Retinopatia Renal

Pontos-chave de relance

Resumo da doença

• A essência da retinopatia renal é a retinopatia hipertensiva, mas a adição de toxinas urêmicas e distúrbios metabólicos resulta em achados fundoscópicos característicos.
• Em sentido amplo, refere-se à retinopatia associada à hipertensão maligna e à glomerulonefrite crônica; em sentido estrito, refere-se àquela causada pela glomerulonefrite crônica.
• Os achados característicos incluem múltiplas manchas algodonosas, estrela macular e descolamento seroso da retina.
• Muitos pacientes não relatam queixas de deficiência visual, mas frequentemente percebem diminuição da acuidade visual quando ocorre edema macular.
• O tratamento baseia-se no manejo clínico da doença renal subjacente e no controle da pressão arterial; os achados fundoscópicos melhoram com a melhora da função renal.
• Embora muitos achados diminuam com a melhora da função renal, podem persistir alterações irreversíveis, como depósitos de exsudatos duros e atrofia do epitélio pigmentar da retina.

1. O que é retinopatia renal

A retinopatia renal é um termo geral para a retinopatia que ocorre com base na hipertensão associada a doenças renais. Duke-Elder et al., em 1967, definiram a retinopatia associada à hipertensão maligna e à glomerulonefrite crônica como retinopatia renal em sentido amplo. Em sentido estrito, apenas a retinopatia causada pela glomerulonefrite crônica é denominada retinopatia renal. Por outro lado, Okisaka et al. defendem a posição de que a retinopatia observada em pacientes com hipertensão renal deve ser considerada retinopatia renal. Um estudo de coorte de grande escala (CRIC Study) em pacientes com doença renal crônica (DRC) mostrou que a gravidade da retinopatia está independentemente associada à redução da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), e foi relatado que as lesões vasculares da retina podem ser um marcador de declínio da função renal¹.

A essência da retinopatia renal é a retinopatia hipertensiva. No entanto, ela se distingue da retinopatia causada pela hipertensão essencial comum. Com a progressão da doença renal, o acúmulo de ureia nitrogenada no sangue (BUN) e distúrbios metabólicos generalizados levam ao aparecimento de achados fundoscópicos característicos, como exsudatos algodonosos múltiplos, estrela macular e descolamento seroso da retina.

As principais causas de hipertensão renal são a hipertensão maligna e a glomerulonefrite crônica. Em pacientes com doença renal crônica ou em diálise, várias complicações oculares são conhecidas. Durante o tratamento da doença renal, a avaliação oftalmológica é frequentemente necessária. Muitos casos são descobertos por meio de encaminhamento de clínicos gerais devido a alterações no fundo de olho, mas às vezes a disfunção visual leva à descoberta de doença renal.

Q Qual é a diferença entre retinopatia renal e retinopatia hipertensiva?

A

A essência da retinopatia renal é a retinopatia hipertensiva, mas uma característica importante é a adição de acúmulo de toxinas urêmicas e distúrbios metabólicos (como hiperazotemia, hiponatremia e anemia) decorrentes da doença renal. Isso leva ao aparecimento de achados como exsudatos algodonosos múltiplos, estrela macular e descolamento seroso da retina, que são raros na hipertensão essencial. Em casos graves, a ruptura da barreira hematorretiniana externa devido a distúrbios circulatórios coroidais pode causar descolamento seroso da retina.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

A retinopatia renal é uma doença em que muitos pacientes não se queixam de deficiência visual. Mesmo com alterações no fundo de olho, há uma fase com poucos sintomas subjetivos, sendo frequentemente descoberta incidentalmente em exames de fundo de olho solicitados por clínicos.

Quando ocorre edema macular, a diminuição da acuidade visual é comum. Se o descolamento seroso da retina atingir a mácula, a visão pode diminuir significativamente. Alguns pacientes queixam-se de defeitos de campo visual ou distorção (metamorfopsia).

Achados clínicos

As alterações do fundo de olho aparecem progressivamente com a evolução da hipertensão renal. As mudanças desde o estágio inicial até o grave são mostradas abaixo.

Inicial

Estreitamento das arteríolas retinianas: achado observado desde o início da hipertensão renal.

