ภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นในจอประสาทตาทั้งสองข้างเนื่องจากภาวะโลหิตจางทั่วร่างกาย เรียกว่า จอประสาทตาเสื่อมจากโลหิตจาง (anemic retinopathy)1
องค์การอนามัยโลก (WHO) นิยามภาวะโลหิตจางดังนี้: ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน (Hb) ≤13 g/dL ในผู้ชายผู้ใหญ่ และ ≤12 g/dL ในผู้หญิงผู้ใหญ่ ค่าฮีมาโตคริต (Ht) ≤39% ในผู้ชาย และ ≤36% ในผู้หญิง การวินิจฉัยต้องมีภาวะโลหิตจางที่เข้าเกณฑ์เหล่านี้ในการตรวจเลือด
ในหลายกรณี ภาวะเลือดออกในจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับโรคโลหิตจางถูกค้นพบโดยบังเอิญเมื่อมีการขอตรวจตาในระหว่างการรักษาโรคโลหิตจางทั่วร่างกาย ผู้ป่วยไม่ค่อยมาพบแพทย์ด้วยอาการทางตาเป็นอาการหลัก และโอกาสที่จักษุแพทย์จะเข้ามาเกี่ยวข้องส่วนใหญ่เกิดจากการส่งต่อจากแผนกอายุรกรรม
สาเหตุโรคทั่วไป ได้แก่ โรคเลือด เช่น โรคโลหิตจางจากไขกระดูกฝ่อ โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว มะเร็งเม็ดเลือดขาว มัลติเพิลไมอีโลมา และโรคแมคโครโกลบูลินในเลือด (แมคโครโกลบูลินในเลือดของวัลเดนสตรอม) ในจำนวนนี้ ในมัลติเพิลไมอีโลมาและแมคโครโกลบูลินในเลือด นอกเหนือจากโรคโลหิตจางแล้ว ยังมีความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งบางครั้งถูกจัดอยู่ในหมวดหมู่ทางคลินิกที่ใกล้เคียงกันคือ จอประสาทตาจากความหนืดเลือดสูง
ในภาวะโลหิตจางเล็กน้อย มักไม่เกิดเลือดออกในจอตา เลือดออกจะพบได้บ่อยในภาวะโลหิตจางรุนแรงหรือโรคเลือดที่มีเกล็ดเลือดต่ำ (เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว ไขกระดูกฝ่อ)2 การมีเลือดออกในจอตาต้องยืนยันโดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา ไม่สามารถประเมินจากความรุนแรงของค่าตรวจเลือดเพียงอย่างเดียว
เลือดออกในจอตาที่สัมพันธ์กับภาวะโลหิตจางมักไม่มีอาการ มักถูกค้นพบเมื่อมีการขอตรวจตาในระหว่างการรักษาโรคทางระบบ
อย่างไรก็ตาม หากมีเลือดออกในบริเวณจุดรับภาพ อาจเกิดอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ดังต่อไปนี้:
ผลการตรวจที่ยืนยันโดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตาหรือการถ่ายภาพอวัยวะภายในลูกตาเป็นหลักในการวินิจฉัย
ลักษณะของเลือดออกในจอตา
การกระจายของเลือดออก: กระจายทั่วจอตา โดยเฉพาะที่ขั้วหลังของตา ทั้งสองข้าง
ลักษณะของเลือดออก: เป็นจุด กลม รูปไข่ ขนาดต่างๆ กัน
ความลึกของเลือดออก: เลือดออกในจอประสาทตาพบบ่อยที่สุด แต่ก็อาจเกิดเลือดออกใต้จอประสาทตาหรือหน้าจอประสาทตาได้
ลักษณะเด่น: รอยโรคจะกระจุกตัวที่ขั้วหลังมากกว่าเมื่อเทียบกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน
ผลตรวจอวัยวะร่วม
จุด Roth: จุดเลือดออกที่มีศูนย์กลางสีขาว พบในภาวะโลหิตจางรุนแรง เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ และมะเร็งเม็ดเลือดขาว
สีซีดของจอประสาทตาและจานประสาทตา: เนื้อเยื่อซีดโดยรวมเนื่องจากภาวะโลหิตจาง
