빈혈 관련 안저 출혈

한눈에 보는 포인트

전신성 빈혈이 원인이 되어 망막에 양안성 출혈이 발생하는 병태를 빈혈망막증(anemic retinopathy)이라고 합니다.
WHO의 빈혈 기준은 Hb≤13g/dL(성인 남성)·≤12g/dL(성인 여성), Ht≤39%(남성)·≤36%(여성)입니다.
대부분 무증상이며, 전신 질환 치료 중 안과 검사 의뢰로 우연히 발견되는 경우가 많습니다.
안저 소견은 후극부 우세의 양안성 출혈로, 반점상·원형·타원형 출혈이 크고 작게 다양하게 산재합니다.
Roth 반점(흰색 중심을 가진 출혈반)은 이 질환의 특징적인 소견 중 하나이며, 중증 빈혈, 백혈병, 감염성 심내막염에서도 나타납니다.
안과적 치료로 효과적인 것은 없으며, 원인이 되는 빈혈에 대한 내과적 치료가 주를 이룹니다.
빈혈이 개선되면 망막 출혈은 점차 소실되지만, 수개월이 걸리는 경우가 많습니다.

1. 빈혈에 동반된 안저 출혈이란?

전신성 빈혈로 인해 망막에 양안성 출혈이 발생하는 상태를 빈혈 망막증(anemic retinopathy)이라고 합니다¹.

WHO(세계보건기구)는 빈혈을 다음과 같이 정의합니다. 헤모글로빈(Hb) 농도는 성인 남성 13g/dL 이하, 성인 여성 12g/dL 이하를 빈혈로 하며, 헤마토크리트(Ht) 값은 성인 남성 39% 이하, 성인 여성 36% 이하를 기준으로 합니다. 혈액 검사 소견에서 이러한 기준을 충족하는 빈혈이 확인되는 것이 진단의 전제가 됩니다.

대부분의 경우 전신성 빈혈 치료 중 안과 검사를 의뢰받아 우연히 발견됩니다. 환자가 안구 증상을 주소로 내원하는 경우는 드물며, 안과 의사가 적극적으로 관여할 기회는 주로 내과의 의뢰를 통해 발생합니다.

대표적인 원인 질환으로는 재생불량성 빈혈, 겸상적혈구증, 백혈병, 다발성 골수종, 마크로글로불린혈증(발덴스트룀 마크로글로불린혈증) 등의 혈액 질환이 있습니다. 이 중 다발성 골수종과 마크로글로불린혈증은 빈혈에 더하여 혈액 점도 증가가 동반되어, 고점도 망막병증이라는 인접한 임상 범주로 분류되기도 합니다.

Q 빈혈이 있으면 반드시 안저 출혈이 발생합니까?

경미한 빈혈에서는 거의 망막출혈이 발생하지 않습니다. 중증 빈혈이나 혈소판 감소를 동반한 혈액 질환(백혈병, 재생불량성 빈혈 등)에서 나타나기 쉽습니다². 망막출혈의 유무는 안저 검사를 통해 확인해야 하며, 혈액 검사 수치의 중증도만으로는 판단할 수 없습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

빈혈에 동반된 망막출혈은 대부분 무증상입니다. 전신 질환 치료 중 안과 검사가 의뢰되어 발견되는 경우가 많습니다.

그러나 황반부에 출혈이 발생하면 다음과 같은 자각 증상이 나타날 수 있습니다.

시야 이상: 황반부 근처 출혈로 시야 결손이나 암점을 자각할 수 있습니다.
시력 저하: 출혈이 중심와까지 미치면 현저한 시력 저하가 발생합니다.
시력 저하 악화: 망막 부종이 발생하면 시력이 더욱 저하될 수 있습니다.

임상 소견

안저 검사 또는 안저 사진 촬영으로 확인된 소견이 진단의 중심이 됩니다.

안저 출혈의 특성

출혈 분포: 망막 전체, 주로 후극부에 양안성으로 산재합니다.

