จอประสาทตาเสื่อมจากโรคไต (Renal Retinopathy)

ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ

สาเหตุหลักของจอประสาทตาเสื่อมจากโรคไตคือจอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง แต่เมื่อมีสารพิษในเลือดและความผิดปกติของระบบเผาผลาญร่วมด้วย จะทำให้เกิดลักษณะเฉพาะของจอประสาทตา
ในความหมายกว้าง หมายถึงจอประสาทตาเสื่อมที่เกิดจากความดันโลหิตสูงชนิดร้ายแรงและโรคไตอักเสบเรื้อรัง ส่วนในความหมายแคบ หมายถึงจอประสาทตาเสื่อมที่เกิดจากโรคไตอักเสบเรื้อรังเท่านั้น
ลักษณะเด่นคือมีจุดขาวคล้ายสำลีจำนวนมาก จุดขาวรูปดาว (macular star) และจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้ชั้นประสาทตา
ผู้ป่วยหลายรายไม่มีอาการตามัว แต่เมื่อเกิดจอประสาทตาบวมน้ำ มักจะรู้สึกว่าสายตาลดลง
การรักษาหลักคือการรักษาโรคต้นเหตุ (โรคไต) ทางการแพทย์และการควบคุมความดันโลหิต โดยลักษณะของจอประสาทตาจะดีขึ้นเมื่อการทำงานของไตดีขึ้น
เมื่อการทำงานของไตดีขึ้น ลักษณะผิดปกติส่วนใหญ่จะลดลง แต่อาจมีรอยโรคที่ไม่สามารถกลับคืนได้ เช่น การสะสมของจุดขาวและการฝ่อของเยื่อบุจอประสาทตาหลงเหลืออยู่

1. จอประสาทตาเสื่อมจากโรคไตคืออะไร

จอประสาทตาเสื่อมจากโรคไต (renal retinopathy) เป็นชื่อรวมของจอประสาทตาเสื่อมที่เกิดจากความดันโลหิตสูงซึ่งเป็นผลจากโรคไต Duke-Elder และคณะในปี 1967 นิยามว่าจอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูงชนิดร้ายแรงและโรคไตอักเสบเรื้อรังเป็นจอประสาทตาเสื่อมจากโรคไตในความหมายกว้าง ส่วนในความหมายแคบ หมายถึงเฉพาะที่เกิดจากโรคไตอักเสบเรื้อรังเท่านั้น ในขณะที่ Okishaka และคณะเสนอว่าจอประสาทตาเสื่อมที่พบในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจากโรคไตควรเรียกว่าจอประสาทตาเสื่อมจากโรคไต การศึกษา cohort ขนาดใหญ่ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CRIC Study) แสดงให้เห็นว่าความรุนแรงของจอประสาทตาเสื่อมสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) อย่างอิสระ และรายงานว่ารอยโรคหลอดเลือดจอประสาทตาสามารถเป็นตัวบ่งชี้การทำงานของไตที่ลดลงได้¹

สาเหตุหลักของจอประสาทตาเสื่อมจากโรคไตคือจอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตาม มีความแตกต่างจากจอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุทั่วไป เมื่อโรคไตดำเนินไป จะมีการสะสมของยูเรียไนโตรเจนในเลือด (BUN) และความผิดปกติของระบบเผาผลาญอย่างกว้างขวาง ทำให้เกิดลักษณะเฉพาะของจอประสาทตา เช่น จุดขาวคล้ายสำลีหลายจุด จุดขาวรูปดาว และจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่ม

โรคที่เป็นสาเหตุหลักของความดันโลหิตสูงจากโรคไต ได้แก่ ความดันโลหิตสูงชนิดร้ายแรงและไตอักเสบเรื้อรังแบบโกลเมอรูลัส ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังหรือผู้ป่วยฟอกไต มักพบภาวะแทรกซ้อนทางจอประสาทตาหลายอย่าง ในระหว่างการรักษาโรคไต มักต้องมีการประเมินทางจักษุวิทยา แม้ว่าส่วนใหญ่จะพบการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาจากการส่งต่อจากอายุรแพทย์ แต่บางครั้งความบกพร่องทางการมองเห็นก็เป็นสัญญาณแรกที่นำไปสู่การตรวจพบโรคไต

Q จอประสาทตาเสื่อมจากโรคไตและจอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูงแตกต่างกันอย่างไร?

