早期
视网膜小动脉狭窄：肾性高血压早期即可见的表现。
口径不均：由于小动脉局部狭窄，血管直径变得不均匀。
肾性视网膜病变（Renal Retinopathy）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 肾性视网膜病概述
Section titled “1. 肾性视网膜病概述”肾性视网膜病（renal retinopathy）是以肾脏疾病相关高血压为基础发生的视网膜病的总称。Duke-Elder等人于1967年将恶性高血压和慢性肾小球肾炎伴发的视网膜病定义为广义的肾性视网膜病。狭义上仅将由慢性肾小球肾炎引起的称为肾性视网膜病。另一方面，冲坂等人认为肾性高血压患者中见到的视网膜病即为肾性视网膜病。针对慢性肾衰竭（CKD）患者的大规模队列研究（CRIC Study）显示，视网膜病的严重程度与估算肾小球滤过率（eGFR）下降独立相关，提示视网膜血管病变可作为肾功能下降的标志物1。
肾性视网膜病变的本质是高血压性视网膜病变。但是，它与通常由原发性高血压引起的视网膜病变有所不同。随着肾脏疾病的进展，血尿素氮（BUN）等物质的蓄积以及广泛的代谢障碍，会出现多发性棉絮状白斑、星芒状白斑、浆液性视网膜脱离等特征性眼底表现，这是其不同之处。
引起肾性高血压的代表性疾病是恶性高血压和慢性肾小球肾炎。已知慢性肾脏病患者和透析患者会出现各种眼底并发症。在肾脏疾病的治疗过程中，经常需要眼科评估。虽然很多病例是通过内科转诊发现眼底变化，但也有以视力下降为契机发现肾损伤的情况。
Q
肾性视网膜病变和高血压性视网膜病变有什么不同？
A
肾性视网膜病变的本质是高血压性视网膜病变，但加上肾脏疾病引起的尿毒素蓄积和代谢障碍（高氮血症、低钠血症、贫血等）是其重要特征。由此，会出现多发性棉絮状白斑、星芒状白斑（macular star）、浆液性视网膜脱离等原发性高血压中难以见到的表现。特别是在重症病例中，脉络膜循环障碍导致外侧血-视网膜屏障破坏，可能引起浆液性视网膜脱离。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”肾性视网膜病变是一种很多患者不主诉视力障碍的疾病。即使眼底发生变化，也存在自觉症状不明显的阶段，因此通过内科的眼底检查请求偶然发现的情况并不少见。
出现黄斑水肿时，患者常自觉视力下降。当浆液性视网膜脱离波及黄斑部时，视力会显著下降。也有患者主诉视野缺损或视物变形。
眼底变化随着肾性高血压的进展而阶段性出现。以下显示从早期到重症期的变化。
进展期
重症期（肾功能不全末期）
特征性眼底表现的意义
Section titled “特征性眼底表现的意义”在构成肾性视网膜病变特征的眼底表现中，棉絮状白斑反映了因肾性高血压导致视网膜小动脉闭塞引起的神经纤维层梗死。本病的特征是“多发”而非单发，在荧光血管造影（FA）中可被确认为视网膜无灌注区。
星芒状白斑是硬性白斑沿黄斑部Henle纤维层呈星状排列，是存在视网膜水肿的重要表现。浆液性视网膜脱离发生在脉络膜循环障碍严重的病例中，与吲哚青绿血管造影（ICGA）显示充盈缺损的部位一致。这些表现通常不见于原发性高血压引起的高血压性视网膜病变，是提示肾脏疾病参与的重要线索。在肾移植失败伴重度高血压的病例中，有报道显示高血压性视网膜脉络膜病变及视神经病变可同时出现棉絮状白斑、浆液性视网膜脱离和视乳头水肿2。
Q
肾性视网膜病变有时没有自觉症状吗？
A
许多患者并不主诉视力障碍。即使眼底出现小动脉狭窄、出血、白斑等变化，也可能存在自觉症状不明显的阶段。这种情况常在因内科疾病进行眼底检查时被发现。当出现黄斑水肿时，患者常自觉视力下降；若浆液性视网膜脱离累及黄斑部，视力会显著下降。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”肾性视网膜病变的直接原因是肾性高血压。导致肾性高血压的代表性疾病包括以下内容。
- 恶性高血压：快速进展的严重高血压状态。易引起视网膜急剧的血管变化、出血及视乳头水肿。
- 慢性肾小球肾炎：慢性肾小球炎症和损伤导致肾性高血压。随着肾功能下降，代谢障碍逐渐累积。
