Retinopatía renal (Renal Retinopathy)

Puntos clave de un vistazo

Resumen de esta enfermedad

• La esencia de la retinopatía renal es la retinopatía hipertensiva, pero la adición de toxinas urémicas y trastornos metabólicos produce hallazgos característicos en el fondo de ojo.
• En sentido amplio, se refiere a la retinopatía asociada con hipertensión maligna y glomerulonefritis crónica; en sentido estricto, se refiere a la causada por glomerulonefritis crónica.
• Los hallazgos característicos son múltiples manchas algodonosas, estrella macular y desprendimiento seroso de retina.
• Muchos casos no presentan quejas de discapacidad visual, pero cuando ocurre edema macular, a menudo se percibe una disminución de la agudeza visual.
• La base del tratamiento es el manejo médico de la enfermedad causal (enfermedad renal) y el control de la presión arterial; los hallazgos del fondo de ojo mejoran junto con la mejora de la función renal.
• Con la mejora de la función renal, muchos hallazgos disminuyen, pero pueden persistir cambios irreversibles como depósitos de exudados duros y atrofia del epitelio pigmentario de la retina.

1. ¿Qué es la retinopatía renal?

La retinopatía renal es un término general para la retinopatía que surge sobre la base de la hipertensión asociada con enfermedades renales. Duke-Elder y otros en 1967 definieron la retinopatía asociada con hipertensión maligna y glomerulonefritis crónica como retinopatía renal en sentido amplio. En sentido estricto, solo la causada por glomerulonefritis crónica se denomina retinopatía renal. Por otro lado, Okisaka y otros adoptan la postura de que la retinopatía observada en pacientes con hipertensión renal se considera retinopatía renal. En un estudio de cohorte a gran escala (CRIC Study) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), se demostró que la gravedad de la retinopatía se asocia independientemente con la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), y se ha informado que las lesiones vasculares retinianas pueden ser un marcador de disminución de la función renal¹.

La esencia de la retinopatía renal es la retinopatía hipertensiva. Sin embargo, se distingue de la retinopatía causada por la hipertensión esencial habitual. A medida que la enfermedad renal progresa, se acumulan sustancias como el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y se producen trastornos metabólicos generalizados, lo que da lugar a hallazgos característicos del fondo de ojo, como exudados algodonosos múltiples, estrella macular y desprendimiento seroso de retina.

Las causas principales de hipertensión renal son la hipertensión maligna y la glomerulonefritis crónica. En pacientes con enfermedad renal crónica o en diálisis, se sabe que pueden presentarse diversas complicaciones del fondo de ojo. No es infrecuente que se requiera una evaluación oftalmológica durante el curso del tratamiento de la enfermedad renal. A menudo, los cambios en el fondo de ojo se descubren tras una derivación desde medicina interna, pero también puede ocurrir que un deterioro de la función visual lleve al descubrimiento de una enfermedad renal.

Q ¿Cuál es la diferencia entre la retinopatía renal y la retinopatía hipertensiva?

A

La esencia de la retinopatía renal es la retinopatía hipertensiva, pero una característica importante es la adición de acumulación de toxinas urémicas y trastornos metabólicos (como hiperazotemia, hiponatremia y anemia) debidos a la enfermedad renal. Esto provoca hallazgos como exudados algodonosos múltiples, estrella macular y desprendimiento seroso de retina, que rara vez se observan en la hipertensión esencial. En casos graves, la alteración de la circulación coroidea puede romper la barrera hematorretiniana externa y provocar un desprendimiento seroso de retina.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

La retinopatía renal es una enfermedad en la que muchos pacientes no refieren alteraciones visuales. Incluso cuando hay cambios en el fondo de ojo, puede haber una fase con pocos síntomas subjetivos, por lo que no es raro que se descubra de forma incidental tras una solicitud de examen de fondo de ojo desde medicina interna.

Cuando se produce edema macular, a menudo se percibe una disminución de la agudeza visual. Si el desprendimiento seroso de retina afecta a la mácula, la visión disminuye notablemente. También puede haber quejas de defectos del campo visual o distorsión (metamorfopsia).

Hallazgos clínicos

Los cambios en el fondo de ojo aparecen gradualmente a medida que progresa la hipertensión renal. A continuación se muestran los cambios desde la etapa inicial hasta la etapa grave.

