Retinopatia renale (Renal Retinopathy)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• L’essenza della retinopatia renale è la retinopatia ipertensiva, ma l’aggiunta di tossine uremiche e disturbi metabolici produce reperti caratteristici del fondo oculare.
• In senso lato, si riferisce alla retinopatia associata a ipertensione maligna e glomerulonefrite cronica; in senso stretto, si riferisce a quella causata dalla glomerulonefrite cronica.
• I reperti caratteristici sono molteplici macchie cotonose, una stella maculare (macular star) e un distacco sieroso della retina.
• Molti casi non lamentano disturbi visivi, ma quando si verifica un edema maculare, spesso si avverte una diminuzione dell’acuità visiva.
• La base del trattamento è la gestione medica della malattia causale (malattia renale) e il controllo della pressione sanguigna; i reperti del fondo oculare migliorano con il miglioramento della funzione renale.
• Con il miglioramento della funzione renale molti reperti si riducono, ma possono persistere danni irreversibili come depositi di macchie bianche e atrofia dell’epitelio pigmentato retinico.

1. Cos’è la retinopatia renale?

La retinopatia renale (renal retinopathy) è un termine generico per le retinopatie che insorgono sulla base dell’ipertensione associata a malattie renali. Duke-Elder et al. nel 1967 definirono la retinopatia associata a ipertensione maligna e glomerulonefrite cronica come retinopatia renale in senso lato. In senso stretto, solo la retinopatia dovuta a glomerulonefrite cronica è chiamata retinopatia renale. D’altra parte, Okisaka et al. sostengono la posizione che la retinopatia osservata nei pazienti con ipertensione renale debba essere considerata retinopatia renale. Uno studio di coorte su larga scala (CRIC Study) su pazienti con malattia renale cronica (CKD) ha mostrato che la gravità della retinopatia è indipendentemente associata a una diminuzione del tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR), suggerendo che le lesioni vascolari retiniche potrebbero essere un marker del declino della funzione renale¹.

L’essenza della retinopatia renale è la retinopatia ipertensiva. Tuttavia, si distingue dalla retinopatia dovuta alla comune ipertensione essenziale. Con la progressione della malattia renale, si aggiungono l’accumulo di azoto ureico nel sangue (BUN) e altri disturbi metabolici diffusi, portando alla comparsa di reperti caratteristici del fondo oculare come multiple macchie cotonose, macchie a stella e distacco sieroso della retina.

Le malattie causali tipiche dell’ipertensione renale sono l’ipertensione maligna e la glomerulonefrite cronica. Nei pazienti con malattia renale cronica o in dialisi, sono note varie complicanze del fondo oculare. Nel corso del trattamento della malattia renale, la valutazione oftalmologica è spesso richiesta. Sebbene i cambiamenti del fondo oculare siano spesso scoperti tramite referral dalla medicina interna, a volte una diminuzione della funzione visiva può rivelare un danno renale.

Q Qual è la differenza tra retinopatia renale e retinopatia ipertensiva?

A

L’essenza della retinopatia renale è una retinopatia ipertensiva, ma è caratterizzata dall’aggiunta di accumulo di tossine uremiche e disturbi metabolici (azotemia, iponatriemia, anemia, ecc.) dovuti a malattia renale. Ciò porta alla comparsa di segni raramente osservati nell’ipertensione essenziale, come macchie cotonose multiple, stella maculare e distacco sieroso della retina. Nei casi gravi, un disturbo della circolazione coroidale può rompere la barriera emato-retinica esterna e causare un distacco sieroso della retina.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

La retinopatia renale è una malattia in cui molti pazienti non lamentano disturbi visivi. Anche in presenza di alterazioni del fondo oculare, esiste uno stadio con scarsi sintomi soggettivi, quindi viene spesso scoperta casualmente in occasione di una richiesta di esame del fondo oculare da parte della medicina interna.

Quando si verifica un edema maculare, spesso si avverte una riduzione dell’acuità visiva. Se il distacco sieroso della retina si estende alla macula, la vista diminuisce notevolmente. Alcuni pazienti lamentano difetti del campo visivo o metamorfopsia (distorsione).

Reperti clinici

Le alterazioni del fondo oculare compaiono gradualmente con il progredire dell’ipertensione renale. I cambiamenti dallo stadio iniziale a quello grave sono mostrati di seguito.

