يُسمى النزف الذي يحدث في شبكية العينين بسبب فقر الدم الجهازي باعتلال الشبكية الفقري (anemic retinopathy)1.
تعرف منظمة الصحة العالمية (WHO) فقر الدم كما يلي: تركيز الهيموغلوبين (Hb) أقل من 13 غم/ديسيلتر للرجال البالغين و12 غم/ديسيلتر للنساء البالغات، وقيمة الهيماتوكريت (Ht) أقل من 39% للرجال و36% للنساء. يُشترط وجود فقر الدم الذي يستوفي هذه المعايير في فحوصات الدم لتشخيص الحالة.
في كثير من الحالات، يتم اكتشاف نزيف قاع العين المرتبط بفقر الدم بشكل عرضي أثناء طلب فحص العيون أثناء علاج فقر الدم الجهازي. نادرًا ما يزور المرضى الطبيب بسبب أعراض العين كشكوى رئيسية، وتنشأ فرصة مشاركة طبيب العيون بشكل أساسي من الإحالة من قسم الباطنة.
تشمل الأمراض المسببة النموذجية أمراض الدم مثل فقر الدم اللاتنسجي، مرض الخلايا المنجلية، اللوكيميا، المايلوما المتعددة، وماكروغلوبولين الدم (ماكروغلوبولين الدم والدنشتروم). من بينها، في المايلوما المتعددة وماكروغلوبولين الدم، بالإضافة إلى فقر الدم، يحدث زيادة في لزوجة الدم، مما قد يصنف أحيانًا ضمن الفئة السريرية المجاورة لاعتلال الشبكية الناتج عن فرط لزوجة الدم.
في حالات فقر الدم الخفيف، نادرًا ما يحدث نزيف في قاع العين. يظهر النزيف بشكل أكثر شيوعًا في حالات فقر الدم الشديد أو أمراض الدم المصحوبة بنقص الصفيحات (مثل اللوكيميا وفقر الدم اللاتنسجي)2. يتطلب وجود النزيف تأكيدًا من خلال فحص قاع العين، ولا يمكن تحديده فقط من شدة نتائج فحوصات الدم.
غالبًا ما يكون نزيف قاع العين المصاحب لفقر الدم بدون أعراض. يتم اكتشافه في كثير من الأحيان أثناء طلب فحوصات العيون أثناء علاج المرض الجهازي.
ومع ذلك، إذا حدث نزيف في منطقة البقعة الصفراء، فقد تظهر الأعراض الذاتية التالية:
تشكل النتائج التي يتم تأكيدها عن طريق فحص قاع العين أو تصوير قاع العين أساس التشخيص.
خصائص نزيف الشبكية
توزع النزيف: ينتشر في جميع أنحاء الشبكية، بشكل رئيسي في القطب الخلفي، بشكل ثنائي.
شكل النزيف: بقعي، دائري، بيضاوي، بأحجام مختلفة.
عمق النزيف: النزيف داخل الشبكية هو الأكثر شيوعًا، ولكن قد يحدث أيضًا نزيف تحت الشبكية أو أمام الشبكية.
السمة: تتركز الآفات في القطب الخلفي أكثر من اعتلال الشبكية السكري.
نتائج قاع العين المصاحبة
بقع روث: بقع نزفية ذات مركز أبيض. تظهر في فقر الدم الشديد، التهاب الشغاف العدوائي، وسرطان الدم.
شحوب لون الشبكية والقرص البصري: شحوب عام في الأنسجة بسبب فقر الدم.
اللطاخات الصلبة واللطاخات اللينة: تعكس ترسب الإفرازات واحتشاءات دقيقة في طبقة الألياف العصبية.
تضيق الشرايين الشبكية وتوسع الأوردة والتعرج: تشوهات وعائية ناتجة عن تغيرات في الدورة الدموية.
التوزع الثنائي مع غلبة في القطب الخلفي هو أهم ما يميز هذا المرض في قاع العين. يُعتقد أن هذا يعكس قابلية الشعيرات الدموية في البقعة ذات النشاط الأيضي العالي للإصابة بنقص الأكسجة.
بقع روث هي علامة مميزة في قاع العين تتميز بمركز أبيض داخل نزف. يتكون المركز الأبيض من تراكم الفيبرين وخلايا الدم البيضاء3. في سرطان الدم، قد يكون المركز ناتجًا عن تراكم الخلايا السرطانية (خلايا الدم البيضاء). هذه البقع ليست خاصة باعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم، بل تظهر أيضًا في التهاب الشغاف العدوائي وسرطان الدم والإنتان، لذا عند تأكيد وجود بقع روث، يجب إجراء تشخيص تفريقي منهجي للأسباب الكامنة4.