Inicial

Estrechamiento de las arteriolas retinianas: hallazgo observado desde las etapas iniciales de la hipertensión renal.

Anisocoria: el diámetro de los vasos se vuelve irregular debido a la estenosis localizada de las arteriolas.

Avanzada

Hemorragias en el polo posterior: hemorragias puntiformes y en llama dispersas en el polo posterior.

Exudados duros: depósitos de color blanco amarillento debido a la exudación de lipoproteínas.

Múltiples manchas algodonosas: lesiones blancas algodonosas debidas a infarto de la capa de fibras nerviosas. En la angiografía fluoresceínica (FA) se observan como áreas de no perfusión retiniana. Muestran una distribución múltiple característica de la retinopatía renal.

Estrella macular (macular star): exudados duros dispuestos en forma de estrella alrededor de la mácula. Se asocia con edema macular.

Edema del disco óptico y edema retiniano: aparece en casos de hipertensión grave e insuficiencia renal.

Dilatación y tortuosidad de las arteriolas retinianas: anomalías morfológicas debidas a cambios en la pared vascular.

Fase grave (insuficiencia renal terminal)

Trastorno de la circulación coroidea: en la angiografía con verde de indocianina (ICGA) se visualiza como defectos de relleno.

Desprendimiento seroso (ampolloso) de la retina: debido a la ruptura de la barrera hematorretiniana externa, se produce exudación desde la coroides hacia el espacio subretiniano. Es un hallazgo característico de la insuficiencia renal crónica terminal.

Lesiones adicionales post-diálisis: tras la introducción de la hemodiálisis, los cambios hemodinámicos pueden provocar estenosis vascular, oclusión y degeneración retiniana.

Importancia de los hallazgos característicos del fondo de ojo

Entre los hallazgos del fondo de ojo que caracterizan la retinopatía renal, las manchas algodonosas reflejan un infarto de la capa de fibras nerviosas debido a la oclusión de las arteriolas retinianas causada por la hipertensión renal. La característica de esta enfermedad es que aparecen «múltiples» en lugar de una sola, y se confirman como áreas de no perfusión retiniana en la angiografía fluoresceínica (FA).

Las manchas duras en estrella son exudados duros dispuestos en forma de estrella a lo largo de la capa de fibras de Henle en la mácula, y son un hallazgo importante que indica la presencia de edema retiniano. El desprendimiento seroso de retina ocurre en casos con trastorno circulatorio coroideo grave y coincide con las áreas que se muestran como defectos de llenado en la angiografía con verde de indocianina (ICGA). Estos hallazgos no suelen observarse en la retinopatía hipertensiva debida a hipertensión esencial, y son una pista importante que sugiere la participación de una enfermedad renal. En casos de hipertensión grave asociada a insuficiencia del injerto renal, se ha informado la aparición simultánea de manchas algodonosas, desprendimiento seroso de retina y edema del disco óptico como hipertensión retinocoroidea y neuropatía óptica ².

Q ¿Es posible que la retinopatía renal no presente síntomas subjetivos?

A

Muchos casos no presentan quejas de deterioro visual. Incluso cuando hay cambios como estrechamiento arteriolar, hemorragias y manchas en el fondo de ojo, existe una etapa en la que los síntomas subjetivos son escasos. A menudo se descubre mediante solicitudes de examen de fondo de ojo desde el departamento de medicina interna. Cuando se produce edema macular, a menudo se nota una disminución de la agudeza visual, y si el desprendimiento seroso de retina afecta la mácula, la agudeza visual disminuye significativamente.

3. Causas y factores de riesgo

La causa directa de la retinopatía renal es la hipertensión renal. Las enfermedades representativas que causan hipertensión renal incluyen las siguientes:

• Hipertensión maligna: estado de hipertensión grave de progresión rápida. Es propensa a causar cambios vasculares agudos, hemorragias y edema del disco óptico en la retina.
• Glomerulonefritis crónica: la inflamación y el daño glomerular crónicos provocan hipertensión renal. La disminución de la función renal conduce a la acumulación de trastornos metabólicos.

La retinopatía renal se diferencia de la retinopatía hipertensiva por hipertensión esencial en que se añaden anomalías metabólicas asociadas a la enfermedad renal. Específicamente, los siguientes factores agravan el daño retiniano.