Irregularidade do calibre: estreitamento focal das arteríolas, resultando em diâmetro vascular não uniforme.

Avançado

Hemorragias no polo posterior: hemorragias puntiformes e em chama dispersas no polo posterior.

Exsudatos duros: depósitos amarelados devido ao extravasamento de lipoproteínas.

Múltiplas manchas algodonosas: lesões brancas e algodonosas devido a infarto da camada de fibras nervosas. Na angiografia fluoresceínica (FA), são observadas como áreas de não perfusão retiniana. Apresentam distribuição múltipla característica da retinopatia renal.

Estrela macular (macular star): exsudatos duros dispostos em estrela ao redor da mácula. Acompanhada de edema macular.

Edema do disco óptico e edema retiniano: ocorrem em hipertensão grave e insuficiência renal.

Dilatação e tortuosidade das arteríolas retinianas: anormalidades morfológicas devido a alterações na parede vascular.

Fase grave (insuficiência renal terminal)

Distúrbio da circulação coroidal: na angiografia com indocianina verde (ICGA), é visualizado como defeito de preenchimento.

Descolamento seroso (bolhoso) da retina: devido à ruptura da barreira hematorretiniana externa, ocorre exsudação da coroide para o espaço sub-retiniano. Achado característico da insuficiência renal crônica terminal.

Lesões adicionais após diálise: após a introdução da hemodiálise, as alterações hemodinâmicas podem causar estenose, oclusão vascular e degeneração retiniana.

Significado das alterações fundoscópicas características

Entre os achados fundoscópicos que caracterizam a retinopatia renal, as manchas algodonosas refletem infartos da camada de fibras nervosas decorrentes da oclusão das arteríolas retinianas devido à hipertensão renal. A característica desta doença é que elas são “múltiplas”, não isoladas, e são confirmadas como áreas de não perfusão retiniana na angiografia fluoresceínica (FA).

As manchas duras em estrela são exsudatos duros dispostos em forma de estrela ao longo da camada de fibras de Henle na mácula, sendo um achado importante que indica a presença de edema retiniano. O descolamento seroso da retina ocorre em casos com distúrbio circulatório coroidal grave e coincide com áreas de defeito de preenchimento na angiografia com indocianina verde (ICGA). Estes achados geralmente não são observados na retinopatia hipertensiva por hipertensão essencial, sendo pistas importantes para a participação de doença renal. Em casos de hipertensão grave associada à falência do transplante renal, foram relatados casos em que manchas algodonosas, descolamento seroso da retina e edema do disco óptico aparecem simultaneamente como retinocoroidopatia hipertensiva e neuropatia óptica².

Q A retinopatia renal pode ser assintomática?

A

Muitos pacientes não queixam de perda visual. Mesmo quando há alterações como estreitamento arteriolar, hemorragias e manchas no fundo de olho, existe uma fase com poucos sintomas subjetivos. Frequentemente é descoberta em exames de fundo de olho solicitados por clínicos. Quando ocorre edema macular, muitos pacientes percebem diminuição da acuidade visual, e se o descolamento seroso da retina atinge a mácula, a visão diminui acentuadamente.

3. Causas e fatores de risco

A causa direta da retinopatia renal é a hipertensão renal. As principais doenças que causam hipertensão renal incluem:

• Hipertensão maligna: estado de hipertensão grave de progressão rápida. Facilmente causa alterações vasculares agudas, hemorragias e edema de papila na retina.
• Glomerulonefrite crônica: Inflamação e dano glomerular crônicos levam à hipertensão renal. A deterioração da função renal acumula distúrbios metabólicos.

A retinopatia renal difere da retinopatia hipertensiva causada pela hipertensão essencial pelo fato de que distúrbios metabólicos associados à doença renal se somam. Especificamente, os seguintes fatores agravam o dano retiniano.