출혈 형태: 반점상, 원형 또는 타원형이며 크기가 다양합니다.

출혈 깊이: 망막내 출혈이 가장 흔하지만, 망막하 출혈과 망막전 출혈도 발생합니다.

특징: 당뇨망막병증에 비해 병변이 후극부에 더 집중됩니다.

동반되는 안저 소견

Roth 반점: 중심이 흰색인 출혈반. 중증 빈혈, 감염성 심내막염, 백혈병에서 나타납니다.

망막 및 시신경 유두 창백: 빈혈로 인한 조직 전반의 창백화.

경성 백반 및 연성 백반: 삼출물 침착과 신경섬유층의 미세 경색을 반영합니다.

망막 동맥 협착, 정맥 확장 및 구불구불함: 혈액 순환 변화로 인한 혈관 형태 이상입니다.

양안성, 후극부 우세 분포는 이 질환을 특징짓는 가장 중요한 안저 소견입니다. 이는 대사 활성이 높은 황반부 모세혈관이 저산소 손상에 취약하다는 것을 반영하는 것으로 생각됩니다.

Roth 반점에 대하여

Roth 반점은 출혈 반점 중앙에 흰색 영역을 가진 특징적인 안저 소견입니다. 흰색 중심부는 섬유소와 백혈구의 축적으로 형성되는 것으로 알려져 있습니다³. 백혈병에서는 종양 세포(백혈구)의 축적이 중심이 될 수도 있습니다. 빈혈 망막증에 특이적인 소견은 아니며, 감염성 심내막염, 백혈병, 패혈증에서도 나타나므로 Roth 반점이 확인되면 원인 질환의 체계적인 감별 진단이 필요합니다⁴.

Q Roth 반점이란 무엇인가요?

Roth 반점은 중심이 흰색인 출혈반으로, 중증 빈혈, 감염성 심내막염, 백혈병 등에서 관찰되는 안저 소견입니다. 흰색 중심은 피브린과 백혈구(백혈병에서는 종양 세포)의 축적을 반영하는 것으로 알려져 있습니다. 빈혈 망막증에 특이적인 소견은 아니므로, Roth 반점이 있는 경우 원인 질환의 체계적인 감별이 필요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

주요 원인 질환

빈혈 망막증을 유발하는 원인 질환은 다양하며, 혈액 질환이 중심을 차지합니다.

재생불량성 빈혈: 골수 기능 저하로 인한 범혈구감소증. 혈소판 감소도 동반되어 출혈 경향이 현저히 증가합니다. 조혈모세포 이식 및 면역억제 요법이 주요 치료법입니다.
겸상 적혈구증: 이상 헤모글로빈 HbS로 인한 적혈구 변형 및 혈관 폐쇄를 특징으로 하는 유전성 질환. 주변 망막에 허혈성 변화를 일으킬 수 있습니다.
백혈병: 백혈병 세포의 골수 침윤에 따른 빈혈 및 혈소판 감소증이 중복되어 안저 출혈을 유발합니다. Roth 반점이 자주 나타납니다.
다발성 골수종: M 단백질 생성으로 인한 혈액 점도 증가로 정맥 확장, 구불구불함 및 출혈이 발생합니다. 혈액 점도 증가 망막병증과 중복됩니다.
마크로글로불린혈증(발덴스트롬병): IgM 과다 생성으로 혈액 점도가 현저히 증가하여 정맥 변화, 출혈 및 삼출물이 발생합니다.

병태생리

빈혈로 인한 망막 조직의 산소 공급 감소가 혈관벽 파열을 유발하는 것으로 생각됩니다.