• Hiperazotemia (acumulación de toxinas urémicas): la acumulación de productos metabólicos como el BUN (nitrógeno ureico en sangre) actúa como toxicidad vascular directa y contribuye a la formación de múltiples manchas algodonosas.
• Hiponatremia: la anomalía electrolítica afecta la distribución del líquido extracelular y promueve el edema tisular.
• Anemia: la anemia asociada a la insuficiencia renal crónica empeora aún más el trastorno circulatorio.
• Progresión de la insuficiencia renal: en la insuficiencia renal terminal con función renal gravemente disminuida, se añade un trastorno de la circulación coroidea, aumentando el riesgo de desprendimiento seroso de retina debido a la ruptura de la barrera hematorretiniana externa.

En pacientes sometidos a hemodiálisis, los cambios hemodinámicos asociados a la diálisis pueden desencadenar nuevos trastornos vasculares retinianos. Las fluctuaciones hemodinámicas agudas que ocurren después de la diálisis pueden inducir estenosis/oclusión vascular y degeneración retiniana. De hecho, en estudios oftalmológicos de pacientes en hemodiálisis, se han observado con alta frecuencia diversas complicaciones oculares como hemorragia retiniana, fuga macular, desprendimiento de retina y neuropatía óptica, destacando la importancia de exámenes oftalmológicos regulares³.

Para pacientes con enfermedades sistémicas

• Continuar el tratamiento de la enfermedad renal y la hipertensión está directamente relacionado con la prevención de complicaciones en el fondo de ojo.
• Es importante someterse a exámenes periódicos del fondo de ojo incluso si no hay síntomas.
• Las personas que reciben hemodiálisis deben prestar atención a los cambios en la visión junto con los cambios en el estado físico antes y después de la diálisis.
• Asegúrese de recibir exámenes regulares tanto en medicina interna como en oftalmología.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Oportunidad y confirmación del diagnóstico

La retinopatía renal, al igual que la retinopatía hipertensiva, a menudo se descubre mediante una solicitud de examen de fondo de ojo desde medicina interna. Por otro lado, en algunos casos, la disminución de la función visual lleva al descubrimiento de una enfermedad renal. Si se sospecha esta enfermedad en la primera consulta, el diagnóstico se confirma midiendo la presión arterial y realizando análisis de sangre en la consulta externa.

Para el diagnóstico, es importante diferenciarla de la retinopatía hipertensiva simple. La presencia de anomalías en los indicadores de función renal (BUN, creatinina) aclara la participación del factor renal.

Pruebas principales

Para el diagnóstico y la evaluación de la retinopatía renal se utilizan las siguientes pruebas.

Prueba	Propósito/Hallazgos
Examen de fondo de ojo (oftalmoscopio)	Cambios en las arteriolas (estrechamiento, irregularidad del calibre), hemorragias, exudados duros, manchas algodonosas, edema de papila
Angiografía fluoresceínica (AFG)	Confirmación de áreas de no perfusión retiniana en las manchas algodonosas
ICGA (angiografía con verde de indocianina)	Defectos de llenado en áreas de trastorno circulatorio coroideo
OCT (tomografía de coherencia óptica)	Evaluación cuantitativa del edema macular y desprendimiento seroso de retina
Medición de la presión arterial	Confirmación de hipertensión y evaluación de gravedad
Análisis de sangre (BUN, creatinina)	Confirmación de disfunción renal y evaluación de gravedad

El examen de fondo de ojo es la prueba más básica y es recomendable realizarlo bajo midriasis. La angiografía fluoresceínica (FA) es útil cuando hay múltiples manchas algodonosas, permitiendo evaluar en detalle la extensión y distribución de las áreas de no perfusión retiniana. La angiografía con verde de indocianina (ICGA) es indispensable para evaluar el grado de trastorno circulatorio coroideo y ayuda en la evaluación etiológica del desprendimiento seroso de retina. La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite evaluar de forma no invasiva la presencia de edema macular o líquido subretiniano, y también es útil en el seguimiento.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial de la retinopatía renal se deben considerar las siguientes enfermedades.