จุดแข็งและจุดอ่อน: สะท้อนถึงการสะสมของสารคัดหลั่งและภาวะกล้ามเนื้อตายขนาดเล็กในชั้นใยประสาท
การตีบของหลอดเลือดแดงจอตา การขยายของหลอดเลือดดำ และความคดเคี้ยว: ความผิดปกติของรูปร่างหลอดเลือดเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือด
การกระจายตัวแบบสองข้างและเด่นชัดที่ขั้วหลังเป็นลักษณะสำคัญที่สุดของโรคนี้ในการตรวจพบที่จอตา ซึ่งเชื่อว่าสะท้อนถึงความไวของเส้นเลือดฝอยที่จุดรับภาพซึ่งมีกิจกรรมเมแทบอลิซึมสูงต่อการบาดเจ็บจากภาวะขาดออกซิเจน
จุดรอธเป็นลักษณะเฉพาะของจอตาที่มีจุดสีขาวตรงกลางรอยเลือด จุดสีขาวตรงกลางเกิดจากการสะสมของไฟบรินและเม็ดเลือดขาว3 ในมะเร็งเม็ดเลือดขาว การสะสมของเซลล์มะเร็ง (เม็ดเลือดขาว) ก็อาจเป็นจุดศูนย์กลางได้เช่นกัน ไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของจอตาจากภาวะโลหิตจาง เนื่องจากยังพบได้ในเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ มะเร็งเม็ดเลือดขาว และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ดังนั้นหากพบจุดรอธ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคอย่างเป็นระบบเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง4
Roth spot คือจุดเลือดออกที่มีศูนย์กลางสีขาว ซึ่งเป็นลักษณะที่พบในการตรวจอวัยวะรับภาพในภาวะโลหิตจางรุนแรง เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ และมะเร็งเม็ดเลือดขาว ศูนย์กลางสีขาวเชื่อว่าสะท้อนถึงการสะสมของไฟบรินและเม็ดเลือดขาว (เซลล์มะเร็งในมะเร็งเม็ดเลือดขาว) เนื่องจากไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของจอประสาทตาเสื่อมจากโลหิตจาง การมี Roth spot จึงจำเป็นต้องแยกโรคที่เป็นสาเหตุอย่างเป็นระบบ
โรคที่ทำให้เกิดจอประสาทตาเสื่อมจากโลหิตจางมีหลากหลาย โดยโรคเลือดเป็นหลัก
เชื่อว่าการลดลงของการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อจอประสาทตาจากภาวะโลหิตจางทำให้เกิดการแตกของผนังหลอดเลือด
นอกจากนี้ หากมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (เช่น ในมะเร็งเม็ดเลือดขาว โลหิตจางชนิดอะพลาสติก) กลไกการห้ามเลือด (ห้ามเลือดปฐมภูมิ) จะบกพร่อง ทำให้แนวโน้มการเลือดออกเพิ่มขึ้นอย่างมาก
การวินิจฉัยจอประสาทตาจากภาวะโลหิตจางทำได้โดยการตรวจเลือดเพื่อยืนยันภาวะโลหิตจางทั่วร่างกายร่วมกับการตรวจอวัยวะภายในตาเพื่อยืนยันเลือดออกในจอประสาทตา แม้จะไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างเป็นทางการ แต่การวินิจฉัยจะเกิดขึ้นเมื่อมีสองข้อต่อไปนี้ครบถ้วน
ค่า Hb และจำนวนเกล็ดเลือดเป็นปัจจัยทำนายที่สำคัญของการปรากฏของความผิดปกติที่จอตา และในกรณีรุนแรงที่มี Hb <8 g/dL และเกล็ดเลือด <50×10⁹/L อัตราการเกิดเลือดออกในจอตาจะเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน2 เมื่อใช้ค่า Hb 8.95 g/dL เป็นจุดตัด ความไวในการทำนายจอตาพร่าจากโลหิตจางรายงานไว้ที่ 85.8% และความจำเพาะ 68.9%1.