สาเหตุหลักของจอประสาทตาเสื่อมจากโรคไตคือจอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง แต่ลักษณะสำคัญคือการสะสมของสารพิษในปัสสาวะและความผิดปกติของระบบเผาผลาญ (เช่น ภาวะไนโตรเจนในเลือดสูง ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะโลหิตจาง) ที่เกิดจากโรคไต ทำให้เกิดลักษณะที่พบได้ยากในความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ เช่น จุดขาวคล้ายสำลีหลายจุด จุดขาวรูปดาว (macular star) และจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่ม โดยเฉพาะในกรณีรุนแรง ความผิดปกติของการไหลเวียนของคอรอยด์จะทำให้สิ่งกีดขวางระหว่างเลือดและจอประสาทตาชั้นนอกเสียหาย และนำไปสู่จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่ม

2. อาการหลักและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

จอประสาทตาเสื่อมจากโรคไตเป็นโรคที่ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มีอาการทางสายตา แม้จะมีการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา แต่ก็มีระยะที่ไม่มีอาการ ดังนั้นจึงมักพบโดยบังเอิญจากการตรวจจอประสาทตาที่อายุรแพทย์ร้องขอ

เมื่อเกิดจอประสาทตาบวมน้ำ มักมีอาการสายตาเลือนลาง หากจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มลุกลามถึงจุดรับภาพ การมองเห็นจะลดลงอย่างมาก บางรายอาจมีข้อบกพร่องของลานสายตาหรือภาพบิดเบี้ยว

อาการทางคลินิก

การเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาจะปรากฏเป็นระยะตามการดำเนินของความดันโลหิตสูงจากโรคไต การเปลี่ยนแปลงตั้งแต่ระยะเริ่มต้นจนถึงระยะรุนแรงแสดงดังนี้

ระยะเริ่มต้น

การตีบแคบของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา : พบได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้นของความดันโลหิตสูงจากโรคไต

ความไม่สม่ำเสมอของเส้นผ่านศูนย์กลาง : การตีบเฉพาะที่ของหลอดเลือดแดงทำให้เส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดไม่สม่ำเสมอ

ระยะลุกลาม

เลือดออกที่ขั้วหลัง : เลือดออกแบบจุดหรือแบบเปลวไฟกระจายที่ขั้วหลัง

จุดขาวแข็ง : สารสีขาวอมเหลืองจากการรั่วของไลโปโปรตีน

จุดขาวคล้ายสำลีหลายจุด (Cotton-wool spots) : รอยโรคสีขาวคล้ายสำลีจากการขาดเลือดของชั้นใยประสาท ในการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟฟี (FA) จะเห็นเป็นบริเวณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยงจอประสาทตา มีการกระจายหลายจุดซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของจอประสาทตาจากโรคไต

จุดขาวรูปดาว (Macular star) : จุดขาวแข็งเรียงตัวเป็นรูปดาวรอบจอประสาทตาส่วนกลาง ร่วมกับจอประสาทตาบวมน้ำ

จานประสาทตาบวมน้ำและจอประสาทตาบวมน้ำ : เกิดขึ้นในภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงหรือไตวาย

หลอดเลือดแดงเล็กของจอประสาทตาขยายและคดเคี้ยว : ความผิดปกติของรูปร่างจากการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือด

ระยะรุนแรง (ระยะสุดท้ายของไตวาย)

ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดคอรอยด์ : ในการตรวจอินโดไซยานีนกรีนแองจิโอกราฟฟี (ICGA) จะเห็นเป็นบริเวณที่ไม่มีการเติมสี

จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา (Serous retinal detachment) : เกิดจากการรั่วของสิ่งคัดหลั่งจากคอรอยด์ไปใต้จอประสาทตาเนื่องจากสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาชั้นนอกแตก พบได้ในระยะสุดท้ายของไตวายเรื้อรัง

รอยโรคเพิ่มเติมหลังการฟอกเลือด : หลังเริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดอาจทำให้เกิดการตีบ อุดตันของหลอดเลือด และจอประสาทตาเสื่อมได้

ความสำคัญของลักษณะเฉพาะของจอประสาทตา

ในบรรดาลักษณะเฉพาะของจอประสาทตาที่บ่งบอกถึงจอประสาทตาจากโรคไต จุดขาวคล้ายสำลีสะท้อนถึงภาวะกล้ามเนื้อตายของชั้นใยประสาทที่เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงเล็กในจอประสาทตาจากความดันโลหิตสูงจากโรคไต ลักษณะเฉพาะของโรคนี้คือการเกิด “หลายจุด” ไม่ใช่จุดเดียว และยืนยันได้ด้วยการตรวจ FA ว่าเป็นบริเวณที่จอประสาทตาไม่มีเลือดไปเลี้ยง

