혈압 망막증과 마찬가지로 내과에서 안저 검사를 의뢰하여 발견되는 경우가 많습니다. 한편, 시기능 저하를 계기로 신장 장애가 발견되는 경우도 있습니다. 초진 시 본 질환이 의심되면 외래에서 혈압 측정과 채혈을 통해 진단이 확정됩니다.

진단 시에는 단순한 고혈압 망막증과의 감별이 중요합니다. 신기능 지표(BUN·크레아티닌)의 이상이 확인되면 신성 요인의 관여가 명확해집니다.

주요 검사

신성 망막증의 진단과 병태 평가에는 다음 검사가 사용됩니다.

검사	목적·소견
안저 검사 (안저경)	세동맥 변화 (협소화·구경 부동), 출혈, 경성 백반, 면화반, 유두 부종 확인
FA (형광 안저 조영술)	면화반 부위의 망막 무관류 영역 확인
ICGA (인도시아닌그린 조영술)	맥락막 순환 장애 부위의 충영 결손 묘출
OCT (광간섭단층촬영)	황반 부종 및 장액성 망막박리의 정량적 평가
혈압 측정	고혈압 확인 및 중증도 평가
채혈 (BUN, 크레아티닌)	신기능 장애 확인 및 중증도 평가

안저 검사는 가장 기본적인 검사이며, 산동 하에서 시행하는 것이 바람직합니다. FA는 면화반이 다발하는 경우에 유용하며, 망막 무관류 영역의 범위와 분포를 상세히 평가할 수 있습니다. ICGA는 맥락막 순환 장애의 정도를 평가하는 데 필수적인 검사이며, 장액성 망막박리의 병인 평가에 도움이 됩니다. OCT는 황반 부종이나 망막하액의 유무를 비침습적으로 평가할 수 있으며, 경과 관찰에도 유용합니다.

감별 진단

신성 망막증의 감별에서는 다음 질환을 염두에 둡니다.

고혈압성 망막증(본태성 고혈압): 신기능 장애·고질소혈증이 존재하지 않는 점에서 감별됩니다. 다발하는 면화반이나 장액성 망막박리는 본태성 고혈압에서는 드뭅니다.
당뇨망막병증: 미세동맥류가 특징적이며, 신증 합병 예에서는 두 질환이 혼재할 수 있습니다. 혈당 조절 상태와 신증의 정도를 함께 평가합니다.
신동맥 협착에 의한 이차성 고혈압: 원인 질환의 감별로서 중요하며, 신동맥의 영상 평가가 필요한 경우가 있습니다.

또한, 고혈압 환자에서 망막 세동맥 협착은 CKD 합병 위험을 유의하게 증가시키는 것이 역학 연구에서 나타났으며, 안저 소견은 신장 장애의 선별 검사에도 기여할 수 있습니다⁴.

Q 신성 망막증은 어떻게 발견됩니까?

내과에서 안저검사를 의뢰하여 발견되는 경우가 많습니다. 고혈압·신장질환 관리 중 안저검사가 시행되어 망막 변화가 발견됩니다. 한편, 시기능 저하(시력 저하·시야 결손 등)를 호소하며 안과를 방문했을 때 안저 소견에서 신장 장애가 의심되기도 합니다. 초진 시 신성 망막증을 의심한 경우 외래에서 혈압 측정과 채혈(BUN·크레아티닌)을 시행하여 진단을 확정합니다.

5. 표준적인 치료법

치료의 기본 방침

신성 망막증의 치료는 기본적으로 고혈압에 의한 변화이므로 원인이 되는 신장 질환의 정밀 검사·치료 및 고혈압의 내과적 치료를 시행하는 것이 기본입니다. 안과 고유의 침습적 치료(유리체 절제술·안내 주사 등)는 원칙적으로 필요하지 않으며, 전신 관리에 의한 안저 소견의 개선을 기대합니다.

치료의 핵심은 다음 3가지입니다.

