گلمژه یک التهاب چرکی حاد غدد چربی، غدد عرق یا غدد میبومین پلک است. این بیماری در اثر عفونت باکتریایی غدد چربی یا عرق پلک ایجاد میشود و میتواند در هر دو طرف پوستی یا ملتحمهای لبه پلک رخ دهد.
گلمژه خارجی که در فولیکول مژه، غدد زایس (چربی) یا غدد مول (عرق) عفونت و چرک ایجاد میکند، شایعتر است، در حالی که گلمژه داخلی که غدد میبومین را درگیر میکند، نادر است. عوامل اصلی ایجادکننده استافیلوکوکوس اورئوس و استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس هستند. همچنین نقش باکتریهای معمول کیسه ملتحمه مانند CNS (استافیلوکوک کواگولاز منفی)، Propionibacterium acnes و گونههای Corynebacterium گزارش شده است.
شالازیون بیماریای است که در آن ترشحات در غده میبومین (غده چربی پلک) مسدود و جمع شده و به عنوان واکنش به مواد تغییر یافته، التهاب گرانولوماتوز مزمن ایجاد میشود. این یک واکنش التهابی موضعی بر اساس انسداد غیرعفونی غده میبومین است و از نظر پاتوفیزیولوژی با گل مژه که عمدتاً عفونت باکتریایی است، تفاوت اساسی دارد.
در راهنمای بالینی اختلال عملکرد غده میبومین (MGD)، شالازیون به عنوان گرانولوم مزمن و التهابی (لیپوگرانولوم) ناشی از احتقان میبوم تعریف شده و به عنوان نشانه مهمی از oMGD (میبومیت) همراه با التهاب موضعی در نظر گرفته میشود1). شالازیون یک ناهنجاری موضعی غده میبومین است و از MGD منتشر متمایز میشود، اما این دو ارتباط نزدیکی دارند.
گلمژه یک التهاب حاد چرکی ناشی از عفونت باکتریایی است که با درد، قرمزی، تورم و تشکیل نقطه چرکی همراه است. شالازیون یک التهاب گرانولوماتوز مزمن غیرعفونی ناشی از انسداد غدد میبومین است که در مرحله مزمن به صورت یک توده سفت بدون درد ظاهر میشود. شالازیون حاد ممکن است از گلمژه داخلی قابل تشخیص نباشد. از آنجایی که پاتوفیزیولوژی متفاوت است، رویکرد درمانی نیز متفاوت بوده و تشخیص دقیق اهمیت دارد.
| طبقهبندی | محل عفونت | موقعیت نقطه چرکی |
|---|---|---|
| گلمژه خارجی | فولیکول مژه، غدد زایس (چربی) و غدد مول (عرقی) | سمت پوست |
| گلمژه داخلی | غدد میبومین | سمت ملتحمه |
در مراحل اولیه، پلک متورم و قرمز میشود و لبه پلک در لمس دردناک است. در موارد خفیف، اغلب تنها شکایت بیمار درد هنگام پلک زدن است. با پیشرفت، آبسهای با سر چرکی (تودهای سفت به اندازه دانه لوبیا تا نخود) تشکیل میشود. در گل مژه خارجی، نقطه چرکی در سمت پوست و در گل مژه داخلی، در سمت ملتحمه دیده میشود.
| مرحله بیماری | یافتههای بالینی | درد |
|---|---|---|
| فاز حاد (شالازیون حاد) | ادم، تورم، قرمزی و ترشح چربی پلک | وجود دارد |
| مرحله مزمن (شالازیون مزمن) | ندول بدون درد به اندازه دانه ارزن تا لوبیا (گرانولوم مزمن). در داخل تارسوس قرار دارد و قابل حرکت نیست | ندارد |
در مرحله حاد، ادم، تورم، قرمزی و ترشح چربی پلک مشاهده میشود و با درد همراه است. در مواردی که جذب خودبهخودی رخ نمیدهد، تورم و قرمزی کاهش مییابد، اما یک ندول بدون درد (گرانولوم مزمن) در مرکز پلک باقی میماند. در زیر پوست پلک، تودهای سخت و گرد به اندازه دانه ارزن تا لوبیا لمس میشود و قرمزی و تورم موضعی وجود دارد، اما درد خودبهخودی ندارد. اگر توده بیشتر بزرگ شود، در صورت پارگی به سمت ملتحمه، گرانولوم پولیپوئید تشکیل میدهد و در صورت پارگی به سمت پوست، بافت گرانولاسیون روی سطح پوست نمایان میشود.