• Retinopatía hipertensiva (hipertensión esencial): Se diferencia por la ausencia de disfunción renal o azotemia. Las manchas algodonosas múltiples y el desprendimiento seroso de retina son raros en la hipertensión esencial.
• Retinopatía diabética: Los microaneurismas son característicos, y en casos con nefropatía concomitante, ambas condiciones pueden coexistir. Se evalúa junto con el control glucémico y el grado de nefropatía.
• Hipertensión secundaria por estenosis de la arteria renal: Es importante para el diagnóstico de la enfermedad causal, y puede requerir evaluación por imágenes de la arteria renal.

Además, estudios epidemiológicos han demostrado que el estrechamiento de las arteriolas retinianas en pacientes hipertensos aumenta significativamente el riesgo de complicaciones de enfermedad renal crónica (ERC), y los hallazgos del fondo de ojo pueden contribuir al cribado de daño renal⁴.

Q ¿Cómo se descubre la retinopatía renal?

A

A menudo se descubre mediante solicitudes de examen de fondo de ojo desde medicina interna. Durante el manejo de hipertensión o enfermedad renal, se realiza un fondo de ojo y se detectan cambios retinianos. Por otro lado, cuando un paciente acude a oftalmología por disminución de la función visual (baja visión, defectos del campo visual, etc.), los hallazgos del fondo de ojo pueden sugerir daño renal. Si se sospecha retinopatía renal en la primera consulta, se realiza medición de presión arterial y análisis de sangre (BUN, creatinina) en la consulta externa para confirmar el diagnóstico.

5. Tratamiento estándar

Principios básicos del tratamiento

El tratamiento de la retinopatía renal se basa, dado que se trata de cambios debidos a hipertensión, en la evaluación y tratamiento de la enfermedad renal subyacente y el manejo médico de la hipertensión. En principio, no se requieren tratamientos invasivos oftalmológicos específicos (vitrectomía, inyecciones intraoculares, etc.), y se espera una mejoría de los hallazgos del fondo de ojo mediante el control sistémico.

Los pilares del tratamiento son los siguientes tres puntos:

• Tratamiento de la enfermedad causal: Se realiza tratamiento médico para enfermedades renales como la glomerulonefritis crónica. Al suprimir la actividad de la enfermedad subyacente, se espera mejorar la hipertensión renal.
• Control de la presión arterial: Se establece un objetivo de reducción de la presión arterial considerando la protección renal, en colaboración con medicina interna. Dado que una reducción excesiva y brusca de la presión arterial puede provocar daño isquémico renal y retiniano, el principio es una reducción gradual.
• Seguimiento oftalmológico: Se observa la evolución de los hallazgos del fondo de ojo mientras se verifica el control de la presión arterial y la función renal. El desprendimiento seroso de retina suele mejorar con el control de la presión arterial.

Manejo de cada condición patológica

Manchas algodonosas y hemorragias: se espera que desaparezcan con el tiempo mediante el manejo sistémico (control de la presión arterial y tratamiento nefroprotector).

Edema macular: incluso cuando ocurre, primero se debe priorizar el control sistémico de la presión arterial y la función renal. El edema macular a menudo mejora con el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Desprendimiento seroso de retina: es un hallazgo observado en la fase grave con alteración circulatoria coroidea severa. A menudo mejora con el control de la presión arterial, pero si afecta la mácula, afecta el pronóstico visual, por lo que se requiere un seguimiento cuidadoso. En la retinocoroidopatía hipertensiva grave, puede ocurrir un desprendimiento seroso masivo bilateral, pero se han reportado casos en los que el líquido subretiniano se absorbe en poco tiempo con el tratamiento antihipertensivo⁵.

Pacientes en diálisis: después de la introducción de la hemodiálisis, pueden ocurrir estenosis, oclusión vascular y degeneración retiniana debido a cambios en la dinámica circulatoria. Se requiere un examen oftalmológico frecuente mientras se confirma el estado sistémico en estrecha colaboración con el internista.

Puntos de atención en el tratamiento

• La reducción brusca de la presión arterial puede provocar complicaciones isquémicas en riñón, retina y cerebro, por lo que el principio es una reducción gradual.
• Si el desprendimiento seroso de retina afecta la mácula, afecta el pronóstico visual, por lo que se debe realizar un control rápido de la presión arterial en colaboración con el internista.
• Después de iniciar la hemodiálisis, los cambios hemodinámicos pueden provocar nuevos trastornos vasculares retinianos, por lo que se deben continuar los exámenes de fondo de ojo regulares incluso después del inicio de la diálisis.
• Si nota una disminución de la función visual, debe consultar a un oftalmólogo de inmediato.

