Ячмень — это острое гнойное воспаление сальных или потовых желез века, а также мейбомиевых желез. Заболевание возникает при инфицировании желез века бактериями и может развиваться как на кожной, так и на конъюнктивальной стороне края века.
Чаще встречается наружный ячмень — инфицирование и нагноение ресничного фолликула, желез Цейса (сальных) и Молля (потовых). Внутренний ячмень, поражающий мейбомиевые железы, встречается редко. Основные возбудители — золотистый стафилококк и эпидермальный стафилококк. Также сообщается об участии коагулазонегативных стафилококков (CNS), Propionibacterium acnes и Corynebacterium, которые являются нормальной микрофлорой конъюнктивального мешка.
Халязион — это заболевание, при котором происходит закупорка и накопление секрета в мейбомиевых железах (сальных железах хряща век), что приводит к хроническому гранулематозному воспалению как реакции на измененное содержимое. Это локальная воспалительная реакция на основе неинфекционной закупорки мейбомиевых желез, и по своей сути отличается от ячменя, который в основном вызван бактериальной инфекцией.
В руководстве по диагностике и лечению дисфункции мейбомиевых желез (MGD) халязион определяется как хроническая воспалительная гранулема (липогранулема), вызванная застоем мейбума, и рассматривается как важный признак очагового MGD (мейбомиита) с локальным воспалением 1). Халязион представляет собой локальное нарушение мейбомиевых желез и отличается от диффузного MGD, но эти состояния тесно связаны.
Ячмень — это острое гнойное воспаление, вызванное бактериальной инфекцией, сопровождающееся болью, покраснением, отеком и образованием гнойной точки. Халязион — это хроническое гранулематозное воспаление при закупорке мейбомиевой железы неинфекционной природы, в хронической стадии проявляющееся безболезненным уплотнением. Острый халязион иногда трудно отличить от внутреннего ячменя. Поскольку патогенез различен, тактика лечения также отличается, поэтому важна точная дифференциальная диагностика.
| Классификация | Место инфицирования | Расположение гнойной точки |
|---|---|---|
| Наружный ячмень | Волосяной фолликул ресницы, железа Цейса (сальная железа), железа Молля (потовая железа) | Со стороны кожи |
| Внутренний ячмень | Мейбомиева железа | Со стороны конъюнктивы |
На начальном этапе наблюдается отек и покраснение века, болезненность при пальпации края века. При легкой степени пациенты часто жалуются только на боль при моргании. При прогрессировании формируется абсцесс с гнойной пробкой на вершине (уплотнение размером с фасоль или горошину). При наружном ячмене гнойная точка видна на кожной стороне, при внутреннем — на конъюнктивальной.
| Стадия | Клинические проявления | Боль |
|---|---|---|
| Острая стадия (острый халазион) | Отек, припухлость, покраснение века, выделение липидов | Есть |
| Хроническая стадия (хронический халазион) | Безболезненный узел размером от просяного зерна до соевого боба (хроническая гранулема). Расположен в мейбомиевой железе, неподвижен | Нет |
В острой стадии наблюдаются отек, припухлость, покраснение века и выделение липидов, сопровождающиеся болью. В случаях, когда самостоятельного рассасывания не происходит, припухлость и покраснение уменьшаются, но в центре века остается безболезненный узел (хроническая гранулема). Под кожей века прощупывается круглое плотное образование размером от просяного зерна до соевого боба, отмечаются локальное покраснение и припухлость, но спонтанной боли нет. При дальнейшем увеличении образования, если оно прорывается на конъюнктивальную сторону, формируется полиповидная гранулема; если прорывается на кожную сторону, грануляционная ткань обнажается на поверхности кожи.
Ячмень возникает во всех возрастных группах, но чаще у детей, у которых не сформированы гигиенические привычки. Халязион имеет тенденцию к частому возникновению и рецидивам у детей 2–8 лет. В детской офтальмологической клинике оба заболевания являются одними из наиболее частых заболеваний век.
