贫血相关眼底出血

一目了然的要点

本疾病的要点

• 贫血性视网膜病变（anemic retinopathy）是指全身性贫血导致双眼视网膜出血的病变。
• WHO贫血标准：Hb≤13g/dL（成年男性）·≤12g/dL（成年女性），Ht≤39%（男性）·≤36%（女性）。
• 多数情况下无症状，常在全身性疾病治疗期间因眼科检查请求而偶然发现。
• 眼底表现为后极部为主的双眼出血，斑点状、圆形、椭圆形出血大小不一地散在分布。
• Roth斑（白色中心的出血斑）是本病的特征性表现之一，也可见于重度贫血、白血病和感染性心内膜炎。
• 眼科治疗无效，主要针对引起贫血的内科治疗。
• 贫血改善后，视网膜出血会逐渐消退，但通常需要数月时间。

1. 什么是贫血相关的眼底出血？

由全身性贫血引起的双眼视网膜出血称为贫血性视网膜病变¹。

世界卫生组织（WHO）将贫血定义如下：成年男性血红蛋白（Hb）浓度≤13 g/dL，成年女性≤12 g/dL；成年男性血细胞比容（Ht）≤39%，成年女性≤36%。诊断前提是血液检查结果符合这些贫血标准。

多数情况下，是在治疗全身性贫血时，通过眼科检查偶然发现的。患者因眼部症状为主诉就诊的情况较少，眼科医生积极参与的机会主要来自内科的转诊。

代表性的病因包括再生障碍性贫血、镰状细胞病、白血病、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症（Waldenström巨球蛋白血症）等血液疾病。其中，多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症除了贫血外，还伴有血液黏度增高，有时被归类为相邻的临床类别——高黏血症视网膜病变。

WHO贫血诊断标准（参考）

成年男性：Hb ≤13g/dL，Ht ≤39%

成年女性：Hb ≤12g/dL，Ht ≤36%

Q 有贫血就一定会发生眼底出血吗？

A

轻度贫血几乎不会引起眼底出血。重症贫血或伴有血小板减少的血液疾病（如白血病、再生障碍性贫血等）更容易出现眼底出血²。眼底出血的有无需要通过眼底检查确认，不能仅凭血液检查结果的严重程度来判断。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

贫血相关的眼底出血通常无症状。多在治疗全身疾病时，因眼科检查请求而被发现。

然而，当黄斑部发生出血时，可能出现以下自觉症状。

• 视野异常：黄斑部附近的出血可能导致视野缺损或暗点。
• 视力下降：当出血累及中心凹时，会导致明显的视力下降。
• 视力下降加重：出现视网膜水肿时，视力可能进一步下降。

临床所见

通过眼底检查或眼底照相确认的所见是诊断的核心。

眼底出血的特征

出血分布：散在于整个视网膜，主要在后极部，双眼对称。

出血形态：斑点状、圆形或椭圆形，大小不一。

出血深度：视网膜内出血最常见，但也发生视网膜下出血和视网膜前出血。

特征：与糖尿病视网膜病变相比，病变更集中于后极部。

伴随的眼底表现

Roth斑：中心为白色的出血斑。见于严重贫血、感染性心内膜炎和白血病。

视网膜和视乳头苍白：因贫血导致的组织整体苍白。

硬性渗出和软性渗出：反映渗出物沉积和神经纤维层的微小梗死。

视网膜动脉狭窄、静脉扩张和迂曲：血液循环变化导致的血管形态异常。

双眼性、后极部优势分布是本病最重要的眼底特征。这被认为反映了代谢活性高的黄斑部毛细血管易受低氧损伤。

关于Roth斑

Roth斑是出血斑中心有白色区域的特征性眼底表现。白色中心被认为由纤维蛋白和白细胞聚集形成³。在白血病中，肿瘤细胞（白细胞）的聚集也可能成为中心。这不是贫血性视网膜病变的特异性表现，也出现在感染性心内膜炎、白血病和败血症中，因此确认Roth斑后需要对原发病进行系统性鉴别诊断⁴。