Q ¿Es necesaria cirugía o inyecciones oftálmicas para la retinopatía renal?

A

Básicamente, el tratamiento se centra en la enfermedad renal subyacente y el control de la presión arterial, y con ello los hallazgos del fondo de ojo suelen mejorar. El desprendimiento seroso de retina también suele mejorar con el control de la presión arterial. En principio, rara vez se requiere tratamiento invasivo oftálmico específico (como vitrectomía o inyecciones intravítreas). Sin embargo, es importante la colaboración con medicina interna para el manejo sistémico, y se requiere continuar con exámenes regulares del fondo de ojo.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad

Fisiopatología básica: hipertensión renal y trastornos vasculares retinianos

La fisiopatología básica de la retinopatía renal es un trastorno vascular retiniano que se origina a partir de la hipertensión renal causada por enfermedades renales (como la glomerulonefritis crónica). Con el aumento de la presión arterial, las arteriolas retinianas se contraen y engrosan, produciendo estrechamiento y calibre irregular de las arteriolas. Esto comparte características con los cambios debidos a la hipertensión esencial.

Factores agravantes específicos de la enfermedad renal

La retinopatía renal se distingue de la retinopatía hipertensiva esencial debido a los trastornos metabólicos complejos asociados con la progresión de la insuficiencia renal. Además del aumento de la presión arterial, los siguientes factores agravantes actúan sobre la retina.

• Hiperazotemia (elevación de BUN): las toxinas urinarias actúan como toxicidad vascular directa, promoviendo el daño de las arteriolas. Participa en el mecanismo de múltiples infartos de la capa de fibras nerviosas (manchas algodonosas).
• Hiponatremia: la anomalía electrolítica provoca una redistribución del líquido extracelular, favoreciendo el edema retiniano.
• Anemia: disminuye el suministro de oxígeno a los tejidos, aumentando la susceptibilidad de la retina a la isquemia.

Desde el trastorno de la circulación coroidea en la fase grave hasta el desprendimiento seroso de retina

En la etapa terminal de la insuficiencia renal crónica, los trastornos metabólicos mencionados se vuelven más severos, produciéndose un trastorno de la circulación coroidea. Este proceso progresa de la siguiente manera.

1. Progresión de la insuficiencia renal → acumulación de productos metabólicos, anomalías electrolíticas y anemia severa
2. Daño de las arteriolas coroideas → trastorno de la circulación coroidea (representado como defectos de llenado en ICGA)
3. Ruptura de la barrera hematorretiniana externa (barrera entre el epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar)
4. Filtración de líquido desde la coroides hacia el espacio subretiniano
5. Formación de desprendimiento seroso (ampolloso) de la retina

Esta vía es una condición rara en la hipertensión esencial y puede considerarse un mecanismo patogénico específico de los casos graves de retinopatía renal.

Fundamento patológico de cada hallazgo característico

• Múltiples manchas algodonosas: reflejan infartos múltiples de la capa de fibras nerviosas causados por daño vascular directo por toxinas urémicas. Se observan como áreas de no perfusión retiniana en la angiografía con fluoresceína (FA).
• Mancha macular en estrella (macular star): exudados duros dispuestos en forma de estrella a lo largo de la capa de fibras de Henle debido a edema retiniano y trastornos metabólicos en la mácula. Indica el grado de exudación aumentada.
• Edema de papila y edema retiniano: resultado de la extensión local de edema sistémico severo y anomalías metabólicas al ojo.
• Desprendimiento seroso de retina: estado en el que la barrera hematorretiniana externa se rompe debido a la insuficiencia circulatoria coroidea, y el líquido se filtra desde la coroides hacia el espacio subretiniano.

Lesiones adicionales tras el inicio de la hemodiálisis

Cuando se inicia la hemodiálisis, los cambios bruscos de líquidos y electrolitos durante la diálisis provocan alteraciones hemodinámicas. Estos cambios pueden inducir estenosis u oclusión de los vasos retinianos y degeneración retiniana. En los pacientes en diálisis, los cambios relacionados con la diálisis se superponen a los cambios retinianos asociados a la insuficiencia renal, por lo que es importante un seguimiento continuo del fondo de ojo.