В отличие от взрослых, у детей из-за хрупкости тканей век существует высокий риск распространения гранулемы на кожу. Точные эпидемиологические данные (распространенность, ежегодная заболеваемость и т.д.) у детей в настоящее время ограничены, и накопление крупных эпидемиологических исследований остается проблемой.
При повторных инфекциях необходима оценка предрасположенности к инфекциям, а также обследование на наличие системных заболеваний, таких как сахарный диабет и лейкоз. Рецидивирующий халязион является важным клиническим признаком детского блефарокератоконъюнктивита (БКК), поэтому следует активно обследовать на наличие БКК.
При ячмене у детей с кожными заболеваниями, такими как атопический дерматит и себорейный дерматит, частота возникновения имеет тенденцию к повышению. Кроме того, рецидивы халязиона часто наблюдаются при отсутствии привычки к гигиене век и теплым компрессам, поэтому обучение домашнему уходу важно для профилактики.
Основой является клиническая диагностика. Диагноз ставится на основании локального отека века, покраснения, болезненности и наличия гнойной точки. При сборе анамнеза уточняют обстоятельства возникновения, наличие лихорадки и нарушений подвижности глазного яблока для оценки риска перехода в орбитальный целлюлит. Если покраснение века распространяется за пределы края века на всю кожу, сопровождается экзофтальмом, нарушением подвижности глазного яблока и высокой температурой, подозревают орбитальный целлюлит, что требует госпитализации и углубленного обследования.
Дифференциальный диагноз:
Характерными признаками являются безболезненное уплотнение в толще века (расположенное в мейбомиевой железе, неподвижное), относительно эластичное, без спаянности с кожей. Хронический халязион подтверждается при биомикроскопии; оцениваются размер, подвижность, плотность и спаянность с кожей. При вывороте века со стороны конъюнктивы иногда виден белый или желтовато-белый узелок.
При диагностике халязиона различают острый халязион (воспалительная стадия, похожая на внутренний ячмень) и хронический халязион (гранулематозная стадия). В острой стадии сначала купируют воспаление антибиотиками и стероидами, затем переходят к лечению хронической стадии.
Дифференциальная диагностика, характерная для детей:
Необходимо обязательно включить в дифференциальную диагностику возможность сальной аденокарциномы (особенно верхнего века) и провести патологическое исследование удаленного образца. Также рецидивирующий халазион является важным клиническим признаком BKC (блефароконъюнктивита у детей), поэтому следует тщательно осмотреть край века и роговицу для подтверждения или исключения BKC. Для предотвращения рецидивов также важно управление дисфункцией мейбомиевых желез (продолжение обучения теплым компрессам и гигиене век).
Схема лечения ячменя
Антибактериальные глазные капли (4 раза в день): препарат первой линии
Выраженный отек и покраснение: дополнительно пероральный прием антибиотиков (цефалоспорины)
Формирование абсцесса без дренирования: выполнить разрез и дренирование
Алгоритм лечения халязиона
Консервативное лечение: теплые компрессы, антибактериальные/стероидные капли, гигиена век
Местная инъекция стероидов: при неэффективности консервативной терапии. Эффективность 60–90% (1–2 инъекции сопоставимы с хирургическим удалением)
Удаление халазиона: при неэффективности инъекций или гигантских размерах. У детей младшего возраста проводится под общим наркозом
Поскольку это бактериальная инфекция, основой лечения является применение антибиотиков. Во многих случаях эмпирически назначаются антибиотики и противовоспалительные средства.
Глазные капли (первая линия):
При выраженном отеке и покраснении дополнительно назначают пероральные антибиотики (цефалоспорины). В большинстве случаев через несколько дней происходит самопроизвольное вскрытие и выделение гноя, но при появлении гнойной точки можно выполнить разрез.
Показания к разрезу и дренированию: если после формирования абсцесса самостоятельного оттока гноя не происходит.
У детей хирургическое вмешательство затруднено из-за необходимости общего наркоза, поэтому сначала пробуют консервативное лечение.