원인 질환의 치료: 만성 사구체신염 등의 신장 질환에 대한 내과적 치료를 시행합니다. 원질환의 활동성을 억제함으로써 신성 고혈압의 개선이 기대됩니다.
혈압 관리: 신장 보호를 고려한 강압 목표를 내과와 연계하여 설정합니다. 과도한 급격한 강압은 신장·망막의 허혈성 장애를 초래할 가능성이 있으므로 단계적인 강압이 원칙입니다.
안과적 추적 관찰: 혈압·신기능의 조절 상태를 확인하면서 안저 소견의 경과를 관찰합니다. 장액성 망막박리는 혈압 관리로 호전되는 경우가 많습니다.

각 병태에 대한 대응

면화양 백반·출혈에 대해서는 전신 관리(혈압 강하·신장 보호 치료)를 통해 시간이 지남에 따라 소실이 기대된다.

황반 부종이 발생한 경우에도 먼저 전신 혈압·신장 기능 관리를 우선한다. 원인 질환의 치료에 따라 황반 부종이 호전되는 경우가 많다.

장액성 망막 박리는 맥락막 순환 장애가 심한 중증기에 나타나는 소견이다. 혈압 관리로 호전되는 경우가 많다고 알려져 있지만, 황반부에까지 미친 경우 시력 예후에 영향을 미치므로 신중한 경과 관찰이 필요하다. 중증 고혈압 맥락망막병증에서는 양안에 대량의 장액성 망막 박리가 발생할 수 있지만, 혈압 강하 치료로 단기간에 망막하액이 흡수된 증례가 보고되었다⁵.

투석 환자에서는 혈액 투석 도입 후 순환 역학의 변화로 인해 혈관 협착·폐쇄·망막 변성이 발생할 수 있다. 내과와의 긴밀한 협력을 통해 전신 상태를 확인하면서 자주 안과적 진찰이 필요하다.

Q 신성 망막증에 안과적 수술이나 주사가 필요한가요?

기본적으로 원인 질환인 신장 질환의 치료와 혈압 관리가 주를 이루며, 이를 통해 안저 소견이 호전되는 경우가 많습니다. 장액성 망막박리도 혈압 관리로 호전되는 예가 많습니다. 안과 고유의 침습적 치료(유리체절제술, 유리체내 주사 등)가 필요한 경우는 원칙적으로 드뭅니다. 다만 전신 관리를 위해 내과와의 협진이 중요하며, 정기적인 안저검사를 지속해야 합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

기본 병태: 신성 고혈압과 망막혈관 장애

신성 망막증의 기본 병태는 신장 질환(만성 사구체신염 등)에 의한 신성 고혈압을 출발점으로 한 망막혈관 장애입니다. 혈압 상승에 따라 망막 세동맥이 수축·비후되어 세동맥의 협소화·구경 부동이 발생합니다. 이는 본태성 고혈압에 의한 변화와 공통되는 부분입니다.

신장 질환 특유의 악화 인자

신성 망막증이 본태성 고혈압 망막증과 구별되는 이유는 신부전 진행에 따른 복합적인 대사 장애에 있습니다. 혈압 상승에 더해 다음과 같은 악화 인자가 망막에 작용합니다.

고질소혈증(BUN 상승) : 요소 독소가 직접적인 혈관 독성으로 작용하여 세동맥 손상을 촉진합니다. 신경섬유층의 경색 병소(면화반 점)가 다발하는 기전에 관여합니다.
저나트륨혈증 : 전해질 이상이 세포외액의 재분포를 유발하여 망막 부종을 조장합니다.
빈혈 : 조직으로의 산소 공급이 감소하여 망막의 허혈 민감성이 높아집니다.

중증기의 맥락막 순환 장애에서 장액성 망막 박리로

만성 신부전 말기가 되면 앞서 언급한 대사 장애가 더욱 심해져 맥락막 순환 장애가 발생합니다. 이 과정은 다음과 같이 진행됩니다.

신부전 진행 → 대사 산물 축적·전해질 이상·심한 빈혈
맥락막 세동맥 손상 → 맥락막 순환 장애(ICGA에서 충영 결손으로 묘사)
외측 혈액-망막 장벽(망막색소상피와 맥락막모세혈관판 사이의 장벽)의 파괴
맥락막에서 망막하 공간으로의 액체 삼출
장액성(수포성) 망막박리 형성

이 경로는 본태성 고혈압에서는 거의 나타나지 않는 병태이며, 신성 망막증의 중증 예에 특이적인 발병 기전이라고 할 수 있다.