گلمژه در تمام سنین رخ میدهد، اما در کودکانی که عادات بهداشتی تثبیت شده ندارند شایعتر است. شالازیون تمایل به بروز و عود مکرر در کودکان ۲ تا ۸ ساله دارد. در کلینیکهای چشمپزشکی کودکان، این دو بیماری از شایعترین بیماریهای پلک هستند.
برخلاف بزرگسالان، در کودکان به دلیل شکنندگی بافت پلک، خطر گسترش گرانولوم به سمت پوست بیشتر است. دادههای اپیدمیولوژیک دقیق (مانند شیوع و بروز سالانه) در کودکان در حال حاضر محدود است و انباشت مطالعات اپیدمیولوژیک بزرگ یک چالش محسوب میشود.
در صورت عفونت مکرر، ارزیابی حساسیت به عفونت ضروری است و باید بیماریهای سیستمیک مانند دیابت و لوسمی بررسی شوند. شالازیون عودکننده یک علامت بالینی مهم بلفاروکراتوکونژکتیویت (BKC) در کودکان است و باید به طور فعال به دنبال BKC بود.
در هوردئولوم، کودکان مبتلا به بیماریهای پوستی مانند درماتیت آتوپیک و درماتیت سبورئیک تمایل بیشتری به بروز دارند. همچنین عود شالازیون اغلب در مواردی دیده میشود که عادات پاک کردن پلک و کمپرس گرم در خانه ایجاد نشده باشد و آموزش مراقبت در منزل از نظر پیشگیری مهم است.
تشخیص بالینی اساس کار است. تشخیص بر اساس تورم موضعی پلک، قرمزی، حساسیت به لمس و وجود نقطه چرکی انجام میشود. در شرح حال، سیر شروع بیماری، وجود تب و اختلال حرکات چشم بررسی میشود تا احتمال انتقال به سلولیت اربیت ارزیابی گردد. اگر قرمزی پلک از لبه پلک فراتر رفته و تمام پوست را دربرگیرد، یا با بیرونزدگی چشم، اختلال حرکات چشم و تب بالا همراه باشد، سلولیت اربیت مطرح شده و نیاز به بستری و بررسی کامل وجود دارد.
تشخیصهای افتراقی:
توده سفت بدون درد در زیر پوست پلک (واقع در تارسوس، غیرقابل حرکت)، نسبتاً الاستیک و بدون چسبندگی به پوست مشخصه آن است. شالازیون مزمن با معاینه با لامپ اسلیت تأیید میشود و اندازه، تحرک، سفتی و چسبندگی توده به پوست ارزیابی میگردد. هنگام برگرداندن پلک از طرف ملتحمه، گاهی ندول سفید یا زرد-سفید قابل مشاهده است.
در تشخیص شالازیون، باید بین شالازیون حاد (مرحله التهابی مشابه گل مژه داخلی) و شالازیون مزمن (مرحله گرانولوماتوز) تمایز قائل شد. در مرحله حاد، التهاب با آنتیبیوتیکها و استروئیدها کنترل میشود و سپس به برنامه درمانی مرحله مزمن منتقل میشود.
تشخیصهای افتراقی اختصاصی کودکان:
باید حتماً احتمال کارسینوم غدد سباسه (به ویژه پلک فوقانی) را در تشخیص افتراقی در نظر گرفت و نمونه برداری شده را برای آسیبشناسی ارسال کرد. همچنین شالازیون عودکننده یک علامت بالینی مهم BKC (بلفاروکونژونکتیویت کودکان) است و باید لبه پلک و قرنیه به دقت بررسی شود تا وجود BKC تأیید یا رد شود. برای جلوگیری از عود، مدیریت اختلال عملکرد غدد میبومین (آموزش مداوم کمپرس گرم و تمیز کردن پلک) نیز مهم است.