7. Pronóstico y evolución

Cambios reversibles

Si se logra un control de la presión arterial y una mejora de la función renal mediante el tratamiento de la enfermedad causal, los hallazgos del fondo de ojo suelen mejorar. En particular, los siguientes cambios pueden aliviarse con el manejo sistémico.

• Hemorragias retinianas: desaparecen en semanas o meses con el control de la presión arterial.
• Manchas algodonosas: suelen desaparecer con el control de la presión arterial.
• Desprendimiento seroso de retina: mejora con la absorción del líquido subretiniano mediante el control de la presión arterial. A menudo disminuye con la mejora de la función renal.

Cambios irreversibles

Por otro lado, los siguientes cambios, una vez que ocurren, pueden no revertirse.

• Persistencia de depósitos de exudados duros: incluso después de la resolución, pueden quedar depósitos de exudados duros como cicatriz.
• Atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR): si el desprendimiento seroso de retina persiste durante mucho tiempo, pueden quedar cambios atróficos irreversibles en el EPR.
• Atrofia del nervio óptico: puede ocurrir si el edema de papila severo persiste.

Pronóstico visual

El pronóstico visual a menudo depende del grado de afectación macular. Si el edema macular, los exudados duros en estrella o el desprendimiento seroso de retina afectan la mácula, la recuperación visual puede ser incompleta incluso con un buen control sistémico. La intervención temprana en el manejo sistémico es importante para mejorar el pronóstico visual.

Puntos clave del manejo a largo plazo

Se requiere una consulta frecuente en colaboración con el internista para verificar el estado general del paciente. En pacientes en diálisis, incluso después de la inducción, existe riesgo de lesiones adicionales debido a cambios hemodinámicos, por lo que es necesario continuar con exámenes de fondo de ojo regulares. En casos de insuficiencia renal crónica progresiva sin mejoría de la función renal, los hallazgos del fondo de ojo pueden progresar, por lo que es importante optimizar el tratamiento médico y establecer un sistema de seguimiento oftalmológico. El seguimiento a largo plazo de la cohorte CRIC mostró que la progresión de la retinopatía se asocia independientemente con la ocurrencia de eventos cardiovasculares, por lo que la evaluación de los cambios en el fondo de ojo también es útil como indicador del pronóstico sistémico ⁶.

Q ¿La retinopatía renal tiene cura?

A

Con la mejoría de la función renal, los hallazgos del fondo de ojo a menudo disminuyen; las hemorragias, las manchas algodonosas y el desprendimiento seroso de retina suelen mejorar con el manejo sistémico. Sin embargo, pueden quedar lesiones irreversibles como depósitos de exudados duros o atrofia del epitelio pigmentario de la retina. El pronóstico visual depende del grado de afectación macular, por lo que son importantes la intervención temprana en el manejo sistémico y los exámenes regulares del fondo de ojo.

Referencias

Footnotes

1. Grunwald JE, Alexander J, Maguire M, et al; CRIC Study Group. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1136-1144. PMID: 22965589 ↩

2. Sánchez-Vicente JL, López-Herrero F, Martínez-Borrego AC, Lechón-Caballero B, Moruno-Rodríguez A, Molina-Socola FE. Hypertensive choroidopathy, retinopathy and optic neuropathy in renal transplantation failure. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(11):558-562. PMID: 31409516 ↩

3. Kianersi F, Taheri S, Fesharaki S, et al. Ocular Manifestations in Hemodialysis Patients: Importance of Ophthalmic Examination in Prevention of Ocular Sequels. Int J Prev Med. 2019;10:20. PMID: 30820307 ↩

4. Sabanayagam C, Tai ES, Shankar A, Lee J, Sun C, Wong TY. Retinal arteriolar narrowing increases the likelihood of chronic kidney disease in hypertension. J Hypertens. 2009;27(11):2209-2217. PMID: 19620884 ↩

5. Villalba-Pinto L, Hernández-Ortega MÁ, Lavid de los Mozos FJ, et al. Massive Bilateral Serous Retinal Detachment in a Case of Hypertensive Chorioretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2014;5(2):190-194. PMID: 25120474 ↩

6. Grunwald JE, Pistilli M, Ying GS, et al. Progression of retinopathy and incidence of cardiovascular disease: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Br J Ophthalmol. 2021;105(2):246-252. PMID: 32503932 ↩