Stadio iniziale

Restringimento delle arteriole retiniche : reperto osservabile già nelle fasi iniziali dell’ipertensione renale.

Diametro irregolare : il diametro dei vasi diventa irregolare a causa di stenosi locali delle arteriole.

Stadio avanzato

Emorragie del polo posteriore: emorragie puntiformi e a fiamma disseminate al polo posteriore.

Essudati duri: depositi giallo-biancastri dovuti a stravaso di lipoproteine.

Macchie cotonose multiple: lesioni bianche e cotonose da infarto dello strato delle fibre nervose. All’angiografia con fluoresceina (FA) si osservano come aree di non perfusione retinica. Mostrano una distribuzione multipla caratteristica della retinopatia renale.

Stella maculare (macular star): essudati duri disposti a stella intorno alla macula. Associata a edema maculare.

Edema del disco ottico ed edema retinico: compaiono in caso di ipertensione grave o insufficienza renale.

Dilatazione e tortuosità delle arteriole retiniche: anomalie morfologiche dovute a modificazioni della parete vascolare.

Stadio grave (insufficienza renale terminale)

Disturbo della circolazione coroidale : all’angiografia con verde di indocianina (ICGA) appare come un difetto di riempimento.

Distacco di retina sieroso (bolloso): A causa della rottura della barriera emato-retinica esterna, si verifica un essudato dalla coroide nello spazio sottoretinico. È un reperto caratteristico dell’insufficienza renale cronica terminale.

Lesioni aggiuntive dopo dialisi : Dopo l’inizio dell’emodialisi, i cambiamenti emodinamici possono causare stenosi vascolare, occlusione o degenerazione retinica.

Significato dei reperti caratteristici del fondo oculare

Tra i reperti del fundus che caratterizzano la retinopatia renale, le macchie cotonose riflettono un infarto dello strato delle fibre nervose dovuto all’occlusione delle arteriole retiniche causata dall’ipertensione renale. La loro natura «multipla» anziché singola è una caratteristica di questa malattia, confermata all’angiografia con fluoresceina come aree di non perfusione retinica.

Le macchie bianche a stella sono essudati duri disposti a stella lungo lo strato delle fibre di Henle nella macula, costituendo un segno importante della presenza di edema retinico. Il distacco sieroso della retina si verifica nei casi di grave disturbo circolatorio coroidale e coincide con le aree di difetto di riempimento visualizzate all’ICGA. Questi reperti non sono solitamente osservati nella retinopatia ipertensiva dovuta a ipertensione essenziale e rappresentano un importante indizio di coinvolgimento renale. Nei casi di ipertensione grave associata a insufficienza del trapianto renale, è stato riportato che macchie cotonose, distacco sieroso della retina ed edema della papilla ottica compaiono simultaneamente come corioretinopatia ipertensiva e neuropatia ottica².

Q La retinopatia renale può essere asintomatica?

A

Molti casi non lamentano disturbi visivi. Anche se si verificano alterazioni del fondo oculare come restringimento delle arteriole, emorragie o macchie bianche, esiste una fase in cui i sintomi soggettivi sono scarsi. La scoperta avviene spesso in occasione di un esame del fondo oculare richiesto da un internista. Quando si verifica un edema maculare, spesso si avverte una riduzione dell’acuità visiva, e se un distacco sieroso della retina si estende alla macula, la vista diminuisce notevolmente.

3. Cause e fattori di rischio

La causa diretta della retinopatia renale è l’ipertensione renale. Le malattie tipiche che causano ipertensione renale includono le seguenti.

• Ipertensione maligna : condizione di ipertensione grave a rapida progressione. Provoca facilmente alterazioni vascolari acute, emorragie e edema papillare nella retina.
• Glomerulonefrite cronica : infiammazione e danno glomerulare cronico che portano a ipertensione renale. Con il declino della funzione renale si accumulano disturbi metabolici.

La retinopatia renale differisce dalla retinopatia ipertensiva dovuta a ipertensione essenziale per l’aggiunta di disturbi metabolici associati alla malattia renale. Nello specifico, i seguenti fattori aggravano il danno retinico.