肾性视网膜病变与原发性高血压引起的高血压性视网膜病变不同之处在于，它伴有肾脏疾病相关的代谢异常。具体来说，以下因素会加重视网膜损伤。
- 高氮血症（尿毒症毒素蓄积）：包括血尿素氮（BUN）在内的代谢产物蓄积直接产生血管毒性，参与多发性棉絮状白斑的形成。
- 低钠血症：电解质异常影响细胞外液分布，促进组织水肿。
- 贫血：慢性肾衰竭伴随的贫血进一步加重循环障碍。
- 肾衰竭进展：在肾功能严重下降的终末期肾衰竭中，脉络膜循环障碍加重，导致外侧血-视网膜屏障破坏，增加浆液性视网膜脱离的风险。
对于接受血液透析的患者，透析相关的循环动力学变化可能成为新的视网膜血管损伤的诱因。透析后发生的急剧循环动力学波动可能诱发血管狭窄、闭塞或视网膜变性。实际上，在血液透析患者的眼科研究中，视网膜出血、黄斑渗漏、视网膜脱离、视神经病变等多种眼部并发症的发生率很高，定期眼科检查的重要性已被指出3。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”诊断契机与确诊
Section titled “诊断契机与确诊”肾性视网膜病变与高血压视网膜病变类似，常通过内科的眼底检查委托发现。另一方面，也有以视功能下降为契机发现肾损伤的情况。初诊怀疑本病时，通过门诊测量血压和采血即可确诊。
诊断时，与单纯高血压视网膜病变的鉴别很重要。通过确认肾功能指标（BUN、肌酐）异常，可明确肾性因素的参与。
肾性视网膜病变的诊断和病情评估采用以下检查。
| 检查 | 目的/所见 |
|---|---|
| 眼底检查（眼底镜） | 小动脉变化（狭窄、口径不均）、出血、硬性渗出、棉絮斑、视乳头水肿的确认 |
| FA（荧光素眼底血管造影） | 确认棉絮斑区域的视网膜无灌注区 |
| ICGA（吲哚青绿血管造影） | 显示脉络膜循环障碍区域的充盈缺损 |
| OCT（光学相干断层扫描） | 黄斑水肿、浆液性视网膜脱离的定量评估 |
| 血压测量 | 确认高血压及评估严重程度 |
| 采血（BUN·肌酐） | 确认肾功能障碍及评估严重程度 |
眼底检查是最基本的检查，建议在散瞳下进行。FA在棉絮状白斑多发时有用，可详细评估视网膜无灌注区域的范围和分布。ICGA是评估脉络膜循环障碍程度不可或缺的检查，有助于浆液性视网膜脱离的病因评估。OCT可无创评估黄斑水肿和视网膜下液的有无，在随访观察中也有用。
肾性视网膜病变的鉴别诊断需考虑以下疾病。
- 高血压性视网膜病变（原发性高血压）：无肾功能障碍、高氮血症可鉴别。多发性棉絮状白斑和浆液性视网膜脱离在原发性高血压中罕见。
- 糖尿病视网膜病变：特征为微动脉瘤，合并肾病时两者可并存。需结合血糖控制情况和肾病程度综合评估。
- 肾动脉狭窄引起的继发性高血压：作为病因鉴别很重要，有时需要肾动脉影像学评估。
此外，流行病学研究表明，高血压患者视网膜小动脉狭窄可显著增加CKD合并风险，眼底检查也有助于肾损害的筛查4。
Q
肾性视网膜病变是如何被发现的？
A
常在内科请求眼底检查时发现。在高血压、肾疾病的管理过程中进行眼底检查，发现视网膜变化。另一方面，因视功能下降（视力下降、视野缺损等）就诊眼科时，也可能从眼底所见怀疑肾障碍。初诊怀疑肾性视网膜病变时，应在门诊进行血压测量和采血（BUN、肌酐）以确定诊断。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗的基本方针
Section titled “治疗的基本方针”肾性视网膜病变的治疗，由于基本上是高血压引起的变化，因此以检查并治疗原发肾疾病以及内科治疗高血压为基础。原则上不需要眼科特有的侵入性治疗（玻璃体手术、眼内注射等），期待通过全身管理改善眼底所见。
治疗的三大支柱如下。
- 原发疾病的治疗：对慢性肾小球肾炎等肾疾病进行内科治疗。通过抑制原发疾病的活动性，有望改善肾性高血压。
- 血压管理：与内科协作设定考虑肾保护的降压目标。过度急剧降压可能导致肾、视网膜缺血性损伤，因此原则上应逐步降压。
- 眼科随访：在确认血压、肾功能控制状况的同时观察眼底所见的经过。浆液性视网膜脱离常通过血压管理得到改善。
各病态的对策
Section titled “各病态的对策”棉花样白斑·出血，通过全身管理（降压·肾脏保护治疗），可期待随时间消退。