Q 什么是Roth斑？

A

Roth斑是中心为白色的出血斑，见于重症贫血、感染性心内膜炎、白血病等眼底表现。白色中心被认为反映纤维蛋白和白细胞（白血病中为肿瘤细胞）的聚集。由于并非贫血性视网膜病变的特异性表现，存在Roth斑时需对原发病进行系统性鉴别。

3. 原因与风险因素

主要原发疾病

引起贫血性视网膜病变的原发疾病多种多样，以血液疾病为主。

• 再生障碍性贫血：骨髓功能低下导致的全血细胞减少症。同时伴有血小板减少，出血倾向显著增强。造血干细胞移植和免疫抑制治疗是主要治疗方法。
• 镰状细胞病：因异常血红蛋白HbS导致红细胞变形和血管闭塞的遗传性疾病。周边视网膜可能发生缺血性改变。
• 白血病：白血病细胞骨髓浸润导致的贫血和血小板减少共同引起眼底出血。常出现Roth斑。
• 多发性骨髓瘤：M蛋白产生导致血液黏度增加，引起静脉扩张、迂曲和出血。与血液高黏度视网膜病变有重叠。
• 巨球蛋白血症（Waldenström病）：IgM过度产生导致血液黏度显著升高，引起静脉改变、出血和渗出物。

病理机制

认为贫血导致视网膜组织供氧减少，引起血管壁破裂。

1. 贫血 → 血中血红蛋白浓度降低
2. 视网膜组织供氧减少（低氧血症）
3. 视网膜毛细血管壁脆弱化
4. 血管壁破裂 → 视网膜出血

此外，如果存在血小板减少（如白血病、再生障碍性贫血等），止血机制（初级止血）受损，出血倾向会进一步显著加重。

就诊时机

血液病确诊后或化疗期间，即使无症状，也应定期接受眼科医生的眼底检查。眼底出血可能在无自觉症状的情况下进展。如果自觉视力或视野变化，请立即就诊眼科。

4. 诊断与检查方法

诊断流程

贫血性视网膜病变的诊断通过血液检查确认全身性贫血，并结合眼底检查确认视网膜出血来进行。虽然没有正式的诊断标准，但满足以下两点即可诊断。

1. 血液检查确认贫血：Hb <13 g/dL（成年男性）或 <12 g/dL（成年女性）（WHO标准）
2. 眼底检查确认双眼性、后极部为主的视网膜出血

Hb值和血小板计数是眼底表现的重要预测因素。在Hb <8 g/dL且血小板 <50×10⁹/L的重症病例中，眼底出血的合并率显著升高²。以Hb 8.95 g/dL为阈值时，预测贫血性视网膜病变的敏感性为85.8%，特异性为68.9%¹。

主要检查

检查	目的/主要发现
眼底检查/眼底照相	确认双眼性、后极部视网膜出血（点状、圆形、椭圆形）、Roth斑、视乳头苍白（首选）
血液检查（CBC、Hb、Ht）	评估贫血程度和类型，确认血小板计数
OCT（光学相干断层扫描）	评估黄斑水肿的有无及程度，以及视网膜内外出血的定位

眼底检查是首选检查，在散瞳下进行可从后极部到周边部进行详细观察。OCT可用于黄斑水肿的定量评估和治疗效果的纵向观察。

鉴别诊断

与引起双眼视网膜出血的疾病进行鉴别很重要。特别是糖尿病视网膜病变和高血压视网膜病变是主要的鉴别疾病。

• 糖尿病视网膜病变：常伴有棉絮状白斑、硬性渗出等出血以外的表现。微动脉瘤也是特征性表现，通过血糖和HbA1c进行鉴别。
• 高血压性视网膜病变：以线状出血为主，而非斑点状出血。还可见动脉硬化表现（铜丝/银丝反射、动静脉交叉征）。通过血压测量进行鉴别。
• 贫血性视网膜病变：斑点状和圆形出血呈双眼性、后极部优势分布，血液检查确认贫血是鉴别的关键。