| การตรวจ | วัตถุประสงค์/ผลการตรวจหลัก |
|---|---|
| การตรวจอวัยวะภายในตาและการถ่ายภาพอวัยวะภายในตา | ยืนยันภาวะเลือดออกในจอประสาทตาทั้งสองข้างที่ขั้วหลัง (เป็นจุด กลม รูปไข่) จุด Roth และหัวประสาทตาซีด (ตัวเลือกแรก) |
| การตรวจเลือด (CBC, Hb, Ht) | ประเมินระดับและชนิดของภาวะโลหิตจาง ยืนยันจำนวนเกล็ดเลือด |
| OCT (เครื่องตรวจวินิจฉัยด้วยแสง) | ประเมินการมีอยู่และระดับของจอประสาทตาบวมน้ำ (macular edema) และตำแหน่งของเลือดออกในจอตาและนอกจอตา |
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (fundus examination) เป็นการตรวจลำดับแรก โดยทำภายใต้การขยายม่านตาเพื่อดูรายละเอียดของขั้วหลังจอตาจนถึงส่วนรอบนอก OCT มีประโยชน์ในการประเมินปริมาณของจอประสาทตาบวมน้ำและติดตามผลการรักษาเมื่อเวลาผ่านไป
สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคที่ทำให้เกิดเลือดออกในจอตาทั้งสองข้าง โดยเฉพาะเบาหวานขึ้นจอตาและจอตาจากความดันโลหิตสูงเป็นโรคที่ต้องวินิจฉัยแยกหลัก
ประเด็นสำคัญในการแยกโรคมีสามข้อ: “มีหรือไม่มีภาวะโลหิตจางในการตรวจเลือด”, “รูปแบบเลือดออก (แบบจุด/วงกลม vs แบบเส้น)” และ “การกระจายเด่นที่ขั้วหลัง”
สามารถวินิจฉัยได้โดยการตรวจอวัยวะภายในตาเพียงอย่างเดียว และ OCT ไม่จำเป็น อย่างไรก็ตาม หากสงสัยว่ามีเลือดออกหรือบวมน้ำที่จุดรับภาพชัด OCT มีประโยชน์ในการประเมินสาเหตุของการมองเห็นลดลงและการติดตามผล การยืนยันว่ามีหรือไม่มีจอประสาทตาบวมน้ำและระดับของอาการยังช่วยในการประเมินประสิทธิภาพของการรักษาทางการแพทย์
ไม่มีการรักษาทางจักษุวิทยาที่มีประสิทธิภาพสำหรับเลือดออกในจอประสาทตาที่เกิดจากภาวะโลหิตจาง การรักษาหลักคือการรักษาทางอายุรกรรมสำหรับภาวะโลหิตจางที่เป็นสาเหตุ จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาทางอายุรกรรมตามสาเหตุของภาวะโลหิตจาง และคาดว่าเลือดออกในจอประสาทตาจะดีขึ้นเมื่อการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุประสบความสำเร็จ
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมและโลหิตวิทยาจะเป็นผู้ดูแลการรักษาตามโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจาง
ติดตามผลของการรักษาทางอายุรกรรมเป็นระยะด้วยการตรวจอวัยวะภายในลูกตา
ไม่มีการรักษาทางจักษุวิทยาที่ได้ผล (เช่น ยาหยอดตา การฉีดเข้าแก้วตา หรือเลเซอร์) การรักษาหลักคือการจัดการโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจางโดยอายุรแพทย์ จักษุแพทย์มีบทบาทหลักในการติดตามความรุนแรงของเลือดออกในจอตาและผลกระทบต่อจอประสาทตาเป็นระยะ รวมถึงประเมินประสิทธิภาพของการรักษาทางอายุรกรรมผ่านการตรวจภาพจอตา
กลไกพื้นฐานที่โรคโลหิตจางทำให้เกิดเลือดออกในจอประสาทตาคือการที่ออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อจอประสาทตาไม่เพียงพอเนื่องจากความเข้มข้นของฮีโมโกลบินในเลือดลดลง การลดลงของออกซิเจนที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อจอประสาทตาจากโรคโลหิตจางเชื่อว่าทำให้เกิดการแตกของผนังหลอดเลือด
เมื่อฮีโมโกลบินที่นำออกซิเจนลดลง เนื้อเยื่อจอประสาทตาจะอยู่ในภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง ในสภาพแวดล้อมที่ขาดออกซิเจนนี้ การเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้จะเกิดขึ้นเป็นลูกโซ่
ในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและภาวะโลหิตจางจากไขกระดูกฝ่อ การทำงานของไขกระดูกที่ลดลงทำให้เกล็ดเลือดลดลงอย่างมาก เกล็ดเลือดมีหน้าที่ในการห้ามเลือดขั้นต้น (การอุดบริเวณที่มีเลือดออกโดยการรวมตัวของเกล็ดเลือด) ดังนั้นภาวะเกล็ดเลือดต่ำทำให้การห้ามเลือดทำได้ยากแม้มีความเสียหายของหลอดเลือดเพียงเล็กน้อย
ดังนั้น เมื่อภาวะเกล็ดเลือดต่ำรวมกับความเปราะบางของผนังหลอดเลือดที่เกิดจากภาวะขาดออกซิเจน เลือดออกในอวัยวะรับภาพจะเกิดขึ้นบ่อยและรุนแรง ในภาวะโลหิตจางจากไขกระดูกฝ่อและมะเร็งเม็ดเลือดขาว ปัจจัยส่งเสริมการตกเลือดสองประการนี้จะออกฤทธิ์ร่วมกัน