จุดขาวรูปดาวคือการเรียงตัวของจุดขาวแข็งเป็นรูปดาวตามชั้นเส้นใย Henle ในบริเวณจอประสาทตาส่วนกลาง ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญที่บ่งชี้ถึงการมีอาการบวมน้ำของจอประสาทตา จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการไหลเวียนของคอรอยด์อย่างรุนแรง และสอดคล้องกับบริเวณที่ตรวจพบว่าเป็นบริเวณที่ไม่มีการเติมสีในการตรวจ ICGA ลักษณะเหล่านี้ไม่พบในจอประสาทตาจากความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ และเป็นเบาะแสสำคัญที่บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของโรคไต ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรุนแรงที่เกิดจากการปลูกถ่ายไตไม่สำเร็จ มีรายงานว่าพบจุดขาวคล้ายสำลี จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่ม และจอประสาทตาบวมน้ำที่หัวประสาทตาเกิดขึ้นพร้อมกันในลักษณะของจอประสาทตาและคอรอยด์จากความดันโลหิตสูงและโรคเส้นประสาทตา²

Q จอประสาทตาจากโรคไตอาจไม่มีอาการให้รู้สึกได้หรือไม่?

ผู้ป่วยจำนวนมากไม่บ่นเรื่องการมองเห็นผิดปกติ แม้ว่าจอประสาทตาจะมีการเปลี่ยนแปลง เช่น การตีบแคบของหลอดเลือดแดงเล็ก การตกเลือด หรือจุดขาว ก็ยังมีระยะที่ไม่มีอาการชัดเจน มักพบจากการขอตรวจจอประสาทตาจากอายุรกรรม เมื่อเกิดอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาส่วนกลาง ผู้ป่วยมักรู้สึกว่าการมองเห็นลดลง และหากจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง การมองเห็นจะลดลงอย่างมาก

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุโดยตรงของจอประสาทตาจากโรคไตคือความดันโลหิตสูงจากโรคไต โรคที่เป็นสาเหตุสำคัญของความดันโลหิตสูงจากโรคไตมีดังนี้

ความดันโลหิตสูงชนิดร้ายแรง: ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว มักทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด การตกเลือด และจอประสาทตาบวมน้ำที่หัวประสาทตาอย่างเฉียบพลันในจอประสาทตา
โรคไตอักเสบเรื้อรัง (Chronic glomerulonephritis): การอักเสบและความเสียหายของโกลเมอรูลัสเรื้อรังทำให้เกิดความดันโลหิตสูงจากโรคไต การทำงานของไตที่ลดลงทำให้เกิดการสะสมของความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม

จอประสาทตาจากโรคไตแตกต่างจากจอประสาทตาจากความดันโลหิตสูงชนิดจำเป็นตรงที่มีความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมร่วมด้วยจากโรคไต ปัจจัยต่อไปนี้ทำให้จอประสาทตาเสียหายรุนแรงขึ้น:

ภาวะไนโตรเจนในเลือดสูง (การสะสมของสารพิษในปัสสาวะ): การสะสมของผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึม เช่น BUN (ยูเรียไนโตรเจนในเลือด) ทำหน้าที่เป็นพิษต่อหลอดเลือดโดยตรง และเกี่ยวข้องกับการเกิดจุดขาวคล้ายสำลีหลายจุด
ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ: ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ส่งผลต่อการกระจายของของเหลวนอกเซลล์และส่งเสริมอาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อ
ภาวะโลหิตจาง: ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากไตวายเรื้อรังทำให้ความผิดปกติของการไหลเวียนแย่ลง
การดำเนินของไตวาย: ในไตวายระยะสุดท้ายที่การทำงานของไตลดลงอย่างรุนแรง จะมีความผิดปกติของการไหลเวียนของคอรอยด์ร่วมด้วย และเพิ่มความเสี่ยงของจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มจากการแตกของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาชั้นนอก

ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือดอาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตาใหม่ การเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของการไหลเวียนหลังการฟอกเลือดอาจทำให้เกิดการตีบตันหรืออุดตันของหลอดเลือด และการเสื่อมของจอประสาทตา ในความเป็นจริง การตรวจทางจักษุวิทยาในผู้ป่วยฟอกเลือดพบภาวะแทรกซ้อนทางตาต่างๆ เช่น เลือดออกในจอประสาทตา การรั่วของจุดรับภาพ จอประสาทตาลอก และโรคเส้นประสาทตา เกิดขึ้นบ่อยครั้ง และมีการชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการตรวจตาเป็นประจำ³

การรักษาโรคไตและความดันโลหิตสูงอย่างต่อเนื่องจะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จอตาได้โดยตรง
แม้ไม่มีอาการ ควรตรวจตาเป็นประจำเพื่อค้นหาความผิดปกติ
ผู้ที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมควรสังเกตการเปลี่ยนแปลงของร่างกายก่อนและหลังฟอก รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็น
ควรตรวจทั้งอายุรกรรมและจักษุวิทยาอย่างสม่ำเสมอ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

โอกาสในการวินิจฉัยและการยืนยัน

จอตาอักเสบจากโรคไต มักพบจากการส่งตรวจตาจากอายุรกรรม เช่นเดียวกับจอตาอักเสบจากความดันโลหิตสูง ในทางกลับกัน บางครั้งอาจพบโรคไตจากการที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการตามัว เมื่อสงสัยโรคนี้ครั้งแรก การวัดความดันโลหิตและเจาะเลือดในผู้ป่วยนอกจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย

ในการวินิจฉัย สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากจอตาอักเสบจากความดันโลหิตสูงธรรมดา การพบความผิดปกติของค่าการทำงานของไต (BUN, ครีเอตินิน) จะบ่งชี้ถึงสาเหตุจากไต

การตรวจหลัก

การวินิจฉัยและประเมินภาวะจอประสาทตาจากโรคไตใช้การตรวจดังต่อไปนี้

การตรวจ	วัตถุประสงค์/ผลการตรวจ
การตรวจตา (จักษุ)	การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงเล็ก (ตีบแคบ ขนาดไม่สม่ำเสมอ) เลือดออก จุดขาวแข็ง จุดขาวคล้ายสำลี และภาวะหัวนมประสาทตาบวม
การตรวจหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน (FA)	ตรวจหาบริเวณจอตาที่ขาดเลือดในบริเวณจุดขาวคล้ายสำลี
ICGA (การตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน)	แสดงบริเวณที่ขาดการเติมของสารทึบรังสีในความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดคอรอยด์
OCT (เครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง)	การประเมินปริมาณของจอประสาทตาบวมและจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่ม
การวัดความดันโลหิต	การยืนยันภาวะความดันโลหิตสูงและการประเมินความรุนแรง
การเจาะเลือด (BUN, ครีเอตินิน)	การยืนยันภาวะไตเสื่อมและการประเมินความรุนแรง

การตรวจอวัยวะตา (Fundus examination) เป็นการตรวจพื้นฐานที่สำคัญที่สุด และควรทำภายใต้การขยายม่านตา การตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA) มีประโยชน์ในกรณีที่มีรอยโรคคล้ายสำลี (cotton-wool spots) จำนวนมาก โดยสามารถประเมินขอบเขตและการกระจายของบริเวณจอประสาทตาที่ขาดเลือดได้อย่างละเอียด การตรวจอินโดไซยานีนกรีนแองจิโอกราฟี (ICGA) เป็นการตรวจที่จำเป็นในการประเมินความรุนแรงของความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในคอรอยด์ และช่วยในการประเมินสาเหตุของจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา (serous retinal detachment) การตรวจออปติคอลโคฮีเรนซ์โทโมกราฟี (OCT) สามารถประเมินภาวะจอประสาทตาบวมน้ำ (macular edema) และการมีน้ำใต้จอประสาทตาได้โดยไม่ต้องผ่าตัด และยังมีประโยชน์ในการติดตามผล