黄斑水肿发生时，也应首先优先全身血压·肾功能管理。随着原发疾病的治疗，黄斑水肿多可改善。
浆液性视网膜脱离是脉络膜循环障碍严重的重症期所见。一般认为通过血压管理多可改善，但若累及黄斑部则影响视力预后，需要谨慎随访。重症高血压性视网膜脉络膜病变可双眼出现大量浆液性视网膜脱离，但有报告称降压治疗可在短期内吸收视网膜下液5。
透析患者，血液透析导入后因循环动态变化可能发生血管狭窄·闭塞·视网膜变性。需要与内科密切协作确认全身状态，同时进行频繁的眼科检查。
Q
肾性视网膜病变需要眼科手术或注射治疗吗？
A
原则上以治疗原发肾病和控制血压为主，通过此方法眼底表现多可改善。浆液性视网膜脱离也多可通过血压控制改善。通常很少需要眼科特有的侵入性治疗（如玻璃体手术、玻璃体内注射等）。但全身管理需与内科协作，并持续定期进行眼底检查。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”基本病理：肾性高血压与视网膜血管病变
Section titled “基本病理：肾性高血压与视网膜血管病变”肾性视网膜病变的基本病理是以肾病（如慢性肾小球肾炎）引起的肾性高血压为起点的视网膜血管病变。血压升高导致视网膜小动脉痉挛、增厚，出现小动脉狭窄、口径不均。这与原发性高血压引起的变化有共同之处。
肾病特有的加重因素
Section titled “肾病特有的加重因素”肾性视网膜病与原发性高血压视网膜病相区别的原因在于肾衰竭进展伴随的复合代谢障碍。除血压升高外，以下加重因素作用于视网膜。
- 高氮血症（BUN升高）：尿毒素直接作为血管毒性物质，促进小动脉损伤。参与神经纤维层梗死灶（棉絮状白斑）多发的机制。
- 低钠血症：电解质异常引起细胞外液重新分布，加重视网膜水肿。
- 贫血：组织供氧减少，视网膜缺血敏感性增高。
重症期的脉络膜循环障碍导致浆液性视网膜脱离
Section titled “重症期的脉络膜循环障碍导致浆液性视网膜脱离”慢性肾衰竭末期，前述代谢障碍进一步加重，发生脉络膜循环障碍。该过程进展如下：
- 肾衰竭进展 → 代谢产物蓄积、电解质异常、重度贫血
- 脉络膜小动脉损伤 → 脉络膜循环障碍（ICGA显示充盈缺损）
- 外侧血-视网膜屏障（视网膜色素上皮与脉络膜毛细血管板之间的屏障）破坏
- 液体从脉络膜渗漏到视网膜下腔
- 形成浆液性（泡状）视网膜脱离
这一通路在原发性高血压中几乎不出现，是肾性视网膜病变重症病例特有的发病机制。
各特征性表现的病理依据
Section titled “各特征性表现的病理依据”- 多发性棉絮斑：反映尿毒素直接血管损伤导致的神经纤维层多发性梗死。在荧光血管造影中观察为视网膜无灌注区。
- 星芒状硬性渗出（黄斑星芒）：黄斑部视网膜水肿、代谢障碍导致硬性渗出沿Henle纤维层呈星状排列。提示渗出亢进程度。
- 视乳头水肿、视网膜水肿：严重全身性水肿、代谢异常波及眼局部所致。
- 浆液性视网膜脱离：由于脉络膜循环障碍导致外侧血-视网膜屏障破坏，液体从脉络膜渗漏到视网膜下腔的状态。
血液透析开始后的附加病变
Section titled “血液透析开始后的附加病变”开始血液透析后，透析过程中急剧的体液和电解质波动会引起循环动力学变化。这种变化可能诱发视网膜血管狭窄、闭塞或视网膜变性。在透析患者中，除了肾衰竭相关的视网膜改变外，还会叠加透析相关的改变，因此持续的眼底监测非常重要。
7. 预后与病程
Section titled “7. 预后与病程”通过治疗原发病改善血压控制和肾功能，眼底表现常可改善。特别是以下改变可能通过全身管理得到缓解。
- 视网膜出血：通过降压治疗，数周至数月内消退。
- 棉絮状白斑：随着血压控制常可消退。
- 浆液性视网膜脱离：通过控制血压，视网膜下液被吸收而改善。多数病例随肾功能改善而减轻。
不可逆性变化
Section titled “不可逆性变化”另一方面，以下变化一旦发生可能无法恢复。
- 白斑沉积残留：消退后硬性白斑的沉积可能作为痕迹残留。
- 视网膜色素上皮（RPE）萎缩：若浆液性视网膜脱离长期持续，RPE可能残留不可逆的萎缩性变化。
- 视神经萎缩：高度视乳头水肿持续时可能发生。
