A hemorragia que ocorre na retina de ambos os olhos devido à anemia sistêmica é chamada de retinopatia anêmica (anemic retinopathy)1.
A OMS (Organização Mundial da Saúde) define anemia da seguinte forma: concentração de hemoglobina (Hb) ≤13 g/dL em homens adultos e ≤12 g/dL em mulheres adultas, e valor de hematócrito (Ht) ≤39% em homens e ≤36% em mulheres. O diagnóstico pressupõe a presença de anemia que atenda a esses critérios nos exames de sangue.
Em muitos casos, a hemorragia retiniana associada à anemia é descoberta incidentalmente quando um exame oftalmológico é solicitado durante o tratamento da anemia sistêmica. Raramente os pacientes procuram atendimento com queixas oculares como sintoma principal, e a oportunidade de envolvimento do oftalmologista surge principalmente por encaminhamento da clínica médica.
As causas típicas incluem doenças hematológicas como anemia aplástica, doença falciforme, leucemia, mieloma múltiplo e macroglobulinemia (macroglobulinemia de Waldenström). Entre elas, no mieloma múltiplo e na macroglobulinemia, além da anemia, ocorre aumento da viscosidade sanguínea, sendo às vezes classificada na categoria clínica adjacente de retinopatia por hiperviscosidade.
Na anemia leve, raramente ocorre hemorragia retiniana. A hemorragia é mais frequente na anemia grave ou em doenças hematológicas com trombocitopenia (como leucemia, anemia aplástica)2. A presença de hemorragia retiniana precisa ser confirmada por exame de fundo de olho, não podendo ser avaliada apenas pela gravidade dos exames de sangue.
A hemorragia retiniana associada à anemia é frequentemente assintomática. É frequentemente descoberta quando exames oftalmológicos são solicitados durante o tratamento de uma doença sistêmica.
No entanto, se ocorrer hemorragia na mácula, os seguintes sintomas subjetivos podem aparecer:
Os achados confirmados pelo exame de fundo de olho ou fotografia de fundo de olho são a base do diagnóstico.
Características da Hemorragia Retiniana
Distribuição da hemorragia: Espalhada por toda a retina, principalmente no polo posterior, bilateralmente.
Forma do sangramento: em manchas, redondo, oval, de vários tamanhos.
Profundidade do sangramento: O sangramento intra-retiniano é o mais comum, mas também pode ocorrer sangramento sub-retiniano e pré-retiniano.
Característica: As lesões concentram-se mais no polo posterior em comparação com a retinopatia diabética.
Achados de fundo de olho associados
Manchas de Roth: Manchas hemorrágicas com centro branco. Aparecem em anemia grave, endocardite infecciosa e leucemia.
Palidez da cor da retina e do disco óptico: Palidez geral dos tecidos devido à anemia.
Exsudatos duros e exsudatos moles: Refletem depósitos de exsudato e microinfartos na camada de fibras nervosas.
Estreitamento das artérias retinianas, dilatação das veias e tortuosidade: Anomalias morfológicas vasculares devido a alterações na circulação sanguínea.
A distribuição bilateral com predominância no polo posterior é o achado de fundo de olho mais importante que caracteriza esta doença. Acredita-se que isso reflita a suscetibilidade dos capilares da mácula, com alta atividade metabólica, a lesões por hipóxia.
As manchas de Roth são achados característicos de fundo de olho com um centro branco dentro de uma hemorragia. O centro branco é formado pelo acúmulo de fibrina e leucócitos3. Na leucemia, o acúmulo de células tumorais (leucócitos) também pode ser o centro. Não é um achado específico da retinopatia anêmica, pois também aparece na endocardite infecciosa, leucemia e sepse. Portanto, se manchas de Roth forem confirmadas, é necessário um diagnóstico diferencial sistemático das causas subjacentes4.
A mancha de Roth é uma hemorragia com centro branco, observada no fundo de olho em casos de anemia grave, endocardite infecciosa e leucemia. Acredita-se que o centro branco reflita acúmulo de fibrina e leucócitos (células tumorais na leucemia). Por não ser um achado específico da retinopatia anêmica, a presença da mancha de Roth requer diagnóstico diferencial sistemático da doença causadora.