รอยโรค Roth เป็นลักษณะเฉพาะที่พบจุดสีขาวตรงกลางรอยเลือดออกในจอประสาทตา องค์ประกอบของจุดสีขาวตรงกลางแตกต่างกันไปตามโรคที่เป็นสาเหตุ
ลักษณะของเลือดออกในจอประสาทตาจะแตกต่างกันไปตามความลึกของตำแหน่งที่เลือดออก
การกระจายที่เด่นชัดบริเวณขั้วหลังสะท้อนถึงความไวต่อการบาดเจ็บจากภาวะขาดออกซิเจนของจอประสาทตาส่วนกลางซึ่งมีกิจกรรมเมแทบอลิซึมสูงและเครือข่ายเส้นเลือดฝอยที่อุดมสมบูรณ์
ในโรคมัลติเพิล มัยอีโลมาและแมคโครโกลบูลินีเมีย การผลิตโปรตีน M และ IgM ที่ผิดปกติทำให้ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การเพิ่มขึ้นของความหนืดเลือดเพิ่มความเสี่ยงต่อการลดลงของความเร็วการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดดำจอตาและการเกิดลิ่มเลือด นำไปสู่การขยายตัวของหลอดเลือดดำ การคดเคี้ยว และเลือดออก ภาวะนี้เรียกว่า “จอประสาทตาจากภาวะเลือดหนืด” และบางครั้งถูกอธิบายร่วมกับจอประสาทตาจากภาวะโลหิตจาง Menke และคณะแสดงให้เห็นว่าในโรคแมคโครโกลบูลินีเมียชนิด Waldenström การเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาเกิดขึ้นที่ระดับ IgM และความหนืดของซีรั่มที่ต่ำกว่าเกณฑ์ที่รายงานไว้ก่อนหน้านี้5
ในกรณีที่การทำงานของไขกระดูกบกพร่องอย่างรุนแรง เช่น โรคโลหิตจางชนิดอะพลาสติก นอกเหนือจากเลือดออกในจอประสาทตาแล้ว อาจมีเลือดออกก่อนจอประสาทตาและใต้จอประสาทตาเป็นหลายชั้น และบางครั้งอาจมีจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาร่วมด้วย ในเด็ก ภาวะนี้มักถูกตรวจพบเนื่องจากการมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลันในทั้งสองตา และบางครั้งอาจเลือกการผ่าตัดน้ำวุ้นตา6
เมื่อภาวะโลหิตจางดีขึ้น เลือดออกในจอประสาทตาจะค่อยๆ หายไป อย่างไรก็ตาม ต้องใช้เวลา อาจต้องใช้เวลาหลายเดือนจึงจะหายไป
พยากรณ์โรคด้านการมองเห็นแตกต่างกันอย่างมาก ขึ้นอยู่กับความสำเร็จของการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุและระดับของผลกระทบต่อจอประสาทตาส่วนกลาง
โดยการปรึกษาร่วมกับอายุรแพทย์ จะตรวจอวัยวะภายในตาเป็นระยะพร้อมติดตามการดีขึ้นของสภาพร่างกายโดยรวม เนื่องจากเลือดออกในจอประสาทตาอาจเกิดขึ้นอีกหากโรคที่เป็นสาเหตุกลับมาเป็นซ้ำหรือแย่ลง การติดตามผลอย่างต่อเนื่องแม้หลังโรคสงบจึงมีความสำคัญ
หากภาวะโลหิตจางดีขึ้นด้วยการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ เลือดออกในจอประสาทตาจะค่อยๆ หายไป อย่างไรก็ตาม การหายไปโดยสมบูรณ์มักใช้เวลาหลายเดือน หากเลือดออกลามไปถึงจุดรับภาพ (ศูนย์กลางลานสายตา) การมองเห็นที่ลดลงอาจคงอยู่แม้เลือดออกจะหายไปแล้ว การตรวจอวัยวะภายในตาเป็นประจำเพื่อติดตามผลเป็นสิ่งสำคัญ
หากโรคที่เป็นสาเหตุกลับเป็นซ้ำหรือแย่ลง เลือดออกในจอประสาทตาอาจปรากฏขึ้นอีกครั้ง ในโรคเรื้อรัง เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวและโลหิตจางชนิดอะพลาสติก อาจมีการทุเลาและกลับเป็นซ้ำซ้ำๆ การจัดการทางอายุรกรรมอย่างต่อเนื่องควบคู่กับการติดตามผลทางจักษุวิทยาเป็นสิ่งสำคัญ
Venkatesh R, Gurram Reddy N, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):97-103. PMID: 37521879 ↩ ↩2
Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445 ↩ ↩2
Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgrad Med J. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348 ↩
Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053 ↩
Menke MN, Feke GT, McMeel JW, Branagan A, Hunter Z, Treon SP. Hyperviscosity-related retinopathy in waldenstrom macroglobulinemia. Arch Ophthalmol. 2006;124(11):1601-1606. PMID: 17102008 ↩
Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia–A case report. Front Med (Lausanne). 2023;10:1051089. doi: 10.3389/fmed.2023.1051089 ↩
