La condizione in cui si verifica un’emorragia retinica bilaterale a causa di un’anemia sistemica è chiamata retinopatia anemica 1.
L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) definisce l’anemia come segue: concentrazione di emoglobina (Hb) ≤13 g/dL negli uomini adulti e ≤12 g/dL nelle donne adulte, e valore di ematocrito (Ht) ≤39% negli uomini adulti e ≤36% nelle donne adulte. La diagnosi presuppone che gli esami del sangue mostrino un’anemia che soddisfi questi criteri.
In molti casi, viene scoperta incidentalmente quando viene richiesto un esame oftalmologico durante il trattamento dell’anemia sistemica. È raro che il paziente si presenti con sintomi oculari come disturbo principale, e l’opportunità per l’oculista di intervenire attivamente nasce principalmente da un rinvio da parte del medico internista.
Le malattie del sangue come l’anemia aplastica, l’anemia falciforme, la leucemia, il mieloma multiplo e la macroglobulinemia di Waldenström sono esempi rappresentativi di cause sottostanti. In particolare, nel mieloma multiplo e nella macroglobulinemia, all’anemia si aggiunge un aumento della viscosità del sangue, che talvolta viene classificato in una categoria clinica adiacente come retinopatia da iperviscosità.
Nell’anemia lieve, l’emorragia retinica è quasi assente. Si manifesta più facilmente in caso di anemia grave o malattie del sangue con trombocitopenia (leucemia, anemia aplastica, ecc.)2. La presenza di emorragia retinica richiede una conferma tramite esame del fondo oculare e non può essere determinata solo dalla gravità dei valori degli esami del sangue.
L’emorragia retinica associata ad anemia è spesso asintomatica. Viene spesso scoperta durante esami oculistici richiesti per il trattamento di malattie sistemiche.
Tuttavia, quando si verifica un’emorragia nella macula, compaiono i seguenti sintomi soggettivi.
I reperti confermati mediante esame del fondo oculare o fotografia del fondo costituiscono il cardine della diagnosi.
Caratteristiche dell'emorragia retinica
Distribuzione dell’emorragia: sparsa bilateralmente su tutta la retina, principalmente al polo posteriore.
Forma dell’emorragia: a macchia, rotonda o ovale, di dimensioni variabili.
Profondità dell’emorragia: più comune è l’emorragia intraretinica, ma possono verificarsi anche emorragie sottoretiniche e preretiniche.
Caratteristiche: rispetto alla retinopatia diabetica, le lesioni sono più concentrate al polo posteriore.
Reperti del fondo oculare associati
Macchie di Roth: emorragie con centro bianco. Compaiono in anemia grave, endocardite infettiva e leucemia.
Pallore retinico e papillare: sbiancamento generale dei tessuti dovuto all’anemia.
Essudati duri e molli: riflettono depositi di essudati o microinfarti dello strato delle fibre nervose.
Restringimento dell’arteria retinica, dilatazione venosa e tortuosità: anomalie morfologiche dei vasi dovute a cambiamenti nella circolazione sanguigna.
La distribuzione bilaterale e predominante nel polo posteriore è il reperto del fondo oculare più importante che caratterizza questa malattia. Si ritiene che ciò rifletta la maggiore suscettibilità dei capillari della macula, ad alta attività metabolica, al danno ipossico.
La macchia di Roth è un caratteristico reperto del fondo oculare con un’area bianca centrale in una macchia emorragica. Si ritiene che il centro bianco sia formato dall’accumulo di fibrina e leucociti3. Nella leucemia, l’accumulo di cellule tumorali (leucociti) può essere il centro. Non è un reperto specifico della retinopatia anemica, ma compare anche nell’endocardite infettiva, nella leucemia e nella sepsi; pertanto, se si conferma una macchia di Roth, è necessaria una diagnosi differenziale sistematica delle malattie causali4.
La macchia di Roth è un’emorragia retinica con centro bianco, osservata in condizioni come anemia grave, endocardite infettiva e leucemia. Il centro bianco rifletterebbe l’accumulo di fibrina e leucociti (cellule tumorali nella leucemia). Non essendo un reperto specifico della retinopatia anemica, in presenza di macchie di Roth è necessaria una diagnosi differenziale sistematica delle malattie causali.