빈혈 → 혈중 헤모글로빈 농도 감소
망막 조직으로의 산소 공급 감소 (저산소혈증)
망막 모세혈관 벽의 약화
혈관벽 파열 → 망막 출혈

또한 혈소판 감소증(백혈병, 재생불량성 빈혈 등)이 있는 경우 지혈 기전(일차 지혈)이 손상되어 출혈 경향이 더욱 현저히 악화됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단 과정

빈혈망막병증의 진단은 혈액 검사를 통한 전신 빈혈 확인과 안저 검사를 통한 망막 출혈 확인의 조합으로 이루어집니다. 공식적인 진단 기준은 마련되어 있지 않지만, 다음 두 가지가 충족되면 진단됩니다.

혈액 검사에서 Hb <13g/dL(성인 남성) 또는 <12g/dL(성인 여성)의 빈혈 확인(WHO 기준)
안저 검사에서 양안성, 후극부 우세의 망막 출혈 확인

Hb 수치와 혈소판 수는 안저 소견 출현의 중요한 예측 인자이며, Hb <8g/dL 및 혈소판 <50×10⁹/L의 중증 사례에서는 안저 출혈 합병률이 현저히 높아집니다². Hb 8.95g/dL을 기준값으로 할 경우, 빈혈망막병증의 예측 민감도는 85.8%, 특이도는 68.9%로 보고되었습니다¹.

주요 검사

검사	목적/주요 소견
안저검사/안저사진 촬영	양안성, 후극부 망막출혈(점상, 원형, 타원형), Roth 반점, 유두창백 확인(일차 선택)
혈액검사(CBC, Hb, Ht)	빈혈의 정도 및 종류 평가, 혈소판 수 확인
OCT(광간섭단층촬영)	황반부종의 유무 및 정도, 망막 내외 출혈의 위치 평가

안저검사는 일차 선택 검사이며, 산동 하에서 시행하면 후극부에서 주변부까지 상세히 관찰할 수 있습니다. OCT는 황반부종의 정량적 평가 및 치료 효과의 경과 관찰에 유용합니다.

감별 진단

양안성 망막출혈을 일으키는 질환과의 감별이 중요합니다. 특히 당뇨망막병증과 고혈압망막병증이 주요 감별 질환입니다.

당뇨망막병증: 면화반, 경성 삼출물 등 출혈 외의 소견이 많이 동반됩니다. 미세동맥류도 특징적인 소견이며, 혈당 및 HbA1c로 감별합니다.
고혈압성 망막병증: 반점상 출혈보다 선상 출혈이 주를 이룹니다. 동맥경화 소견(구리/은선 반사, 동정맥 교차 현상)도 관찰됩니다. 혈압 측정으로 감별합니다.
빈혈성 망막병증: 반점상 및 원형 출혈이 양안성으로 후극부 우세하게 분포하며, 혈액 검사에서 빈혈이 확인되는 점이 감별의 핵심입니다.

감별의 핵심은 ‘혈액 검사에서 빈혈 유무’, ‘출혈 형태(반점상/원형 vs 선상)’, ‘후극부 우세 분포’의 세 가지입니다.

Q OCT 검사가 반드시 필요한가요?

안저 검사만으로 진단이 가능하며 OCT는 필수는 아닙니다. 그러나 황반부에 출혈이나 부종이 의심되는 경우, 시력 저하 원인 평가 및 경과 관찰에 OCT가 유용합니다. 황반 부종의 유무와 정도 확인은 내과적 치료 효과 판정에도 도움이 됩니다.

5. 표준적 치료법

치료 방침

빈혈에 동반된 안저 출혈에 대해 안과적 치료로 효과적인 것은 없습니다. 치료의 주체는 원인이 되는 빈혈에 대한 내과적 치료입니다. 빈혈의 원인에 따른 내과적 약물 치료가 필요하며, 안저 출혈은 원인 질환의 치료가 성공하면 호전될 것으로 기대됩니다.

원인 질환별 내과적 치료

빈혈의 원인 질환에 따라 내과·혈액내과 전문의가 치료를 담당합니다.