• Iperazotemia (accumulo di tossine uremiche) : L’accumulo di metaboliti, incluso l’azoto ureico nel sangue (BUN), agisce come tossicità vascolare diretta e contribuisce alla formazione di multiple macchie cotonose.
• Iponatriemia : uno squilibrio elettrolitico influisce sulla distribuzione del liquido extracellulare e favorisce l’edema tissutale.
• Anemia : l’anemia associata all’insufficienza renale cronica aggrava ulteriormente i disturbi circolatori.
• Progressione dell’insufficienza renale : Nell’insufficienza renale terminale con funzione renale gravemente ridotta, si aggiunge un disturbo della circolazione coroidale, aumentando il rischio di distacco sieroso della retina a causa della rottura della barriera emato-retinica esterna.

Nei pazienti sottoposti a emodialisi, i cambiamenti emodinamici associati alla dialisi possono scatenare nuovi disturbi vascolari retinici. Le fluttuazioni emodinamiche improvvise che si verificano dopo la dialisi possono indurre stenosi o occlusione vascolare e degenerazione retinica. In effetti, studi oftalmologici su pazienti in emodialisi hanno mostrato un’alta frequenza di varie complicanze oculari come emorragie retiniche, perdite maculari, distacchi di retina e neuropatie ottiche, sottolineando l’importanza di regolari visite oculistiche ³.

Per i pazienti con malattie sistemiche

• Continuare il trattamento della malattia renale e dell’ipertensione è direttamente collegato alla prevenzione delle complicanze del fondo oculare.
• È importante sottoporsi regolarmente a un esame del fondo oculare anche in assenza di sintomi soggettivi.
• Le persone sottoposte a emodialisi devono prestare attenzione ai cambiamenti delle condizioni fisiche prima e dopo la dialisi, nonché ai cambiamenti della vista.
• Si prega di sottoporsi regolarmente a visite sia dal medico internista che dall’oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

Occasione della diagnosi e conferma

La retinopatia renale, come la retinopatia ipertensiva, viene spesso scoperta durante un esame del fondo oculare richiesto dal medico internista. D’altra parte, un calo della funzione visiva può rivelare una malattia renale. Se si sospetta questa malattia alla prima visita, la diagnosi viene confermata misurando la pressione sanguigna ed eseguendo un prelievo di sangue in ambulatorio.

Per la diagnosi, è importante distinguerla da una semplice retinopatia ipertensiva. La presenza di anomalie negli indicatori della funzione renale (BUN, creatinina) conferma il coinvolgimento di un fattore renale.

Esami principali

Per la diagnosi e la valutazione della retinopatia renale vengono utilizzati i seguenti esami.

Esame	Scopo/Risultati
Esame del fondo oculare (oftalmoscopio)	Alterazioni delle arteriole (restringimento, irregolarità del calibro), emorragie, essudati duri, essudati cotonosi, edema papillare
Angiografia con fluoresceina (FA)	Aree di non perfusione retinica nelle zone di essudati cotonosi
ICGA (angiografia con verde indocianina)	Visualizzazione dei difetti di riempimento nelle aree di alterazione della circolazione coroidale
OCT (tomografia a coerenza ottica)	Valutazione quantitativa dell’edema maculare e del distacco sieroso della retina
Misurazione della pressione arteriosa	Conferma dell’ipertensione e valutazione della gravità
Prelievo di sangue (BUN, creatinina)	Conferma e valutazione della gravità della disfunzione renale

L’esame del fondo oculare è l’esame più basilare e dovrebbe idealmente essere eseguito in midriasi. L’angiografia con fluoresceina (FA) è utile in caso di noduli cotonosi multipli, consentendo una valutazione dettagliata dell’estensione e della distribuzione delle aree di non perfusione retinica. L’angiografia con verde indocianina (ICGA) è indispensabile per valutare il grado dei disturbi della circolazione coroidale e aiuta nella valutazione eziologica del distacco sieroso di retina. La tomografia a coerenza ottica (OCT) consente una valutazione non invasiva della presenza di edema maculare o liquido sottoretinico ed è utile anche nel follow-up.

Diagnosi differenziale

Nella diagnosi differenziale della retinopatia renale vanno considerate le seguenti malattie.