Le malattie che causano la retinopatia anemica sono varie, con le malattie del sangue che rappresentano la causa principale.
Si ritiene che la ridotta ossigenazione del tessuto retinico dovuta all’anemia provochi la rottura della parete vascolare.
Inoltre, in presenza di trombocitopenia (ad esempio per leucemia o anemia aplastica), il meccanismo emostatico (emostasi primaria) è compromesso, aggravando ulteriormente la tendenza al sanguinamento.
La diagnosi di retinopatia anemica si basa sulla combinazione di un esame del sangue che confermi l’anemia sistemica e di un esame del fondo oculare che confermi le emorragie retiniche. Non esistono criteri diagnostici ufficiali, ma la diagnosi viene posta se sono presenti i seguenti due punti.
I valori di Hb e piastrine sono importanti fattori predittivi della comparsa di alterazioni del fondo oculare; nei casi gravi con Hb <8g/dL e piastrine <50×10⁹/L, l’incidenza di emorragie retiniche aumenta significativamente2. Con una soglia di Hb di 8,95g/dL, la sensibilità predittiva per la retinopatia anemica è riportata all’85,8% e la specificità al 68,9%1.
| Esame | Scopo / principali reperti |
|---|---|
| Esame del fondo oculare e fotografia del fondo oculare | Conferma di emorragie retiniche bilaterali al polo posteriore (a macchia, rotonde, ovali), macchie di Roth, pallore papillare (prima scelta) |
| Esami del sangue (CBC, Hb, Ht) | Valutazione del grado e del tipo di anemia, conteggio piastrinico |
| OCT (tomografia a coerenza ottica) | Valutazione della presenza e del grado di edema maculare, localizzazione delle emorragie intraretiniche e subretiniche |
L’esame del fondo oculare è l’esame di prima scelta; eseguito in midriasi consente di osservare dettagliatamente dal polo posteriore alla periferia. L’OCT è utile per la valutazione quantitativa dell’edema maculare e per il monitoraggio nel tempo dell’effetto terapeutico.
È importante la diagnosi differenziale con le malattie che causano emorragia retinica bilaterale. In particolare, la retinopatia diabetica e la retinopatia ipertensiva sono le principali diagnosi differenziali.
I tre punti chiave per la diagnosi differenziale sono: presenza di anemia agli esami del sangue, morfologia dell’emorragia (a macchie/circolare vs lineare) e distribuzione predominante al polo posteriore.
La diagnosi è possibile solo con l’esame del fondo oculare e l’OCT non è obbligatorio. Tuttavia, se si sospetta un’emorragia o un edema maculare, l’OCT è utile per valutare la causa della riduzione dell’acuità visiva e per il follow-up. La verifica della presenza e del grado di edema maculare è utile anche per valutare l’efficacia del trattamento medico.
Non esiste un trattamento oftalmologico efficace per l’emorragia del fondo oculare associata ad anemia. Il trattamento principale è la terapia medica per l’anemia sottostante. È necessaria una terapia farmacologica medica in base alla causa dell’anemia e si prevede che l’emorragia del fondo oculare migliori con il successo del trattamento della malattia di base.
Il trattamento è gestito da un medico internista o ematologo specializzato in base alla malattia di base che causa l’anemia.
L’effetto del trattamento medico viene monitorato regolarmente con esame del fondo oculare.
Non esiste un trattamento oftalmologico efficace (colliri, iniezioni intravitreali, laser, ecc.). Il trattamento principale è la terapia medica della malattia di base che causa l’anemia. L’oculista ha il ruolo di monitorare regolarmente l’entità dell’emorragia retinica e l’impatto sulla macula, valutando l’efficacia della terapia medica attraverso i reperti del fondo oculare.
Il meccanismo di base con cui l’anemia causa emorragie retiniche è l’insufficiente apporto di ossigeno al tessuto retinico dovuto alla riduzione della concentrazione di emoglobina nel sangue. Si ritiene che la ridotta fornitura di ossigeno al tessuto retinico causata dall’anemia porti alla rottura della parete vascolare.