• Hiperazotemia (acúmulo de toxinas urêmicas): O acúmulo de produtos metabólicos, incluindo BUN (nitrogênio ureico no sangue), atua como toxicidade vascular direta, contribuindo para a formação de múltiplas manchas algodonosas.
• Hiponatremia: A anormalidade eletrolítica afeta a distribuição do líquido extracelular e promove edema tecidual.
• Anemia: A anemia associada à insuficiência renal crônica agrava ainda mais os distúrbios circulatórios.
• Progressão da insuficiência renal: Na insuficiência renal terminal com função renal gravemente reduzida, o comprometimento da circulação coroidal se soma, aumentando o risco de descolamento seroso da retina devido à ruptura da barreira hematorretiniana externa.

Em pacientes submetidos à hemodiálise, as alterações hemodinâmicas associadas à diálise podem desencadear novos distúrbios vasculares retinianos. As flutuações hemodinâmicas abruptas que ocorrem após a diálise podem induzir estenose/oclusão vascular e degeneração retiniana. De fato, estudos oftalmológicos em pacientes em hemodiálise mostram alta frequência de várias complicações oculares, como hemorragia retiniana, vazamento macular, descolamento de retina e neuropatia óptica, destacando a importância de exames oftalmológicos regulares³.

Para pacientes com doenças sistêmicas

• Continuar o tratamento de doenças renais e hipertensão está diretamente ligado à prevenção de complicações oculares.
• Mesmo sem sintomas, é importante realizar exames de fundo de olho regularmente.
• Pessoas em hemodiálise devem prestar atenção às mudanças na visão junto com as alterações no estado de saúde antes e depois da diálise.
• Procure fazer consultas regulares tanto com o clínico geral quanto com o oftalmologista.

4. Diagnóstico e métodos de exame

Oportunidade e confirmação do diagnóstico

A retinopatia renal, assim como a retinopatia hipertensiva, é frequentemente descoberta por meio de solicitação de exame de fundo de olho pelo clínico geral. Por outro lado, a redução da função visual pode levar à descoberta de doença renal. Quando há suspeita desta doença na primeira consulta, a medição da pressão arterial e a coleta de sangue no ambulatório confirmam o diagnóstico.

No diagnóstico, é importante diferenciar da simples retinopatia hipertensiva. A confirmação de anormalidades nos indicadores de função renal (ureia e creatinina) esclarece o envolvimento de fatores renais.

Exames principais

Os seguintes exames são utilizados para o diagnóstico e avaliação da retinopatia renal.

Exame	Objetivo/Achados
Exame de fundo de olho (oftalmoscopia)	Alterações arteriolares (estreitamento, irregularidade de calibre), hemorragias, exsudatos duros, exsudatos algodonosos, edema de papila
Angiografia fluoresceínica (AF)	Confirmação de áreas de não perfusão retiniana nas regiões de exsudatos algodonosos
ICGA (angiografia com indocianina verde)	Defeitos de preenchimento em áreas de distúrbio circulatório coroidal
OCT (tomografia de coerência óptica)	Avaliação quantitativa de edema macular e descolamento seroso da retina
Medição da pressão arterial	Confirmação de hipertensão e avaliação de gravidade
Exame de sangue (BUN e creatinina)	Confirmação de disfunção renal e avaliação de gravidade

O exame de fundo de olho é o teste mais básico e deve ser realizado sob midríase. A angiografia fluoresceínica (FA) é útil quando há múltiplos exsudatos algodonosos, permitindo avaliar detalhadamente a extensão e distribuição das áreas de não perfusão retiniana. A angiografia com indocianina verde (ICGA) é essencial para avaliar o grau de distúrbio circulatório coroidal e auxilia na avaliação etiológica do descolamento seroso da retina. A tomografia de coerência óptica (OCT) permite avaliar de forma não invasiva a presença de edema macular e líquido sub-retiniano, sendo também útil no acompanhamento.

Diagnóstico diferencial

No diagnóstico diferencial da retinopatia renal, as seguintes doenças devem ser consideradas.

• Retinopatia hipertensiva (hipertensão essencial): Diferencia-se pela ausência de disfunção renal e azotemia. Exsudatos algodonosos múltiplos e descolamento seroso da retina são raros na hipertensão essencial.
• Retinopatia diabética: Microaneurismas são característicos e, em casos de nefropatia associada, ambas as condições podem coexistir. A avaliação deve considerar o controle glicêmico e o grau de nefropatia.
• Hipertensão secundária por estenose da artéria renal: Importante para o diagnóstico diferencial da causa subjacente, podendo ser necessária avaliação por imagem da artéria renal.