• Retinopatia ipertensiva (ipertensione essenziale) : Si differenzia per l’assenza di disfunzione renale e azotemia. Noduli cotonosi multipli e distacco sieroso di retina sono rari nell’ipertensione essenziale.
• Retinopatia diabetica: i microaneurismi sono caratteristici; in caso di nefropatia associata, i due possono coesistere. Valutare insieme il controllo glicemico e il grado di nefropatia.
• Ipertensione secondaria da stenosi dell’arteria renale: importante per la diagnosi differenziale della malattia di base, può essere necessaria una valutazione dell’imaging dell’arteria renale.

Inoltre, studi epidemiologici hanno dimostrato che il restringimento delle arteriole retiniche nei pazienti ipertesi aumenta significativamente il rischio di malattia renale cronica (CKD), e i reperti del fondo oculare possono contribuire anche allo screening del danno renale ⁴.

Q Come viene scoperta la retinopatia renale?

A

Viene spesso scoperto durante un esame del fondo oculare richiesto da un internista. Durante la gestione dell’ipertensione o di una malattia renale, viene eseguito un esame del fondo oculare e vengono rilevati cambiamenti retinici. D’altra parte, quando un paziente visita un oculista per una riduzione della funzione visiva (diminuzione dell’acuità visiva, difetti del campo visivo, ecc.), dai reperti del fondo oculare si può sospettare un danno renale. Se si sospetta una retinopatia renale alla prima visita, vengono misurati la pressione sanguigna in ambulatorio e vengono eseguiti esami del sangue (BUN, creatinina) per confermare la diagnosi.

5. Trattamento standard

Principi di base del trattamento

Il trattamento della retinopatia renale si basa fondamentalmente sull’esame e il trattamento della malattia renale sottostante e sulla terapia medica dell’ipertensione, poiché si tratta essenzialmente di alterazioni dovute all’ipertensione. I trattamenti invasivi oftalmici specifici (vitrectomia, iniezioni intraoculari, ecc.) non sono generalmente necessari e ci si aspetta un miglioramento dei segni del fondo oculare con la gestione sistemica.

I tre pilastri del trattamento sono:

• Trattamento della malattia causale: Trattamento medico delle malattie renali come la glomerulonefrite cronica. La soppressione dell’attività della malattia di base dovrebbe migliorare l’ipertensione renale.
• Controllo della pressione arteriosa: Definire gli obiettivi di riduzione pressoria in collaborazione con la medicina interna, tenendo conto della protezione renale. Una riduzione eccessiva e brusca della pressione può causare danni ischemici renali e retinici, quindi è principio una riduzione graduale.
• Follow-up oftalmologico: Osservare l’evoluzione dei segni del fondo oculare verificando il controllo della pressione arteriosa e della funzione renale. Il distacco sieroso di retina spesso migliora con il controllo pressorio.

Gestione di ciascuna condizione patologica

Macchie cotonose ed emorragie: con la gestione sistemica (controllo pressorio e protezione renale) si prevede una regressione nel tempo.

Edema maculare: anche se si verifica, la priorità è il controllo della pressione arteriosa e della funzione renale. L’edema maculare spesso migliora con il trattamento della malattia di base.

Distacco sieroso retinico è un reperto osservato negli stadi gravi con grave alterazione della circolazione coroidale. Si ritiene che migliori con il controllo pressorio, ma se coinvolge la macula influisce sulla prognosi visiva, richiedendo un attento follow-up. Nella retino-coroidopatia ipertensiva grave può verificarsi un massivo distacco sieroso bilaterale, ma sono riportati casi di riassorbimento del liquido sottoretinico in breve tempo con la terapia antipertensiva⁵.

Pazienti in dialisi: dopo l’inizio dell’emodialisi, i cambiamenti emodinamici possono causare stenosi vascolare, occlusione o degenerazione retinica. È necessaria una stretta collaborazione con il medico internista per verificare le condizioni generali ed eseguire frequenti esami oculistici.

Avvertenze nel trattamento

• Un rapido abbassamento della pressione sanguigna può causare complicanze ischemiche a rene, retina e cervello, quindi il principio è una riduzione graduale.
• Se il distacco sieroso della retina si estende alla macula, ciò influisce sulla prognosi visiva, quindi è necessaria una rapida gestione della pressione in collaborazione con un internista.
• Dopo l’inizio dell’emodialisi, l’emodinamica può cambiare e possono verificarsi nuovi disturbi vascolari retinici, quindi gli esami del fondo oculare regolari devono continuare anche dopo l’inizio della dialisi.
• Se si nota una riduzione della funzione visiva, consultare immediatamente un oculista.