鉴别的要点是以下三点：①血液检查有无贫血；②出血形态（斑点状/圆形 vs 线状）；③后极部优势分布。

Q OCT检查是必须的吗？

A

仅通过眼底检查即可诊断，OCT并非必需。但当怀疑黄斑部有出血或水肿时，OCT对于评估视力下降原因和随访观察很有用。确认黄斑水肿的有无和程度也有助于评估内科治疗的效果。

5. 标准治疗方法

治疗方针

对于贫血相关的眼底出血，没有有效的眼科治疗方法。治疗的主体是针对引起贫血的内科治疗。需要根据贫血的原因进行内科药物治疗，眼底出血有望通过原发病的治疗得到改善。

按病因的内科治疗

根据贫血的病因，由内科或血液科专科医生负责治疗。

• 缺铁性贫血：铁剂补充治疗是首选。
• 再生障碍性贫血：可选择免疫抑制治疗（抗胸腺细胞球蛋白、环孢素）或造血干细胞移植。重症病例还需进行输血管理。
• 白血病：需要血液肿瘤科的专业治疗，如化疗、分子靶向治疗和造血干细胞移植。
• 多发性骨髓瘤：可选择化疗、蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）和自体移植等。
• 镰状细胞病：考虑使用羟基脲、输血治疗和造血干细胞移植。

眼科随访

通过眼底检查定期追踪内科治疗的效果。

• 随着贫血改善，视网膜出血逐渐消退。
• 消退通常需要数月时间。
• 如果发生黄斑部出血，可能会残留视力下降，需要谨慎持续观察。

治疗要点

贫血引起的眼底出血无法通过眼科滴眼液、注射或手术治愈。治疗贫血的原发病是唯一有效的处理方法。内科和眼科协作管理病程非常重要。

Q 眼科滴眼液或注射治疗是否必要？

A

没有有效的眼科治疗（滴眼液、玻璃体内注射、激光等）。治疗主体是内科对贫血原发病的治疗。眼科主要负责定期监测眼底出血程度及对黄斑部的影响，并通过眼底所见评估内科治疗效果。

6. 病理生理学及详细发病机制

缺氧导致视网膜毛细血管壁破裂

贫血引起视网膜出血的基本机制是由于血中血红蛋白浓度降低导致视网膜组织供氧不足。贫血导致的视网膜组织供氧减少被认为会引起血管壁破裂。

当携带氧气的血红蛋白减少时，视网膜组织处于慢性缺氧状态。在这种缺氧环境下，以下变化会连锁发生。

1. 血管内皮细胞功能障碍：缺氧刺激导致视网膜毛细血管内皮细胞代谢功能下降。
2. 血管壁通透性增加：血管内皮生长因子（VEGF）等被诱导，血管壁通透性增加。
3. 毛细血管壁脆弱化：内皮细胞和周细胞功能下降导致血管壁结构强度丧失。
4. 血管壁破裂：脆弱的血管壁受到物理和血液学压力时破裂，导致视网膜内、视网膜下或视网膜前出血。

血小板减少的参与

在白血病、再生障碍性贫血等疾病中，骨髓功能下降导致血小板显著减少。血小板负责初级止血（通过血小板聚集封闭出血部位），因此血小板减少时，即使轻微的血管损伤也难以止血。

因此，当缺氧导致的血管壁脆弱合并血小板减少时，眼底出血容易多发且加重。在再生障碍性贫血和白血病中，这两种出血促进因素尤其共同作用。

Roth斑的形成机制

Roth斑是一种特征性表现，即在出血斑中心出现白色区域。白色中心的组成因病因不同而异。

• 纤维蛋白血栓：反映凝血-纤溶系统的变化。
• 白细胞（中性粒细胞、淋巴细胞）聚集：炎症性白细胞迁移。
• 肿瘤细胞浸润（白血病）：白血病细胞在出血斑内聚集。
• 神经纤维层微梗死：视网膜内出血压迫并损伤神经纤维导致的白色变化。