การวินิจฉัยแยกโรค

ในการวินิจฉัยแยกโรคจอประสาทตาจากโรคไต (renal retinopathy) ควรคำนึงถึงโรคต่อไปนี้

จอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง (hypertensive retinopathy) จากความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (essential hypertension): แยกได้โดยไม่มีภาวะไตเสื่อมหรือยูรีเมีย (azotemia) รอยโรคคล้ายสำลีจำนวนมากและจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาเกิดขึ้นได้น้อยในความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ
จอประสาทตาจากเบาหวาน (diabetic retinopathy): มีลักษณะเด่นคือ microaneurysm และในผู้ป่วยที่มีโรคไตจากเบาหวานร่วมด้วย อาจพบทั้งสองโรคปะปนกัน ควรประเมินร่วมกับการควบคุมระดับน้ำตาลและความรุนแรงของโรคไต
ความดันโลหิตสูงทุติยภูมิจากหลอดเลือดแดงไตตีบ (renal artery stenosis): สำคัญในการแยกสาเหตุของโรค และอาจจำเป็นต้องประเมินหลอดเลือดแดงไตด้วยภาพถ่ายรังสี

นอกจากนี้ การศึกษาทางระบาดวิทยาแสดงให้เห็นว่าการตีบแคบของหลอดเลือดแดงเล็กในจอประสาทตา (retinal arteriolar narrowing) ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดโรคไตเรื้อรัง (CKD) ดังนั้นการตรวจอวัยวะตาอาจช่วยในการคัดกรองความเสียหายของไตได้⁴

Q จอประสาทตาจากโรคไต (renal retinopathy) ตรวจพบได้อย่างไร?

มักพบจากการตรวจตาเมื่อแพทย์อายุรกรรมขอตรวจวินิจฉัย ในระหว่างการจัดการโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคไต จะมีการตรวจตาและพบการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตา ในทางกลับกัน เมื่อผู้ป่วยมาพบจักษุแพทย์ด้วยอาการการมองเห็นลดลง (เช่น สายตาเลือนรางหรือลานสายตาบกพร่อง) และพบว่าจอประสาทตามีความผิดปกติ อาจสงสัยว่าเกิดจากโรคไต หากสงสัยจอประสาทตาจากโรคไตในการตรวจครั้งแรก จะวัดความดันโลหิตและเจาะเลือด (BUN, ครีเอตินิน) ในคลินิกเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐานของการรักษา

การรักษาจอประสาทตาจากโรคไต เนื่องจากโดยพื้นฐานแล้วเกิดจากการเปลี่ยนแปลงจากความดันโลหิตสูง การรักษาหลักคือการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคไตที่เป็นสาเหตุ รวมถึงการรักษาความดันโลหิตสูงโดยอายุรแพทย์ โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเชิงรุกทางจักษุวิทยา (เช่น การผ่าตัดน้ำวุ้นตา การฉีดยาเข้าตา) และคาดหวังให้จอประสาทตาดีขึ้นจากการจัดการทั่วร่างกาย

เสาหลักของการรักษามี 3 ประการดังนี้

การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ: ให้การรักษาทางอายุรกรรมสำหรับโรคไต เช่น ไตอักเสบเรื้อรัง การควบคุมกิจกรรมของโรคที่เป็นสาเหตุจะช่วยให้ความดันโลหิตสูงจากโรคไตดีขึ้น
การควบคุมความดันโลหิต: กำหนดเป้าหมายการลดความดันโลหิตโดยคำนึงถึงการปกป้องไต ร่วมกับอายุรแพทย์ การลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือดต่อไตและจอประสาทตา ดังนั้นหลักการคือการลดความดันโลหิตแบบเป็นขั้นตอน
การติดตามทางจักษุวิทยา: สังเกตการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาขณะตรวจสอบการควบคุมความดันโลหิตและการทำงานของไต จอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่มมักดีขึ้นเมื่อควบคุมความดันโลหิตได้

การจัดการกับแต่ละภาวะ

รอยโรคคล้ายสำลีและเลือดออก คาดว่าจะค่อยๆ หายไปเมื่อเวลาผ่านไปด้วยการจัดการทั่วร่างกาย (การลดความดันโลหิตและการรักษาป้องกันไต)

จอประสาทตาบวมน้ำ หากเกิดขึ้น ควรให้ความสำคัญกับการควบคุมความดันโลหิตและการทำงานของไตทั่วร่างกายก่อน การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุมักช่วยให้จอประสาทตาบวมน้ำดีขึ้น

จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตา เป็นอาการที่พบในระยะรุนแรงที่มีความผิดปกติของการไหลเวียนของคอรอยด์อย่างรุนแรง แม้ว่ามักจะดีขึ้นด้วยการควบคุมความดันโลหิต แต่หากลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลางจะส่งผลต่อการพยากรณ์โรคทางสายตา จึงจำเป็นต้องติดตามอย่างระมัดระวัง ในภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงที่จอตาและคอรอยด์ อาจเกิดจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตาปริมาณมากทั้งสองข้าง แต่มีรายงานผู้ป่วยที่น้ำใต้จอตาถูกดูดซึมในระยะเวลาสั้นๆ หลังการรักษาลดความดันโลหิต⁵