Q È necessario un intervento chirurgico o un'iniezione oculistica per la retinopatia renale?

A

In linea di principio, il trattamento della malattia renale sottostante e la gestione della pressione sanguigna sono fondamentali, e i reperti del fondo oculare spesso migliorano. Anche il distacco sieroso della retina spesso migliora con il controllo della pressione. I trattamenti invasivi oculistici specifici (vitrectomia, iniezioni intravitreali, ecc.) sono raramente necessari in linea di principio. Tuttavia, la collaborazione con un internista è importante per la gestione sistemica, e sono necessari esami regolari del fondo oculare.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Patologia di base: ipertensione renale e danno vascolare retinico

La patologia di base della retinopatia renale è un danno vascolare retinico che origina dall’ipertensione renale causata da una malattia renale (come la glomerulonefrite cronica). L’aumento della pressione sanguigna provoca spasmo e ispessimento delle arteriole retiniche, con conseguente restringimento e irregolarità del calibro. Questi cambiamenti sono simili a quelli osservati nell’ipertensione essenziale.

Fattori aggravanti specifici della malattia renale

La retinopatia renale si distingue dalla retinopatia ipertensiva essenziale per i disturbi metabolici complessi associati alla progressione dell’insufficienza renale. Oltre all’aumento della pressione sanguigna, i seguenti fattori aggravanti agiscono sulla retina.

• Azotemia (aumento dell’azoto ureico nel sangue) : Le tossine uremiche agiscono come un veleno vascolare diretto, promuovendo il danno alle arteriole. Sono coinvolte nel meccanismo di comparsa multipla di infarti dello strato delle fibre nervose (macchie cotonose).
• Iponatriemia : le anomalie elettrolitiche causano una ridistribuzione del liquido extracellulare, favorendo l’edema retinico.
• Anemia : la ridotta fornitura di ossigeno ai tessuti aumenta la sensibilità della retina all’ischemia.

Dal grave disturbo circolatorio coroideale al distacco sieroso della retina

Nella fase terminale dell’insufficienza renale cronica, i suddetti disturbi metabolici diventano ancora più gravi, portando a un disturbo circolatorio coroideale. Questo processo progredisce come segue.

1. Progressione dell’insufficienza renale → accumulo di metaboliti, anomalie elettrolitiche, anemia grave
2. Danno alle arteriole coroideali → disturbo circolatorio coroideale (visualizzato come difetto di riempimento all’ICGA)
3. Rottura della barriera emato-retinica esterna (barriera tra l’epitelio pigmentato retinico e la coriocapillare)
4. Essudazione di liquido dalla coroide nello spazio sottoretinico
5. Formazione di distacco di retina sieroso (bolloso)

Questo percorso è raramente osservato nell’ipertensione essenziale e può essere considerato un meccanismo patogenetico specifico per i casi gravi di retinopatia renale.

Base patofisiologica di ciascun reperto caratteristico

• Macchie cotonose multiple: riflettono infarti multipli dello strato delle fibre nervose causati da danno vascolare diretto da tossine uremiche. All’angiografia con fluoresceina (FA) si osservano come aree di non perfusione retinica.
• Macchia a stella (macular star) : essudati duri disposti a stella lungo lo strato delle fibre di Henle, dovuti a edema retinico e disturbi metabolici della macula. Indica il grado di essudazione.
• Edema papillare ed edema retinico : conseguono alla diffusione di edema generalizzato grave e anomalie metaboliche a livello oculare.
• Distacco sieroso di retina : rottura della barriera emato-retinica esterna per insufficienza circolatoria coroidale, con essudazione di liquido dalla coroide nello spazio sottoretinico.

Lesioni aggiuntive dopo l’inizio dell’emodialisi

Quando si inizia l’emodialisi, le rapide fluttuazioni di liquidi ed elettroliti durante la dialisi provocano cambiamenti emodinamici. Questi cambiamenti possono indurre stenosi/occlusione dei vasi retinici e degenerazione retinica. Nei pazienti in dialisi, alle alterazioni retiniche associate all’insufficienza renale si sovrappongono quelle correlate alla dialisi, pertanto è importante un monitoraggio continuo del fondo oculare.