Estudos epidemiológicos mostraram que o estreitamento arteriolar retiniano em pacientes hipertensos aumenta significativamente o risco de complicações da doença renal crônica (DRC), e os achados de fundo de olho podem contribuir para a triagem de lesão renal⁴.

Q Como a retinopatia renal é descoberta?

A

Frequentemente é descoberto através de solicitações de exame de fundo de olho feitas pela clínica médica. Durante o manejo de hipertensão ou doença renal, o exame de fundo de olho é realizado e alterações na retina são encontradas. Por outro lado, quando um paciente consulta um oftalmologista queixando-se de diminuição da função visual (como perda de acuidade visual ou defeitos de campo visual), os achados de fundo de olho podem levantar suspeita de doença renal. Se houver suspeita de retinopatia renal na primeira consulta, a pressão arterial é medida e exames de sangue (BUN e creatinina) são realizados no ambulatório para confirmar o diagnóstico.

5. Tratamento padrão

Princípios básicos do tratamento

O tratamento da retinopatia renal baseia-se no fato de que as alterações são causadas principalmente pela hipertensão. Portanto, o fundamental é investigar e tratar a doença renal subjacente e realizar o tratamento clínico da hipertensão. Tratamentos invasivos oftalmológicos específicos (como vitrectomia ou injeção intraocular) geralmente não são necessários; espera-se melhora dos achados de fundo de olho com o controle sistêmico.

Os pilares do tratamento são os três pontos a seguir:

• Tratamento da doença causal: Realizar tratamento clínico para doenças renais como glomerulonefrite crônica. A supressão da atividade da doença de base pode melhorar a hipertensão renal.
• Controle da pressão arterial: Estabelecer metas de redução da pressão arterial em conjunto com a clínica médica, considerando a proteção renal. A redução excessivamente rápida da pressão pode causar danos isquêmicos aos rins e à retina, portanto, a redução gradual é o princípio.
• Acompanhamento oftalmológico: Observar a evolução dos achados de fundo de olho enquanto se monitora o controle da pressão arterial e da função renal. O descolamento seroso da retina geralmente melhora com o controle da pressão arterial.

Manejo de cada condição

Manchas algodonosas e hemorragias: espera-se que regridam ao longo do tempo com o manejo sistêmico (controle da pressão arterial e tratamento nefroprotetor).

Edema macular: mesmo quando ocorre, o controle da pressão arterial e da função renal deve ser priorizado. O edema macular frequentemente melhora com o tratamento da doença de base.

Descolamento seroso da retina: é um achado observado em fases graves com distúrbio circulatório coroidal grave. Embora geralmente melhore com o controle da pressão arterial, quando atinge a mácula, afeta o prognóstico visual, exigindo acompanhamento cuidadoso. Na retinocoroidopatia hipertensiva grave, pode ocorrer descolamento seroso extenso bilateral, mas há relatos de reabsorção do líquido sub-retiniano em curto prazo com tratamento anti-hipertensivo⁵.

Pacientes em diálise: após a introdução da hemodiálise, alterações na dinâmica circulatória podem causar estenose/oclusão vascular e degeneração retiniana. É necessário exame oftalmológico frequente, em estreita colaboração com a clínica médica, verificando as condições sistêmicas.

Pontos de atenção no tratamento

• A redução abrupta da pressão arterial pode levar a complicações isquêmicas renais, retinianas e cerebrais; portanto, a redução gradual é o princípio.
• Se o descolamento seroso da retina atingir a mácula, o prognóstico visual é afetado; portanto, o controle rápido da pressão arterial deve ser realizado em colaboração com a clínica médica.
• Após o início da hemodiálise, a dinâmica circulatória pode mudar e novas lesões vasculares na retina podem ocorrer, portanto, exames oftalmológicos regulares devem ser continuados mesmo após o início da diálise.
• Se notar diminuição da função visual, consulte imediatamente um oftalmologista.

Q A retinopatia renal requer cirurgia ocular ou injeções?