بقعة روث هي بقعة نزفية ذات مركز أبيض، وهي من نتائج فحص قاع العين التي تُلاحظ في حالات فقر الدم الشديد والتهاب الشغاف العدوائي وسرطان الدم. يُعتقد أن المركز الأبيض يعكس تراكم الفيبرين وخلايا الدم البيضاء (الخلايا السرطانية في سرطان الدم). نظرًا لأنها ليست علامة خاصة باعتلال الشبكية الفقري، فإن وجود بقعة روث يستدعي التمييز المنهجي للمرض المسبب.
الأسباب المسببة لاعتلال الشبكية الفقري متنوعة، وتتركز حول أمراض الدم.
يُعتقد أن انخفاض إمداد الأكسجين إلى أنسجة الشبكية الناتج عن فقر الدم يؤدي إلى تمزق جدران الأوعية الدموية.
بالإضافة إلى ذلك، إذا كان هناك نقص في الصفيحات (مثل اللوكيميا أو فقر الدم اللاتنسجي)، فإن آلية الإرقاء (الإرقاء الأولي) تكون معطلة، مما يزيد من ميل النزيف بشكل كبير.
يتم تشخيص اعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم من خلال الجمع بين فحص الدم لتأكيد فقر الدم العام وفحص قاع العين لتأكيد نزيف الشبكية. لا توجد معايير تشخيصية رسمية، ولكن يتم التشخيص إذا توفرت النقطتان التاليتان.
قيم الهيموغلوبين وعدد الصفائح الدموية هي عوامل تنبؤية مهمة لظهور نتائج قاع العين، وفي الحالات الشديدة حيث الهيموغلوبين <8 غ/دل وعدد الصفائح الدموية <50×10⁹/ل، يزداد معدل حدوث نزف قاع العين بشكل ملحوظ2. عند استخدام عتبة هيموغلوبين 8.95 غ/دل، تبلغ حساسية التنبؤ باعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم 85.8% والنوعية 68.9%1.
| الفحص | الهدف/النتائج الرئيسية |
|---|---|
| فحص قاع العين وتصوير قاع العين | تأكيد نزيف الشبكية الثنائي في القطب الخلفي (بقعي، دائري، بيضاوي)، بقع روث، وشحوب القرص البصري (الخيار الأول) |
| فحص الدم (CBC، Hb، Ht) | تقييم درجة ونوع فقر الدم، وتأكيد عدد الصفائح الدموية |
| OCT (مقياس التماسك البصري) | تقييم وجود ودرجة الوذمة البقعية، وتحديد موقع النزيف داخل الشبكية وخارجها |
فحص قاع العين هو الفحص الأولي المفضل، ويتم إجراؤه تحت توسيع حدقة العين لفحص القطب الخلفي والمحيط بالتفصيل. OCT مفيد للتقييم الكمي للوذمة البقعية ومتابعة تأثير العلاج بمرور الوقت.
من المهم التفريق بين الأمراض التي تسبب نزيفًا في الشبكية في كلتا العينين. خاصة اعتلال الشبكية السكري واعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم هما من الأمراض التفريقية الرئيسية.
النقاط الرئيسية للتفريق هي ثلاث: “وجود أو عدم وجود فقر الدم في فحص الدم”، “شكل النزيف (بقعي/دائري مقابل خطي)”، و”التوزيع الغالب في القطب الخلفي”.
من الممكن التشخيص بفحص قاع العين فقط، وOCT ليس إلزاميًا. ومع ذلك، إذا كان هناك اشتباه في نزيف أو وذمة في البقعة، فإن OCT مفيد في تقييم سبب انخفاض الرؤية والمتابعة. كما أن تأكيد وجود وذمة البقعة ودرجتها يساعد في تقييم فعالية العلاج الطبي.
لا يوجد علاج عيني فعال لنزيف الشبكية المصاحب لفقر الدم. العلاج الرئيسي هو العلاج الباطني لفقر الدم المسبب. العلاج الدوائي الباطني ضروري وفقًا لسبب فقر الدم، ومن المتوقع تحسن نزيف الشبكية عند نجاح علاج المرض المسبب.
يتولى أخصائيو الطب الباطني وأمراض الدم العلاج وفقًا للمرض المسبب لفقر الدم.
يتم متابعة تأثير العلاج الباطني بانتظام من خلال فحص قاع العين.
لا توجد علاجات عينية فعالة (مثل قطرات العين أو الحقن داخل الزجاجي أو الليزر). العلاج الرئيسي هو معالجة السبب الكامن وراء فقر الدم من قبل طبيب الباطنة. يلعب طبيب العيون دورًا رئيسيًا في المراقبة الدورية لشدة نزيف الشبكية وتأثيره على البقعة، وتقييم فعالية العلاج الباطني من خلال فحص قاع العين.
الآلية الأساسية التي يسبب بها فقر الدم نزيف الشبكية هي عدم كفاية إمداد الأكسجين لأنسجة الشبكية نتيجة لانخفاض تركيز الهيموغلوبين في الدم. يُعتقد أن انخفاض إمداد الأكسجين لأنسجة الشبكية بسبب فقر الدم يؤدي إلى انهيار جدار الأوعية الدموية.