7. Prognosi e decorso

Cambiamenti reversibili

Se il controllo della pressione arteriosa e il miglioramento della funzionalità renale vengono ottenuti con il trattamento della malattia di base, i reperti del fondo oculare spesso migliorano. In particolare, i seguenti cambiamenti possono regredire con la gestione sistemica.

• Emorragia retinica : scompare in poche settimane o mesi con la riduzione della pressione arteriosa.
• Macchie cotonose : spesso scompaiono con il controllo della pressione arteriosa.
• Distacco sieroso della retina : migliora con il riassorbimento del liquido sottoretinico grazie al controllo della pressione arteriosa. Molti casi si riducono con il miglioramento della funzionalità renale.

Cambiamenti irreversibili

D’altra parte, i seguenti cambiamenti potrebbero non essere reversibili una volta che si sono verificati.

• Residui di depositi bianchi : Dopo la regressione, possono rimanere tracce di depositi bianchi duri.
• Atrofia dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) : Se il distacco sieroso della retina persiste a lungo, possono rimanere alterazioni atrofiche irreversibili dell’RPE.
• Atrofia del nervo ottico : Può verificarsi in caso di edema papillare grave prolungato.

Prognosi visiva

La prognosi visiva dipende spesso dall’entità della lesione maculare. Se l’edema maculare, i depositi bianchi a stella o il distacco sieroso della retina coinvolgono la macula, il recupero visivo può essere incompleto anche con una buona gestione sistemica. Un intervento precoce nella gestione sistemica è importante per migliorare la prognosi visiva.

Punti chiave della gestione a lungo termine

È necessaria una consulenza congiunta con un internista per effettuare esami frequenti monitorando le condizioni generali. Nei pazienti in dialisi, anche dopo l’inizio della dialisi, esiste un rischio di lesioni aggiuntive dovute a cambiamenti emodinamici, pertanto è fondamentale continuare regolari esami del fondo oculare. Nei casi di insufficienza renale cronica progressiva senza miglioramento della funzione renale, i reperti del fondo oculare possono progredire, ed è importante ottimizzare il trattamento medico insieme all’istituzione di un follow-up oftalmologico. Il follow-up a lungo termine della coorte CRIC ha mostrato che la progressione della retinopatia è indipendentemente associata al verificarsi di eventi cardiovascolari, e la valutazione delle alterazioni del fondo oculare è utile anche come indicatore della prognosi generale⁶.

Q La retinopatia renale è curabile?

A

Con il miglioramento della funzione renale, i reperti del fondo oculare spesso si riducono; emorragie, macchie cotonose e distacco sieroso della retina spesso migliorano con la gestione sistemica. Tuttavia, possono persistere alterazioni irreversibili come depositi biancastri e atrofia dell’epitelio pigmentato retinico. La prognosi visiva dipende dall’entità del danno maculare, quindi sono importanti un intervento sistemico precoce e regolari esami del fondo oculare.

Riferimenti

Footnotes

1. Grunwald JE, Alexander J, Maguire M, et al; CRIC Study Group. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1136-1144. PMID: 22965589 ↩

2. Sánchez-Vicente JL, López-Herrero F, Martínez-Borrego AC, Lechón-Caballero B, Moruno-Rodríguez A, Molina-Socola FE. Hypertensive choroidopathy, retinopathy and optic neuropathy in renal transplantation failure. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(11):558-562. PMID: 31409516 ↩

3. Kianersi F, Taheri S, Fesharaki S, et al. Ocular Manifestations in Hemodialysis Patients: Importance of Ophthalmic Examination in Prevention of Ocular Sequels. Int J Prev Med. 2019;10:20. PMID: 30820307 ↩

4. Sabanayagam C, Tai ES, Shankar A, Lee J, Sun C, Wong TY. Retinal arteriolar narrowing increases the likelihood of chronic kidney disease in hypertension. J Hypertens. 2009;27(11):2209-2217. PMID: 19620884 ↩

5. Villalba-Pinto L, Hernández-Ortega MÁ, Lavid de los Mozos FJ, et al. Massive Bilateral Serous Retinal Detachment in a Case of Hypertensive Chorioretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2014;5(2):190-194. PMID: 25120474 ↩

6. Grunwald JE, Pistilli M, Ying GS, et al. Progression of retinopathy and incidence of cardiovascular disease: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Br J Ophthalmol. 2021;105(2):246-252. PMID: 32503932 ↩