A

Basicamente, o tratamento da doença renal subjacente e o controle da pressão arterial são os principais, e com isso os achados do fundo de olho frequentemente melhoram. O descolamento seroso da retina também melhora em muitos casos com o controle da pressão arterial. Tratamentos invasivos oftalmológicos específicos (como vitrectomia ou injeção intravítrea) raramente são necessários. No entanto, a colaboração com a clínica médica é importante para o manejo sistêmico, e exames oftalmológicos regulares devem ser continuados.

6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento

Fisiopatologia básica: hipertensão renal e lesão vascular retiniana

A fisiopatologia básica da retinopatia renal é a lesão vascular retiniana decorrente da hipertensão renal causada por doença renal (como glomerulonefrite crônica). Com o aumento da pressão arterial, as arteríolas retinianas sofrem espasmo e espessamento, resultando em estreitamento e irregularidade do calibre arteriolar. Isso é semelhante às alterações observadas na hipertensão essencial.

Fatores agravantes específicos da doença renal

A retinopatia renal distingue-se da retinopatia hipertensiva essencial devido aos distúrbios metabólicos complexos associados à progressão da insuficiência renal. Além do aumento da pressão arterial, os seguintes fatores agravantes atuam na retina.

• Hiperazotemia (aumento da ureia no sangue): As toxinas urêmicas atuam como toxicidade vascular direta, promovendo danos às arteríolas. Contribui para o mecanismo de múltiplos infartos na camada de fibras nervosas (manchas algodonosas).
• Hiponatremia: A anormalidade eletrolítica causa redistribuição do líquido extracelular, favorecendo o edema retiniano.
• Anemia: A redução do fornecimento de oxigênio aos tecidos aumenta a suscetibilidade da retina à isquemia.

Do distúrbio circulatório coroidal em fase grave ao descolamento seroso da retina

Na fase terminal da insuficiência renal crônica, os distúrbios metabólicos mencionados tornam-se ainda mais graves, resultando em distúrbio circulatório coroidal. Esse processo progride da seguinte forma.

1. Progressão da insuficiência renal → Acúmulo de produtos metabólicos, anormalidades eletrolíticas e anemia grave
2. Dano às arteríolas coroidais → Distúrbio circulatório coroidal (visualizado como defeitos de preenchimento na ICGA)
3. Ruptura da barreira hemato-retiniana externa (barreira entre o epitélio pigmentar da retina e a coriocapilar)
4. Extravasamento de líquido da coroide para o espaço sub-retiniano
5. Formação de descolamento seroso (bolhoso) da retina

Esta via é uma condição raramente observada na hipertensão essencial, sendo um mecanismo patogênico específico de casos graves de retinopatia renal.

Fundamento patológico de cada achado característico

• Múltiplas manchas algodonosas: refletem infartos múltiplos da camada de fibras nervosas causados por dano vascular direto das toxinas urêmicas. São observadas como áreas de não perfusão retiniana na angiografia fluoresceínica.
• Mancha macular em estrela (macular star): acúmulo de exsudatos duros dispostos em estrela ao longo da camada de fibras de Henle, devido a edema retiniano e distúrbios metabólicos na mácula. Indica o grau de exsudação aumentada.
• Edema de papila e edema retiniano: resultam da disseminação de edema sistêmico grave e anormalidades metabólicas para o tecido ocular local.
• Descolamento seroso da retina: ruptura da barreira hematorretiniana externa devido à insuficiência da circulação coroidal, resultando em extravasamento de líquido da coroide para o espaço sub-retiniano.

Lesões adicionais após início da hemodiálise

Quando a hemodiálise é iniciada, as flutuações rápidas de fluidos e eletrólitos durante a diálise causam alterações na dinâmica circulatória. Essas alterações podem induzir estenose/oclusão dos vasos retinianos e degeneração retiniana. Em pacientes em diálise, as alterações relacionadas à diálise se sobrepõem às alterações retinianas associadas à insuficiência renal, tornando importante o monitoramento contínuo do fundo de olho.