出血部位的多样性

眼底出血的形态因深度而异。

• 视网膜内出血：最常见。呈点状、斑片状或圆形。
• 视网膜下出血：血液积聚在视网膜色素上皮和神经视网膜之间。
• 视网膜前出血：发生在内界膜和玻璃体后皮质之间，由于重力作用有时呈“舟状”。

后极部优势分布被认为反映了黄斑部的高代谢活性和丰富的毛细血管网，使其易受缺氧损伤。

血液黏度增高的参与

在多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症中，M蛋白和IgM的异常产生导致血液黏度显著升高。血液黏度增加会降低视网膜静脉血流速度，增加血栓形成风险，导致静脉扩张、迂曲和出血。这种情况有时被称为“高黏滞血症视网膜病变”，与贫血性视网膜病变相关。Menke等人指出，在Waldenström巨球蛋白血症中，视网膜变化出现在比以往报道阈值更低的血清IgM和血清黏度水平⁵。

重症病例的临床特征

在再生障碍性贫血等骨髓功能严重受损的病例中，除了视网膜内出血外，还可出现多层性的视网膜前出血和视网膜下出血，有时并发浆液性视网膜脱离。儿童病例可能以双眼急剧视力下降为首发表现，有时会选择玻璃体手术⁶。

7. 预后与病程

出血消退与视力预后

贫血改善后，视网膜出血会逐渐消退。但这一过程需要时间，通常需要数月才能完全消失。

视力预后因原发病治疗成功与否及黄斑部受累程度而异。

• 不伴黄斑部出血时：随着贫血改善，眼底出血消退，视力通常得以维持。
• 出血累及黄斑部（中心凹）时：出血消退后仍可能残留视力下降。中心凹光感受器受损可能导致不可逆的视力减退。
• 难治性原发病：反复出血可能导致视功能累积性损害。

长期管理要点

与内科联合诊疗，在确认全身状况改善的同时进行眼底定期观察。原发病复发或加重时眼底出血可能再次出现，因此缓解后仍需持续随访。

Q 眼底出血需要多长时间才能消失？

A

通过治疗原发疾病改善贫血后，视网膜出血会逐渐消退。但完全消退通常需要数月时间。如果出血累及黄斑部（视野中心），即使出血消失，也可能残留视力下降。定期进行眼底检查以随访观察非常重要。

Q 会复发吗？

A

如果原发疾病复发或加重，眼底出血可能再次出现。在白血病、再生障碍性贫血等慢性病程的疾病中，缓解与复发可能交替出现。持续进行内科全身管理和眼科随访同样重要。

参考文献

Footnotes

1. Venkatesh R, Gurram Reddy N, Jayadev C, Chhablani J. Determinants for Anemic Retinopathy. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):97-103. PMID: 37521879 ↩ ↩²

2. Carraro MC, Rossetti L, Gerli GC. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2001;67(4):238-244. PMID: 11860445 ↩ ↩²

3. Ling R, James B. White-centred retinal haemorrhages (Roth spots). Postgrad Med J. 1998;74(876):581-582. PMID: 10211348 ↩

4. Gurnani B, Tivakaran VS. Roth Spots. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. PMID: 29494053 ↩

5. Menke MN, Feke GT, McMeel JW, Branagan A, Hunter Z, Treon SP. Hyperviscosity-related retinopathy in waldenstrom macroglobulinemia. Arch Ophthalmol. 2006;124(11):1601-1606. PMID: 17102008 ↩

6. Jiang X, Shen M, Liang L, Rosenfeld PJ, Lu F. Severe retinal hemorrhages at various levels with a serous retinal detachment in a pediatric patient with aplastic anemia–A case report. Front Med (Lausanne). 2023;10:1051089. doi: 10.3389/fmed.2023.1051089 ↩