ในผู้ป่วยฟอกเลือด หลังเริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตอาจทำให้เกิดการตีบตัน อุดตันของหลอดเลือด และจอตาเสื่อมได้ จำเป็นต้องตรวจตาเป็นประจำโดยประสานงานกับอายุรแพทย์อย่างใกล้ชิดเพื่อตรวจสอบสภาพร่างกายโดยรวม

การลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วอาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือดในไต จอตา และสมอง ดังนั้นหลักการคือการลดความดันโลหิตแบบค่อยเป็นค่อยไป
หากจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตาลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง จะส่งผลต่อการพยากรณ์โรคทางสายตา ดังนั้นควรควบคุมความดันโลหิตอย่างรวดเร็วโดยประสานงานกับอายุรแพทย์
หลังจากเริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การไหลเวียนโลหิตอาจเปลี่ยนแปลงและอาจเกิดความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตาใหม่ได้ ดังนั้นควรตรวจตาเป็นระยะอย่างต่อเนื่องแม้หลังเริ่มการฟอกเลือด
หากสังเกตว่าการมองเห็นลดลง ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที

Q โรคจอประสาทตาจากโรคไตจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดหรือฉีดยาทางจักษุวิทยาหรือไม่?

โดยหลักแล้ว การรักษาเน้นที่การรักษาโรคไตซึ่งเป็นสาเหตุและการควบคุมความดันโลหิต ซึ่งมักทำให้อาการทางจอประสาทตาดีขึ้น จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มก็มักดีขึ้นด้วยการควบคุมความดันโลหิต การรักษาเชิงรุกทางจักษุวิทยาโดยเฉพาะ (เช่น การผ่าตัดน้ำวุ้นตา การฉีดยาเข้าน้ำวุ้นตา) โดยทั่วไปไม่ค่อยจำเป็น อย่างไรก็ตาม การประสานงานกับอายุรแพทย์เพื่อการจัดการทั่วร่างกายเป็นสิ่งสำคัญ และควรตรวจตาเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสภาพพื้นฐาน: ความดันโลหิตสูงจากโรคไตและความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตา

พยาธิสภาพพื้นฐานของโรคจอประสาทตาจากโรคไตคือความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตาที่เกิดจากความดันโลหิตสูงจากโรคไต (เช่น โรคไตอักเสบเรื้อรัง) ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้น เมื่อความดันโลหิตสูงขึ้น หลอดเลือดแดงเล็กในจอประสาทตาจะหดเกร็งและหนาตัวขึ้น ทำให้หลอดเลือดแดงเล็กตีบแคบและมีขนาดไม่สม่ำเสมอ ซึ่งคล้ายกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากความดันโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ

ปัจจัยที่ทำให้โรครุนแรงขึ้นเฉพาะในโรคไต

สาเหตุที่จอประสาทตาจากโรคไตแตกต่างจากจอประสาทตาจากความดันโลหิตสูงชนิดจำเป็นนั้น อยู่ที่ความผิดปกติของเมตาบอลิซึมหลายอย่างที่เกิดขึ้นร่วมกับการดำเนินของไตวาย นอกเหนือจากความดันโลหิตที่สูงขึ้นแล้ว ปัจจัยที่ทำให้รุนแรงขึ้นดังต่อไปนี้ยังส่งผลต่อจอประสาทตาด้วย

ภาวะยูรีเมียสูง (BUN สูงขึ้น) : สารพิษจากปัสสาวะออกฤทธิ์เป็นพิษต่อหลอดเลือดโดยตรง ทำให้เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดแดงเล็ก มีส่วนเกี่ยวข้องกับกลไกที่ทำให้เกิดจุดขาวคล้ายสำลี (cotton-wool spots) หลายจุดในชั้นใยประสาท
ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ : ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ทำให้เกิดการกระจายตัวของของเหลวนอกเซลล์ใหม่ ส่งเสริมให้เกิดอาการบวมน้ำที่จอประสาทตา
ภาวะโลหิตจาง : การส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อลดลง ทำให้จอประสาทตาไวต่อภาวะขาดเลือดมากขึ้น

จากความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในคอรอยด์ระยะรุนแรงไปสู่จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา

เมื่อเข้าสู่ระยะสุดท้ายของไตวายเรื้อรัง ความผิดปกติของเมตาบอลิซึมดังกล่าวข้างต้นจะรุนแรงยิ่งขึ้น ทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในคอรอยด์ กระบวนการนี้ดำเนินไปดังนี้

การดำเนินของไตวาย → การสะสมของผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึม ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ ภาวะโลหิตจางรุนแรง
ความเสียหายของหลอดเลือดแดงเล็กในคอรอยด์ → ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในคอรอยด์ (แสดงเป็นบริเวณที่ไม่มีการเติมสีในการตรวจ ICGA)
การทำลายของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาชั้นนอก (สิ่งกีดขวางระหว่างเยื่อบุจอประสาทตาและแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์)
การรั่วซึมของของเหลวจากคอรอยด์ไปยังช่องใต้จอประสาทตา
การเกิดจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา (serous retinal detachment)

เส้นทางนี้เป็นภาวะที่แทบไม่พบในโรคความดันโลหิตสูงชนิดจำเป็น และถือเป็นกลไกการเกิดโรคที่จำเพาะต่อกรณีรุนแรงของจอประสาทตาจากโรคไต

พื้นฐานทางพยาธิวิทยาของลักษณะเฉพาะแต่ละอย่าง

จุดขาวคล้ายสำลีจำนวนมาก: สะท้อนถึงภาวะกล้ามเนื้อตายหลายแห่งในชั้นใยประสาทที่เกิดจากพิษของเสียในเลือดโดยตรงต่อหลอดเลือด ตรวจพบเป็นบริเวณจอประสาทตาที่ไม่มีการไหลเวียนเลือดในการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี
จุดขาวรูปดาว (macular star): จุดขาวแข็งที่เรียงตัวเป็นรูปดาวตามชั้นเส้นใยเฮนเล เกิดจากอาการบวมน้ำและความผิดปกติของเมตาบอลิซึมที่จอประสาทตาส่วนกลาง บ่งบอกถึงระดับของการรั่วซึมที่เพิ่มขึ้น
อาการบวมของหัวประสาทตาและจอประสาทตา: เกิดจากอาการบวมน้ำทั่วร่างกายและความผิดปกติของเมตาบอลิซึมระดับรุนแรงที่ลุกลามมายังบริเวณดวงตา
จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่ม : ภาวะที่สิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาชั้นนอกเสียหายจากการไหลเวียนของคอรอยด์ไม่เพียงพอ ทำให้ของเหลวรั่วจากคอรอยด์ไปใต้จอประสาทตา

รอยโรคเพิ่มเติมหลังเริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

เมื่อเริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การเปลี่ยนแปลงของของเหลวและอิเล็กโทรไลต์อย่างรวดเร็วระหว่างการฟอกเลือดจะทำให้การไหลเวียนโลหิตเปลี่ยนแปลง การเปลี่ยนแปลงนี้อาจทำให้เกิดการตีบตันหรืออุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตา และการเสื่อมของจอประสาทตา ในผู้ป่วยฟอกเลือด การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือดจะซ้อนทับกับการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาจากไตวาย ดังนั้นการติดตามอวัยวะภายในตาอย่างต่อเนื่องจึงมีความสำคัญ

7. การพยากรณ์โรคและระยะดำเนินโรค

การเปลี่ยนแปลงที่สามารถกลับคืนได้

หากการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุทำให้ควบคุมความดันโลหิตและการทำงานของไตดีขึ้น มักพบว่าภาพอวัยวะภายในตาดีขึ้น โดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้อาจดีขึ้นได้ด้วยการจัดการทั่วร่างกาย

เลือดออกในจอประสาทตา : จะหายไปภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือนเมื่อความดันโลหิตลดลง
จุดขาวคล้ายสำลี : มักจะหายไปเมื่อควบคุมความดันโลหิตได้
จอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่ม (Serous retinal detachment): สามารถดีขึ้นได้เมื่อควบคุมความดันโลหิต เนื่องจากของเหลวใต้จอประสาทตาถูกดูดซึม มักลดลงเมื่อการทำงานของไตดีขึ้น

การเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้

ในทางกลับกัน การเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้เมื่อเกิดขึ้นแล้วอาจไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้