视力预后常取决于黄斑病变的程度。若黄斑水肿、星芒状白斑、浆液性视网膜脱离累及黄斑部，即使全身管理良好，视力恢复也可能不完全。早期全身管理干预对改善视力预后至关重要。
长期管理的要点
Section titled “长期管理的要点”需要与内科联合诊疗，在确认全身状况的同时进行频繁的检查。对于透析患者，即使在透析开始后，由于血流动力学变化仍存在附加病变的风险，因此需要继续进行定期的眼底检查。在肾功能无法改善的进行性慢性肾功能衰竭病例中，眼底表现可能进展，因此优化内科治疗并建立眼科随访体系非常重要。CRIC队列的长期随访显示，视网膜病变的进展与心血管事件的发生独立相关，因此眼底变化的评估也可作为全身预后的指标6。
Q
肾性视网膜病变能治好吗？
A
随着肾功能的改善，眼底表现通常会减轻，出血、棉絮状白斑和浆液性视网膜脱离通过全身管理大多可以改善。但有时也会残留白斑沉积和视网膜色素上皮萎缩等不可逆的损害。视力预后取决于黄斑病变的程度，因此早期全身管理干预和定期眼底检查非常重要。
Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Grunwald JE, Alexander J, Maguire M, et al; CRIC Study Group. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1136-1144. PMID: 22965589 ↩
-
Sánchez-Vicente JL, López-Herrero F, Martínez-Borrego AC, Lechón-Caballero B, Moruno-Rodríguez A, Molina-Socola FE. Hypertensive choroidopathy, retinopathy and optic neuropathy in renal transplantation failure. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(11):558-562. PMID: 31409516 ↩
-
Kianersi F, Taheri S, Fesharaki S, et al. Ocular Manifestations in Hemodialysis Patients: Importance of Ophthalmic Examination in Prevention of Ocular Sequels. Int J Prev Med. 2019;10:20. PMID: 30820307 ↩
-
Sabanayagam C, Tai ES, Shankar A, Lee J, Sun C, Wong TY. Retinal arteriolar narrowing increases the likelihood of chronic kidney disease in hypertension. J Hypertens. 2009;27(11):2209-2217. PMID: 19620884 ↩
-
Villalba-Pinto L, Hernández-Ortega MÁ, Lavid de los Mozos FJ, et al. Massive Bilateral Serous Retinal Detachment in a Case of Hypertensive Chorioretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2014;5(2):190-194. PMID: 25120474 ↩
-
Grunwald JE, Pistilli M, Ying GS, et al. Progression of retinopathy and incidence of cardiovascular disease: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Br J Ophthalmol. 2021;105(2):246-252. PMID: 32503932 ↩