Антибактериальные глазные капли: используются для профилактики инфекции.
Стероидные глазные капли: эффективны, но следует соблюдать осторожность в отношении повышения внутриглазного давления; используются низкие концентрации.
Теплые компрессы: рекомендуется использовать продаваемые в аптеках тепловые маски для глаз, проводить процедуру дома 2 раза в день по 5 минут и более. В клинических рекомендациях по лечению дисфункции мейбомиевых желез (MGD) теплые компрессы «настоятельно рекомендуются» для улучшения субъективных симптомов и степени мейбума 1).
Гигиена век: проводится с помощью смоченного водой ватного шарика или продаваемых в аптеках очищающих средств. В клинических рекомендациях по лечению MGD это «слабо рекомендуется» 1). Эффективно выполнять после теплых компрессов.
Проводится, если консервативное лечение неэффективно.
Триамцинолона ацетонид (Кенакорт-А® 40 мг/мл, около 0,05 мл, то есть 2 мг) вводится под конъюнктиву в область припухлости века. Обычно используется 0,25–0,1 мл триамцинолона. Для предотвращения депигментации и гиперпигментации кожи доступ осуществляется со стороны конъюнктивы.
При 1–2 инъекциях частота излечения составляет 60–90%, что сопоставимо с результатами хирургического удаления халязиона. Период до выздоровления составляет от 5 дней до 2,5 недель. Это является важным вариантом для избежания рисков общего наркоза у детей младшего возраста.
При неэффективности консервативного лечения следует своевременно принимать решение об удалении образования. Выбирается трансконъюнктивальный или чрескожный доступ, проводится разрез, кюретаж и удаление гранулемы под инфильтрационной анестезией 2% лидокаина гидрохлоридом. У детей младшего возраста часто требуется проведение под общим наркозом.
Удаленный материал по возможности направляется на патологоанатомическое исследование (для дифференциальной диагностики с сальной аденокарциномой).
При множественных или рецидивирующих халазионах в острой фазе применяют антибактериальные глазные капли в сочетании с пероральными антибиотиками (цефалоспорины). Родителям дают постоянные рекомендации по тепловым компрессам и гигиене век для профилактики рецидивов.
Если консервативное лечение (тепловые компрессы, местные инъекции стероидов) неэффективно, рассматривают хирургическое удаление. Однако у детей передняя пластинка века хрупкая, и гранулема может распространяться на кожу; при задержке лечения риск дефекта тканей, рубцевания с тракцией и выворота века возрастает. При быстром росте опухоли или признаках некроза кожи показано раннее удаление. Родителей заранее предупреждают о необходимости общего наркоза у маленьких детей.
Инфекция нормальной микрофлоры конъюнктивального мешка (коагулазонегативные стафилококки, Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., стафилококки) в железистую ткань века вызывает острое гнойное воспаление. При наружном ячмене инфекция поражает ресничный фолликул, железы Цейса и Молля, что приводит к нагноению со стороны кожи. При внутреннем ячмене инфекция поражает мейбомиеву железу, вызывая нагноение со стороны конъюнктивы.
Секрет мейбомиевых желез представляет собой смесь продуктов распада клеток, содержащую жиры и кератин. Когда этот секрет вызывает закупорку в длинных протоках, возникает реакция на инородное тело на накопившийся в протоках секрет. Развивается воспаление с инфильтрацией эпителиоидными клетками, многоядерными гигантскими клетками и лимфоцитами, а со временем происходит пролиферация коллагеновых волокон, ведущая к фиброзу и образованию гранулемы.
Халязион также рассматривается как локальная форма MGD (дисфункции мейбомиевых желез), и в клинических рекомендациях по MGD он определяется как «важный признак oMGD (мейбомиита) с локальным воспалением» 1). Хотя он отличается от диффузной MGD, оба состояния тесно связаны.