Quando l’emoglobina, che trasporta l’ossigeno, diminuisce, il tessuto retinico viene posto in uno stato di ipossia cronica. In questo ambiente ipossico si verificano i seguenti cambiamenti a catena.
Nella leucemia e nell’anemia aplastica, la funzione midollare ridotta porta a una marcata diminuzione delle piastrine. Le piastrine sono responsabili dell’emostasi primaria (sigillatura del sito di sanguinamento mediante aggregazione piastrinica), quindi in presenza di trombocitopenia, anche un danno vascolare lieve rende difficile l’emostasi.
Per questo motivo, quando la trombocitopenia si aggiunge alla fragilità della parete vascolare causata dall’ipossia, le emorragie retiniche diventano più frequenti e gravi. Nell’anemia aplastica e nella leucemia, questi due fattori di promozione del sanguinamento agiscono in combinazione.
Le macchie di Roth sono un reperto caratteristico con una zona bianca al centro di un’emorragia. I componenti della parte centrale bianca variano a seconda della malattia di base.
La morfologia dell’emorragia del fondo oculare varia a seconda della profondità.
La distribuzione predominante nel polo posteriore riflette l’elevata attività metabolica e la ricca rete capillare della macula, che la rendono suscettibile al danno ipossico.
Nel mieloma multiplo e nella macroglobulinemia, la produzione anomala di proteina M e IgM aumenta notevolmente la viscosità del sangue. L’aumento della viscosità ematica riduce il flusso nelle vene retiniche e aumenta il rischio di trombosi, causando dilatazione venosa, tortuosità ed emorragie. Questa condizione è talvolta descritta come “retinopatia da iperviscosità” in associazione con la retinopatia anemica. Menke et al. hanno dimostrato che nella macroglobulinemia di Waldenström, le alterazioni retiniche compaiono con livelli sierici di IgM e viscosità sierica inferiori alla soglia precedentemente riportata 5.
Nei casi di grave compromissione del midollo osseo, come nell’anemia aplastica, oltre all’emorragia retinica, possono comparire emorragie preretiniche e sottoretiniche a più strati, e talvolta si associa un distacco sieroso della retina. Nei bambini, la scoperta può avvenire a causa di un improvviso calo della vista in entrambi gli occhi, e in alcuni casi si opta per un intervento di vitrectomia6.
Quando l’anemia migliora, l’emorragia retinica si risolve gradualmente. Tuttavia, ci vuole tempo e può richiedere diversi mesi per scomparire.
La prognosi visiva varia notevolmente in base al successo del trattamento della malattia di base e all’entità del coinvolgimento maculare.
La visita oculistica periodica deve essere effettuata in collaborazione con il medico internista, verificando il miglioramento delle condizioni generali. Se la malattia di base si ripresenta o peggiora, l’emorragia retinica può ripresentarsi, quindi è importante un follow-up continuo anche dopo la remissione.
Se l’anemia viene corretta con il trattamento della malattia di base, l’emorragia retinica si risolve gradualmente. Tuttavia, la completa risoluzione richiede spesso diversi mesi. Se l’emorragia ha coinvolto la macula (centro del campo visivo), può persistere una riduzione dell’acuità visiva anche dopo la scomparsa dell’emorragia. È importante continuare regolari esami del fondo oculare per il monitoraggio.
Se la malattia di base si ripresenta o peggiora, l’emorragia del fondo oculare può ripresentarsi. In malattie croniche come la leucemia e l’anemia aplastica, possono verificarsi remissioni e recidive. È importante continuare la gestione sistemica interna e il follow-up oculistico.
Venkatesh R, Gurram Reddy N, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):97-103. PMID: 37521879 ↩ ↩2
Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445 ↩ ↩2
Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgrad Med J. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348 ↩
Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053 ↩
Menke MN, Feke GT, McMeel JW, Branagan A, Hunter Z, Treon SP. Hyperviscosity-related retinopathy in waldenstrom macroglobulinemia. Arch Ophthalmol. 2006;124(11):1601-1606. PMID: 17102008 ↩
Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia–A case report. Front Med (Lausanne). 2023;10:1051089. doi: 10.3389/fmed.2023.1051089 ↩