7. Prognóstico e evolução

Alterações reversíveis

Se o controle da pressão arterial e a melhora da função renal forem obtidos com o tratamento da doença de base, os achados do fundo de olho frequentemente melhoram. Em particular, as seguintes alterações podem regredir com o manejo sistêmico:

• Hemorragia retiniana: desaparece em semanas a meses com o controle da pressão arterial.
• Manchas algodonosas: frequentemente regridem com o controle da pressão arterial.
• Descolamento seroso da retina: melhora com a absorção do líquido sub-retiniano através do controle da pressão arterial. Muitos casos melhoram com a melhora da função renal.

Alterações irreversíveis

Por outro lado, as seguintes alterações, uma vez ocorridas, podem não ser reversíveis.

• Resíduos de depósitos duros: mesmo após a regressão, podem permanecer como vestígios de depósitos duros.
• Atrofia do epitélio pigmentar da retina (EPR): se o descolamento seroso da retina persistir por um longo período, podem permanecer alterações atróficas irreversíveis no EPR.
• Atrofia do nervo óptico: pode ocorrer se houver papiledema grave persistente.

Prognóstico visual

O prognóstico visual é frequentemente determinado pela extensão da lesão macular. Se o edema macular, exsudatos duros em estrela ou descolamento seroso da retina atingirem a mácula, a recuperação visual pode ser incompleta, mesmo com um bom controle sistêmico. A intervenção precoce no controle sistêmico é importante para melhorar o prognóstico visual.

Pontos-chave do manejo de longo prazo

É necessário realizar consultas frequentes em conjunto com a clínica médica para verificar o estado geral do paciente. Em pacientes em diálise, mesmo após a introdução da diálise, há risco de lesões adicionais devido a alterações hemodinâmicas, portanto, é necessário continuar com exames de fundo de olho regulares. Em casos de insuficiência renal crônica progressiva sem melhora da função renal, os achados de fundo de olho podem progredir, sendo importante otimizar o tratamento clínico e estabelecer um sistema de acompanhamento oftalmológico. O acompanhamento de longo prazo da coorte CRIC mostrou que a progressão da retinopatia está independentemente associada à ocorrência de eventos cardiovasculares, e a avaliação das alterações do fundo de olho é útil como indicador de prognóstico sistêmico ⁶.

Q A retinopatia renal tem cura?

A

Com a melhora da função renal, os achados de fundo de olho frequentemente diminuem; hemorragias, manchas algodonosas e descolamento seroso da retina geralmente melhoram com o manejo sistêmico. No entanto, podem permanecer alterações irreversíveis, como depósitos de exsudatos duros e atrofia do epitélio pigmentar da retina. O prognóstico visual depende da extensão do envolvimento macular, portanto, a intervenção precoce no manejo sistêmico e exames regulares de fundo de olho são importantes.

Referências

Footnotes

1. Grunwald JE, Alexander J, Maguire M, et al; CRIC Study Group. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1136-1144. PMID: 22965589 ↩

2. Sánchez-Vicente JL, López-Herrero F, Martínez-Borrego AC, Lechón-Caballero B, Moruno-Rodríguez A, Molina-Socola FE. Hypertensive choroidopathy, retinopathy and optic neuropathy in renal transplantation failure. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(11):558-562. PMID: 31409516 ↩

3. Kianersi F, Taheri S, Fesharaki S, et al. Ocular Manifestations in Hemodialysis Patients: Importance of Ophthalmic Examination in Prevention of Ocular Sequels. Int J Prev Med. 2019;10:20. PMID: 30820307 ↩

4. Sabanayagam C, Tai ES, Shankar A, Lee J, Sun C, Wong TY. Retinal arteriolar narrowing increases the likelihood of chronic kidney disease in hypertension. J Hypertens. 2009;27(11):2209-2217. PMID: 19620884 ↩

5. Villalba-Pinto L, Hernández-Ortega MÁ, Lavid de los Mozos FJ, et al. Massive Bilateral Serous Retinal Detachment in a Case of Hypertensive Chorioretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2014;5(2):190-194. PMID: 25120474 ↩

6. Grunwald JE, Pistilli M, Ying GS, et al. Progression of retinopathy and incidence of cardiovascular disease: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Br J Ophthalmol. 2021;105(2):246-252. PMID: 32503932 ↩