У детей передняя часть века более хрупкая, чем у взрослых. Поэтому гранулематозное воспаление халязиона легче инфильтрирует и распространяется на кожу, и при отсутствии лечения может прогрессировать некроз кожи века. Чем крупнее сформировавшаяся гранулема, тем обширнее дефект тканей (таких как тарзальная пластинка и круговая мышца глаза) после удаления, что повышает риск тракционных рубцов и выворота века. Это обосновывает необходимость более раннего хирургического вмешательства по сравнению со взрослыми.
У младенцев незрелость иммунной системы также способствует тяжелому течению ячменя. Из-за обильного кровоснабжения века существует риск распространения локальной инфекции через орбитальную перегородку в глазницу. При развитии орбитального целлюлита требуется госпитализация, внутривенное введение системных антибиотиков и, в некоторых случаях, хирургическое дренирование. Оценка тяжести при первом обращении и решение о необходимости госпитализации крайне важны.
Гистологическая картина халязиона характеризуется образованием липогранулемы (жировой гранулемы) со скоплением эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток и лимфоцитов. Обязательна патологическая дифференциация с сальной аденокарциномой; при рецидивирующих случаях желательно направлять весь патологический материал на исследование патологу-специалисту.
Сообщается об эффективности IPL-терапии при MGD у взрослых. Имеются ограниченные данные о том, что при детском BKC она может превосходить традиционные теплые компрессы в лечении халязиона, однако на данный момент доказательств для применения у детей недостаточно. Требуются дальнейшие исследования.
В руководстве по диагностике и лечению MGD рекомендуется (слабая рекомендация) выдавливание мейбума с помощью компрессионных щипцов в качестве варианта лечения обструктивной MGD 1). Ожидается, что этот метод также найдет применение в профилактике и предотвращении рецидивов халязиона.
Сообщается о попытках уменьшения боли при лечении халязиона у детей с использованием местных анестетиков в виде крема, таких как EMLA, однако на данный момент доказательная база ограничена.
Проводится анализ профилей воспалительных цитокинов, участвующих в формировании гранулемы халязиона. Ожидается, что выяснение молекулярных связей с MGD и BKC приведет к прогрессу в стратегиях профилактики и лечения халязиона у детей.
Большинство случаев хорошо реагируют на медикаментозное и хирургическое лечение и заживают без последствий. При продолжающемся или повторяющемся сильном воспалении на краю века могут остаться покраснение и уплотнение. При позднем начале лечения, неправильном лечении или инфицировании кисты мейбомиевой железы возможно развитие абсцесса века или орбиты. При повторных инфекциях следует заподозрить предрасположенность к инфекциям и провести обследование на системные заболевания, такие как сахарный диабет и лейкоз.
При рецидивирующем ячмене раннее лечение БКК (блефароконъюнктивита у детей) может снизить частоту рецидивов. Постоянное ведение мейбомиита улучшает прогноз.
Сообщается, что частота успеха консервативной терапии составляет около 80%. Однако в случаях фиброза уплотнения полное удаление уплотнения века затруднено. Прогноз после хирургического лечения обычно благоприятный, но при недостаточном удалении коллагеновых волокон может остаться послеоперационное уплотнение, что часто приводит к жалобам пациентов.
Эффективность местных инъекций стероидов составляет 60–90% после 1–2 процедур, поэтому у детей раннего возраста с риском общей анестезии их стоит активно пробовать в первую очередь.
У детей чем больше гранулема, тем обширнее дефект ткани после удаления, что повышает риск тракционного рубцевания и выворота века. При неэффективности консервативного лечения важно своевременно принять решение об удалении. После удаления необходимо продолжать обучение тепловым компрессам и гигиене век для профилактики рецидивов. При выявлении сопутствующего блефароконъюнктивита (BKC) следует проводить его лечение параллельно, стремясь нормализовать функцию мейбомиевых желез.
Используйте одноразовую тепловую маску для глаз, прикладывая к глазам 2 раза в день не менее чем на 5 минут. Тепло расплавляет липиды мейбомиевых желез, способствуя их выведению из протоков. В сочетании с гигиеной век эффект усиливается. Важна регулярность, поэтому рекомендуется приучить родителей к этой привычке.