철결핍성 빈혈: 철분제 보충 요법이 일차 선택입니다.
재생불량성 빈혈: 면역억제 요법(항흉선세포 글로불린, 사이클로스포린) 또는 조혈모세포 이식 등이 선택됩니다. 중증 예에서는 수혈 관리도 시행됩니다.
백혈병: 화학요법, 분자표적치료, 조혈모세포이식 등 혈액종양내과의 전문적 치료가 필요합니다.
다발성 골수종: 화학요법, 프로테아좀 억제제(보르테조밉 등), 자가이식 등이 선택됩니다.
겸상 적혈구 질환: 하이드록시우레아, 수혈 요법, 조혈모세포이식이 고려됩니다.

안과적 경과 관찰

안저 검사를 통해 내과적 치료의 효과를 정기적으로 추적합니다.

빈혈이 개선되면 망막 출혈이 점차 소실됩니다.
소실에는 수개월이 걸리는 경우가 많습니다.
황반부 출혈이 발생한 경우 시력 저하가 남을 수 있으므로 신중한 지속적 관찰이 필요합니다.

Q 안과에서 점안이나 주사 치료가 필요한가요?

안과적 치료(점안약, 유리체내 주사, 레이저 등)로 효과적인 것은 없습니다. 치료의 주체는 내과에 의한 빈혈 원인 질환의 치료입니다. 안과는 주로 안저 출혈의 정도와 황반부에 미치는 영향을 정기적으로 모니터링하고, 내과 치료의 효과를 안저 소견으로 평가하는 역할을 담당합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

저산소증으로 인한 망막 모세혈관벽 파괴

빈혈이 망막 출혈을 일으키는 기본 기전은 혈중 헤모글로빈 농도 감소로 인한 망막 조직의 산소 공급 부족입니다. 빈혈로 인한 망막 조직의 산소 공급 감소가 혈관벽 파괴를 유발하는 것으로 생각됩니다.

산소를 운반하는 헤모글로빈이 감소하면 망막 조직은 만성적인 저산소 상태에 놓입니다. 이 저산소 환경에서는 다음과 같은 변화가 연쇄적으로 발생합니다.

혈관 내피 세포 기능 장애: 저산소 자극으로 망막 모세혈관 내피 세포의 대사 기능이 저하됩니다.
혈관벽 투과성 증가: 혈관 내피 성장 인자(VEGF) 등이 유도되어 혈관벽의 투과성이 증가합니다.
모세혈관벽 취약화: 내피세포와 주세포의 기능 저하로 혈관벽의 구조적 강도가 상실됩니다.
혈관벽 파열: 취약해진 혈관벽에 물리적·혈액학적 부하가 가해지면 파열되어 망막 내, 망막하, 망막전 출혈이 발생합니다.

혈소판 감소증의 관련

백혈병, 재생불량성빈혈 등에서는 골수 기능 저하로 혈소판이 현저히 감소합니다. 혈소판은 일차 지혈(혈소판 응집에 의한 출혈 부위 봉쇄)을 담당하므로 혈소판 감소증이 있으면 경미한 혈관 손상에도 지혈이 어려워집니다.

따라서 저산소증에 의한 혈관벽 취약화에 혈소판 감소증이 더해지면 안저 출혈이 다발하고 중증화되기 쉽습니다. 재생불량성빈혈과 백혈병에서는 특히 이 두 가지 출혈 촉진 인자가 작용합니다.

Roth 반점의 형성 기전

Roth 반점은 출혈 반점 중앙에 흰색 영역을 가진 특징적인 소견입니다. 흰색 중심부의 구성 요소는 원인 질환에 따라 다릅니다.

섬유소 혈전: 응고-섬유소 용해 시스템의 변화를 반영합니다.
백혈구(호중구, 림프구) 축적: 염증성 백혈구 이동.
종양 세포 침윤(백혈병): 백혈병 세포가 출혈 반점 내에 축적됩니다.
신경섬유층 미세경색: 망막 내 출혈이 신경섬유를 압박하고 손상시켜 발생하는 흰색 변화.