عندما ينخفض الهيموغلوبين الناقل للأكسجين، تتعرض أنسجة الشبكية لنقص مزمن في الأكسجين. في هذه البيئة منخفضة الأكسجين، تحدث التغييرات التالية بشكل متسلسل.
في حالات مثل اللوكيميا وفقر الدم اللاتنسجي، ينخفض عدد الصفيحات بشكل كبير بسبب ضعف وظيفة النخاع العظمي. الصفيحات مسؤولة عن الإرقاء الأولي (إغلاق موقع النزيف عن طريق تجمع الصفيحات)، لذا فإن نقص الصفيحات يجعل من الصعب إيقاف النزيف حتى مع إصابة وعائية طفيفة.
لذلك، عندما يضاف نقص الصفيحات إلى ضعف جدار الوعاء الدموي الناتج عن نقص الأكسجة، يصبح نزيف قاع العين متكررًا وشديدًا. في فقر الدم اللاتنسجي واللوكيميا، يعمل هذان العاملان المزدوجان لتعزيز النزيف.
تتميز بقع روث بوجود منطقة بيضاء مركزية داخل نزيف شبكي. يختلف مكون المركز الأبيض حسب المرض المسبب.
يختلف شكل نزيف قاع العين حسب عمقه.
يُعتقد أن التوزيع السائد في القطب الخلفي يعكس قابلية المنطقة البقعية العالية الأيض والشبكة الشعرية الغنية للإصابة بنقص الأكسجة.
في المايلوما المتعددة ومرض ماكروغلوبولين الدم، يؤدي الإنتاج غير الطبيعي للبروتين M والغلوبولين المناعي M إلى زيادة لزوجة الدم بشكل ملحوظ. تزيد زيادة لزوجة الدم من خطر انخفاض سرعة تدفق الدم في الوريد الشبكي وتكوين الجلطات، مما يؤدي إلى توسع الأوردة والتعرج والنزيف. قد توصف هذه الحالة باسم “اعتلال الشبكية الناتج عن فرط لزوجة الدم” وترتبط باعتلال الشبكية الناتج عن فقر الدم. أظهر مينكي وزملاؤه أنه في مرض ماكروغلوبولين الدم والدنستروم، تظهر تغيرات الشبكية عند مستويات أقل من الغلوبولين المناعي M ولزوجة المصل من العتبة المبلغ عنها سابقًا5.
في حالات القصور الشديد في وظائف نخاع العظم مثل فقر الدم اللاتنسجي، بالإضافة إلى النزيف داخل الشبكية، قد يظهر نزيف أمام الشبكية وتحت الشبكية في طبقات متعددة، وقد يترافق مع انفصال الشبكية المصلي. في حالات الأطفال، قد يتم اكتشاف الحالة بسبب انخفاض حاد في الرؤية في كلتا العينين، وقد يتم اختيار جراحة الجسم الزجاجي في بعض الحالات6.
عند تحسن فقر الدم، يتراجع النزيف الشبكي تدريجيًا. لكن الأمر يستغرق وقتًا، وقد يستغرق عدة أشهر ليختفي.
يختلف تشخيص حدة البصر بشكل كبير حسب نجاح علاج المرض الأساسي ومدى تأثر المنطقة البقعية.
من خلال المتابعة المشتركة مع الطب الباطني، يتم إجراء فحص دوري لقاع العين مع مراقبة تحسن الحالة العامة. نظرًا لاحتمال عودة النزيف الشبكي في حالة انتكاس أو تفاقم المرض الأساسي، فإن المتابعة المستمرة مهمة حتى بعد الشفاء.
إذا تحسن فقر الدم بعلاج المرض المسبب، فإن نزيف الشبكية يتراجع تدريجياً. ومع ذلك، غالباً ما يستغرق الاختفاء التام عدة أشهر. إذا امتد النزيف إلى البقعة (مركز المجال البصري)، فقد يبقى انخفاض في حدة البصر حتى بعد اختفاء النزيف. من المهم الاستمرار في فحوصات الشبكية المنتظمة للمراقبة.
إذا تكرر أو تفاقم المرض المسبب، فقد يظهر نزيف الشبكية مرة أخرى. في الأمراض المزمنة مثل اللوكيميا وفقر الدم اللاتنسجي، قد تتكرر فترات الهدوء والانتكاس. من المهم الموازنة بين استمرار الإدارة الطبية العامة والمتابعة في طب العيون.
Venkatesh R, Gurram Reddy N, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):97-103. PMID: 37521879 ↩ ↩2
Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445 ↩ ↩2
Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgrad Med J. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348 ↩
Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053 ↩
Menke MN, Feke GT, McMeel JW, Branagan A, Hunter Z, Treon SP. Hyperviscosity-related retinopathy in waldenstrom macroglobulinemia. Arch Ophthalmol. 2006;124(11):1601-1606. PMID: 17102008 ↩
Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia–A case report. Front Med (Lausanne). 2023;10:1051089. doi: 10.3389/fmed.2023.1051089 ↩