การตกค้างของคราบขาว (Hard exudates): หลังจากหายแล้ว อาจมีคราบขาวแข็งหลงเหลือเป็นร่องรอย
การฝ่อของเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา (RPE atrophy): หากจอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่มคงอยู่นาน อาจเกิดการฝ่อของ RPE อย่างถาวร
การฝ่อของเส้นประสาทตา (Optic atrophy): อาจเกิดขึ้นได้หากมีภาวะ papilledema รุนแรงเป็นเวลานาน

พยากรณ์โรคทางสายตา

พยากรณ์โรคทางสายตามักขึ้นอยู่กับความรุนแรงของรอยโรคที่จุดรับภาพ (macula) หากมี macular edema, hard exudates แบบรูปดาว (stellate hard exudates) หรือจอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่มลุกลามถึงจอรับภาพ การฟื้นตัวของการมองเห็นอาจไม่สมบูรณ์แม้จะควบคุมโรคทางระบบได้ดี การแทรกแซงการจัดการโรคทางระบบตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคทางสายตาที่ดีขึ้น

ประเด็นสำคัญในการจัดการระยะยาว

จำเป็นต้องตรวจร่างกายบ่อยครั้งร่วมกับการตรวจร่วมกับอายุรแพทย์เพื่อติดตามสภาพร่างกายโดยรวม ในผู้ป่วยฟอกไต แม้หลังเริ่มฟอกไตแล้วยังมีความเสี่ยงต่อรอยโรคเพิ่มเติมจากการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิต จึงควรตรวจตาเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง ในกรณีไตวายเรื้อรังที่ลุกลามซึ่งการทำงานของไตไม่ดีขึ้น ภาพจอประสาทตาอาจแย่ลงได้ การปรับการรักษาทางอายุรกรรมให้เหมาะสมและการจัดระบบติดตามทางจักษุวิทยาจึงมีความสำคัญ การติดตามระยะยาวในกลุ่มศึกษา CRIC พบว่าการลุกลามของจอประสาทตาเสื่อมสัมพันธ์กับเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างอิสระ ดังนั้นการประเมินการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาจึงมีประโยชน์เป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์โรคโดยรวม⁶

Q จอประสาทตาจากโรคไตสามารถรักษาให้หายได้หรือไม่?

เมื่อการทำงานของไตดีขึ้น มักพบว่าภาพจอประสาทตาดีขึ้นตามไปด้วย เลือดออก จุดขาวคล้ายสำลี และจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตามักดีขึ้นได้ด้วยการจัดการทั่วร่างกาย อย่างไรก็ตาม อาจมีรอยโรคถาวรที่ไม่สามารถกลับคืนได้ เช่น การสะสมของจุดขาวและการฝ่อของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา การพยากรณ์โรคทางสายตาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของรอยโรคที่จุดภาพชัด ดังนั้นการจัดการทั่วร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ และการตรวจจอประสาทตาเป็นระยะจึงมีความสำคัญ

เอกสารอ้างอิง

Grunwald JE, Alexander J, Maguire M, et al; CRIC Study Group. Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1136-1144. PMID: 22965589 ↩
Sánchez-Vicente JL, López-Herrero F, Martínez-Borrego AC, Lechón-Caballero B, Moruno-Rodríguez A, Molina-Socola FE. Hypertensive choroidopathy, retinopathy and optic neuropathy in renal transplantation failure. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(11):558-562. PMID: 31409516 ↩
Kianersi F, Taheri S, Fesharaki S, et al. Ocular Manifestations in Hemodialysis Patients: Importance of Ophthalmic Examination in Prevention of Ocular Sequels. Int J Prev Med. 2019;10:20. PMID: 30820307 ↩
Sabanayagam C, Tai ES, Shankar A, Lee J, Sun C, Wong TY. Retinal arteriolar narrowing increases the likelihood of chronic kidney disease in hypertension. J Hypertens. 2009;27(11):2209-2217. PMID: 19620884 ↩
Villalba-Pinto L, Hernández-Ortega MÁ, Lavid de los Mozos FJ, et al. Massive Bilateral Serous Retinal Detachment in a Case of Hypertensive Chorioretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2014;5(2):190-194. PMID: 25120474 ↩
Grunwald JE, Pistilli M, Ying GS, et al. Progression of retinopathy and incidence of cardiovascular disease: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Br J Ophthalmol. 2021;105(2):246-252. PMID: 32503932 ↩