출혈 부위의 다양성

안저 출혈의 깊이에 따라 형태가 다릅니다.

망막내 출혈: 가장 흔합니다. 점상, 반점상 또는 원형의 형태를 보입니다.
망막하 출혈: 망막색소상피와 신경망막 사이에 혈액이 축적됩니다.
망막전 출혈: 내경계막과 후유리체 피질 사이에 발생하며, 중력에 의해 때때로 ‘배 모양’을 나타냅니다.

후극부 우세 분포는 황반부의 높은 대사 활성과 풍부한 모세혈관망이 저산소 손상에 취약함을 반영하는 것으로 생각됩니다.

혈액 점도 증가의 관련

다발성 골수종 및 마크로글로불린혈증에서는 M 단백질과 IgM의 비정상적 생성으로 인해 혈액 점도가 현저히 증가합니다. 혈액 점도 증가는 망막 정맥 혈류 속도를 감소시키고 혈전 형성 위험을 높여 정맥 확장, 구불구불함 및 출혈을 유발합니다. 이 상태는 때때로 빈혈 망막병증과 관련하여 ‘고점도 망막병증’으로 설명됩니다. Menke 등은 Waldenström 마크로글로불린혈증에서 망막 변화가 이전에 보고된 역치보다 낮은 혈청 IgM 및 혈청 점도 수준에서 발생함을 보여주었습니다⁵.

중증 사례의 임상 양상

재생불량성 빈혈과 같은 중증 골수 기능 장애 사례에서는 망막 내 출혈에 더하여 망막 전 출혈 및 망막 하 출혈이 다층으로 나타날 수 있으며, 장액성 망막 박리가 동반되기도 합니다. 소아 사례에서는 양안의 급격한 시력 저하를 계기로 발견되는 경우가 있으며, 유리체 절제술이 선택되기도 합니다⁶.

7. 예후와 경과

출혈 소실과 시력 예후

빈혈이 개선되면 망막 출혈은 점차 소실됩니다. 그러나 시간이 걸리며, 수개월에 걸쳐 사라집니다.

시력 예후는 원인 질환의 치료 성공 여부와 황반부 침범 정도에 따라 크게 다릅니다.

황반부 출혈이 없는 경우: 빈혈이 호전됨에 따라 안저 출혈이 소실되고 시력이 유지되는 경우가 많습니다.
출혈이 황반부(중심와)까지 미친 경우: 출혈이 소실된 후에도 시력 저하가 남을 수 있습니다. 중심와의 광수용체가 손상되면 비가역적인 시력 저하로 이어질 수 있습니다.
난치성 원인 질환: 반복적인 출혈이 발생하여 시각 기능에 누적 손상을 초래할 수 있습니다.

장기 관리의 핵심

내과와의 협진을 통해 전신 상태의 호전 여부를 확인하면서 안저 정기 관찰을 시행합니다. 원인 질환이 재발하거나 악화된 경우 안저 출혈이 재발할 수 있으므로 관해 후에도 지속적인 추적 관찰이 중요합니다.

Q 안저출혈은 얼마나 지나야 사라지나요?

원인 질환의 치료로 빈혈이 개선되면 망막출혈은 점차 소실됩니다. 그러나 완전히 소실되려면 수개월이 걸리는 경우가 많습니다. 황반부(시야의 중심)에 출혈이 미친 경우에는 출혈이 사라진 후에도 시력 저하가 남을 수 있습니다. 경과 관찰을 위해 정기적인 안저검사를 지속하는 것이 중요합니다.

Q 재발할 수 있나요?

원인 질환이 재발·악화된 경우 안저출혈이 다시 나타날 가능성이 있습니다. 백혈병·재생불량성빈혈 등 만성 경과를 보이는 질환에서는 관해와 재발이 반복될 수 있습니다. 내과적 전신 관리의 지속과 안과에서의 추적 관찰을 병행하는 것이 중요합니다.

참고문헌

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