각 특징적 소견의 병태적 근거

다발성 면화반 : 요독소의 직접적인 혈관 손상으로 인해 발생하는 신경섬유층의 다발성 경색을 반영한다. FA에서 망막 무관류 영역으로 관찰된다.
성상 황반(macular star) : 황반부의 망막 부종·대사 장애로 인해 Henle 섬유층을 따라 경성 백반이 성상 배열된 것이다. 삼출 항진의 정도를 나타낸다.
유두 부종·망막 부종 : 심한 전신 부종·대사 이상이 안국소에도 파급된 결과로 발생한다.
장액성 망막박리: 맥락막 순환 부전으로 외측 혈액-망막 장벽이 파괴되어 맥락막에서 망막하로 액체가 삼출된 상태.

혈액투석 도입 후 추가 병변

혈액투석이 도입되면 투석 중 급격한 체액·전해질 변동이 순환 역학의 변화를 초래합니다. 이러한 변화가 망막 혈관의 협착·폐쇄나 망막 변성을 유발할 가능성이 있습니다. 투석 환자에서는 신부전에 따른 망막 변화에 더해 투석 관련 변화가 중첩되므로 안저의 지속적인 모니터링이 중요합니다.

7. 예후와 경과

가역적 변화

원인 질환의 치료로 혈압 조절·신기능 개선이 이루어지면 안저 소견은 호전되는 경우가 많습니다. 특히 다음 변화는 전신 관리로 경감될 가능성이 있습니다.

망막 출혈: 혈압 강하로 수주~수개월 내에 소실됩니다.
면화반: 혈압 관리에 따라 소실되는 경우가 많습니다.
장액성 망막박리: 혈압 조절로 망막하액이 흡수되어 호전됩니다. 신기능 개선에 따라 감소하는 경우가 많습니다.

비가역적 변화

한편, 다음 변화는 한 번 발생하면 원래대로 돌아오지 않을 가능성이 있습니다.

백반 침착의 잔존: 소실 후에도 경성 백반의 침착이 흔적으로 남을 수 있습니다.
망막색소상피(RPE) 위축: 장액성 망막박리가 장기간 지속된 경우, RPE에 비가역적인 위축 변화가 남을 수 있습니다.
시신경 위축: 심한 유두부종이 지속된 경우 발생할 수 있습니다.

시력 예후

시력 예후는 황반 병변의 정도에 좌우되는 경우가 많습니다. 황반 부종, 별모양 백반, 장액성 망막박리가 황반부에 미치는 경우, 전신 관리가 잘 이루어져도 시력 회복이 불완전할 수 있습니다. 조기 전신 관리 개입이 시력 예후 개선에 중요합니다.

장기 관리의 요점

내과와의 협진을 통해 전신 상태를 확인하면서 자주 진찰하는 것이 필요하다. 투석 환자의 경우, 투석 도입 후에도 순환 역학 변화에 따른 추가 병변 위험이 있으므로 정기적인 안저 검사를 지속하는 것이 요구된다. 신기능 개선이 이루어지지 않는 진행성 만성 신부전 증례에서는 안저 소견이 진행될 가능성이 있으므로, 내과적 치료의 최적화와 함께 안과적 추적 관찰 체계를 정비하는 것이 중요하다. CRIC 코호트의 장기 추적에서는 망막증의 진행이 심혈관 사건 발생과 독립적으로 관련됨이 나타나 있으며, 안저 변화의 평가는 전신 예후의 지표로서도 유용하다⁶.

Q 신성 망막증은 치료됩니까?

신기능 개선에 따라 안저 소견이 감소하는 경우가 많으며, 출혈, 면화반, 장액성 망막박리는 전신 관리로 호전되는 예가 많다. 그러나 백반 침착이나 망막 색소 상피의 위축 등 비가역적 장애가 남는 경우도 있다. 시력 예후는 황반 병변의 정도에 좌우되므로, 조기의 전신 관리 개입과 정기적인 안저 검사가 중요하다.

참고 문헌

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