As causas subjacentes da retinopatia anêmica são diversas, com doenças hematológicas sendo as principais.
Acredita-se que a redução do fornecimento de oxigênio ao tecido retiniano devido à anemia cause ruptura das paredes dos vasos sanguíneos.
Além disso, se houver trombocitopenia (como na leucemia ou anemia aplástica), o mecanismo de hemostasia (hemostasia primária) fica prejudicado, aumentando ainda mais a tendência a sangramentos.
O diagnóstico da retinopatia anêmica é feito pela combinação de exame de sangue para confirmar anemia sistêmica e exame de fundo de olho para confirmar hemorragia retiniana. Não há critérios diagnósticos oficiais, mas o diagnóstico é feito se os dois pontos a seguir estiverem presentes.
Os valores de Hb e a contagem de plaquetas são importantes preditores do aparecimento de achados no fundo de olho, e em casos graves com Hb <8 g/dL e plaquetas <50×10⁹/L, a taxa de hemorragia no fundo de olho aumenta significativamente2. Usando o limiar de Hb de 8,95 g/dL, a sensibilidade preditiva para retinopatia anêmica é de 85,8% e a especificidade de 68,9%1.
| Exame | Objetivo/Achados Principais |
|---|---|
| Exame de fundo de olho e fotografia de fundo | Confirmação de hemorragia retiniana bilateral no polo posterior (em manchas, redonda, oval), manchas de Roth e palidez do disco óptico (primeira escolha) |
| Exame de sangue (CBC, Hb, Ht) | Avaliação do grau e tipo de anemia, confirmação da contagem de plaquetas |
| OCT (Tomografia de Coerência Óptica) | Avaliação da presença e gravidade do edema macular, localização do sangramento intra e extrarretiniano |
O exame de fundo de olho é o exame de primeira escolha, realizado sob midríase para visualizar detalhadamente o polo posterior e a periferia. A OCT é útil para avaliação quantitativa do edema macular e acompanhamento temporal do efeito terapêutico.
É importante diferenciar doenças que causam hemorragia retiniana bilateral. Especialmente a retinopatia diabética e a retinopatia hipertensiva são os principais diagnósticos diferenciais.
Os pontos-chave para a diferenciação são três: “presença ou ausência de anemia no exame de sangue”, “forma da hemorragia (em mancha/circular vs linear)” e “distribuição predominante no polo posterior”.
O diagnóstico é possível apenas com exame de fundo de olho, e a OCT não é obrigatória. No entanto, se houver suspeita de hemorragia ou edema na mácula, a OCT é útil para avaliar a causa da diminuição da acuidade visual e para acompanhamento. A confirmação da presença e do grau de edema macular também auxilia na avaliação da eficácia do tratamento clínico.
Não há tratamento oftalmológico eficaz para hemorragia retiniana associada à anemia. O principal tratamento é a terapia médica interna para a anemia causadora. É necessário tratamento medicamentoso interno de acordo com a causa da anemia, e espera-se melhora da hemorragia retiniana com o sucesso do tratamento da doença de base.
Especialistas em medicina interna e hematologia conduzem o tratamento de acordo com a doença causadora da anemia.
O efeito do tratamento clínico é monitorado regularmente por exame de fundo de olho.
Não existem terapias oftalmológicas eficazes (como colírios, injeções intravítreas ou laser). O tratamento principal é o manejo da doença causadora da anemia pelo clínico geral. O oftalmologista desempenha principalmente o papel de monitorar periodicamente a gravidade da hemorragia retiniana e seu impacto na mácula, além de avaliar a eficácia do tratamento clínico por meio dos achados de fundo de olho.
O mecanismo básico pelo qual a anemia causa hemorragia retiniana é o fornecimento insuficiente de oxigênio ao tecido retiniano devido à diminuição da concentração de hemoglobina no sangue. Acredita-se que a redução do fornecimento de oxigênio ao tecido retiniano devido à anemia cause a ruptura da parede vascular.
Quando a hemoglobina transportadora de oxigênio diminui, o tecido retiniano fica em estado de hipóxia crônica. Nesse ambiente hipóxico, as seguintes alterações ocorrem em cascata.
Na leucemia e na anemia aplástica, a função da medula óssea reduzida leva a uma diminuição acentuada das plaquetas. As plaquetas são responsáveis pela hemostasia primária (selamento do local do sangramento por agregação plaquetária), portanto, a trombocitopenia dificulta a hemostasia mesmo com lesão vascular leve.
Assim, quando a trombocitopenia se soma à fragilidade da parede vascular induzida por hipóxia, a hemorragia do fundo de olho torna-se frequente e grave. Na anemia aplástica e na leucemia, esses dois fatores promotores de sangramento atuam em conjunto.
As manchas de Roth são um achado característico com uma área branca central dentro de uma hemorragia retiniana. O componente central branco varia conforme a doença causadora.
A morfologia da hemorragia do fundo do olho difere conforme a profundidade.
A distribuição predominante no polo posterior reflete a suscetibilidade da mácula, com sua alta atividade metabólica e rica rede capilar, a danos hipóxicos.
No mieloma múltiplo e na macroglobulinemia, a produção anormal de proteína M e IgM aumenta significativamente a viscosidade sanguínea. O aumento da viscosidade sanguínea eleva o risco de redução da velocidade do fluxo venoso retiniano e formação de trombos, levando à dilatação venosa, tortuosidade e hemorragia. Essa condição é chamada de “retinopatia por hiperviscosidade” e às vezes é associada à retinopatia anêmica. Menke et al. mostraram que, na macroglobulinemia de Waldenström, as alterações retinianas aparecem em níveis séricos de IgM e viscosidade mais baixos do que o limiar previamente relatado5.
Em casos de disfunção grave da medula óssea, como anemia aplástica, além de hemorragia intraretiniana, podem surgir hemorragias pré-retinianas e sub-retinianas em múltiplas camadas, podendo haver descolamento seroso da retina. Em crianças, a condição é frequentemente descoberta devido à queda súbita da acuidade visual bilateral, e às vezes a vitrectomia é indicada6.
Com a melhora da anemia, a hemorragia retiniana desaparece gradualmente. No entanto, leva tempo, podendo levar vários meses para desaparecer.
O prognóstico visual varia amplamente dependendo do sucesso do tratamento da doença causal e do grau de envolvimento macular.
Com consulta conjunta com a clínica médica, realiza-se exame oftalmoscópico periódico enquanto se monitora a melhora do estado geral. Como a hemorragia retiniana pode reaparecer se a doença causal recidivar ou piorar, o acompanhamento contínuo é importante mesmo após a remissão.
Se a anemia melhorar com o tratamento da doença causadora, a hemorragia retiniana desaparece gradualmente. No entanto, o desaparecimento completo geralmente leva vários meses. Se a hemorragia atingir a mácula (centro do campo visual), a redução da acuidade visual pode persistir mesmo após o desaparecimento da hemorragia. É importante continuar com exames de fundo de olho regulares para monitoramento.
Se a doença causadora recidivar ou piorar, a hemorragia retiniana pode reaparecer. Em doenças crônicas como leucemia e anemia aplástica, remissões e recidivas podem ocorrer repetidamente. É importante equilibrar o manejo clínico geral contínuo com o acompanhamento oftalmológico.
Venkatesh R, Gurram Reddy N, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):97-103. PMID: 37521879 ↩ ↩2
Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445 ↩ ↩2
Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgrad Med J. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348 ↩
Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053 ↩
Menke MN, Feke GT, McMeel JW, Branagan A, Hunter Z, Treon SP. Hyperviscosity-related retinopathy in waldenstrom macroglobulinemia. Arch Ophthalmol. 2006;124(11):1601-1606. PMID: 17102008 ↩
Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia–A case report. Front Med (Lausanne). 2023;10:1051089. doi: 10.3389/fmed.2023.1051089 ↩