روند درمان گل مژه (هوردئولوم)
قطره آنتیبیوتیک (4 بار در روز): انتخاب اول
تورم و قرمزی شدید: افزودن آنتیبیوتیک خوراکی (سفالوسپورین)
تشکیل آبسه بدون تخلیه چرک: انجام برش و تخلیه
روند درمان شالازیون
درمان محافظهکارانه: کمپرس گرم، قطره چشمی آنتیبیوتیک/استروئید، تمیز کردن پلک
تزریق موضعی استروئید: در صورت عدم پاسخ به درمان محافظهکارانه. میزان بهبودی ۶۰ تا ۹۰٪ (معادل جراحی برداشتن با ۱ تا ۲ بار تزریق)
جراحی برداشتن شالازیون: در صورت عدم پاسخ به تزریق یا بزرگ شدن. در کودکان خردسال تحت بیهوشی عمومی انجام میشود
از آنجایی که یک عفونت باکتریایی است، درمان اصلی تجویز آنتیبیوتیک است. در بسیاری از موارد، داروهای آنتیبیوتیک و ضدالتهاب به صورت تجربی تجویز میشوند.
قطره چشمی (خط اول):
در صورت تورم و قرمزی شدید، آنتیبیوتیک خوراکی (سفالوسپورین) نیز تجویز میشود. در بسیاری از موارد، طی چند روز خودبهخود تخریب و تخلیه چرک صورت میگیرد، اما در صورت ظهور نقطه چرکی، میتوان برش ایجاد کرد.
اندیکاسیون برش و تخلیه چرک: در صورت عدم تخلیه خودبهخودی پس از تشکیل آبسه.
در کودکان به دلیل نیاز به بیهوشی عمومی و دشواری جراحی، ابتدا درمان محافظهکارانه امتحان میشود.
قطرههای آنتیبیوتیک چشمی: برای پیشگیری از عفونت استفاده میشود.
قطرههای استروئیدی چشمی: مؤثر هستند اما باید مراقب افزایش فشار چشم بود و از غلظت پایین استفاده کرد.
کمپرس گرم: با استفاده از ماسک حرارتی چشم موجود در بازار، به بیمار توصیه میشود روزی ۲ بار و هر بار حداقل ۵ دقیقه در خانه انجام دهد. در راهنمای بالینی MGD، کمپرس گرم برای بهبود علائم ذهنی و درجه میبوم «به شدت توصیه» شده است1).
تمیز کردن پلک: با استفاده از گلوله پنبه مرطوب با آب یا پاککنندههای تجاری انجام میشود. در راهنمای بالینی MGD «توصیه ضعیف» شده است1). انجام آن پس از کمپرس گرم مؤثرتر است.
در صورت عدم پاسخ به درمان محافظهکارانه انجام میشود.
تریامسینولون استونید (Kenacort-A® 40 mg/mL به میزان حدود 0.05 mL، معادل 2 میلیگرم) به زیر ملتحمه ناحیه متورم پلک تزریق میشود. معمولاً 0.25 تا 0.1 میلیلیتر تریامسینولون استفاده میشود. برای جلوگیری از دپیگمانتاسیون یا هیپرپیگمانتاسیون پوست، از سمت ملتحمه اقدام میشود.
با ۱ تا ۲ بار تزریق، میزان بهبودی ۶۰ تا ۹۰٪ است و نتایج مشابه با جراحی برداشتن شالازیون گزارش شده است. مدت زمان بهبودی حدود ۵ روز تا ۲.۵ هفته است. این روش گزینهای مؤثر برای اجتناب از خطر بیهوشی عمومی در کودکان خردسال است.
در صورت عدم پاسخ به درمان محافظهکارانه، باید زودتر برای برداشتن توده تصمیمگیری شود. رویکرد از طریق ملتحمه یا پوست انتخاب میشود و تحت بیحسی نفوذی با لیدوکائین هیدروکلراید ۲٪، برش، کورتاژ و برداشتن گرانولوم انجام میشود. بهویژه در کودکان خردسال، اغلب نیاز به انجام تحت بیهوشی عمومی است.
نمونه برداشته شده باید تا حد امکان برای بررسی آسیبشناسی ارسال شود (برای افتراق کارسینوم غدد سباسه).
در مواردی که شالازیون به صورت متعدد یا مکرر رخ میدهد، از قطرههای آنتیبیوتیک در مرحله حاد همراه با آنتیبیوتیک خوراکی (سفالوسپورین) استفاده میشود. به والدین آموزش مداوم برای عادت به کمپرس گرم و تمیز کردن پلکها داده میشود تا از عود پیشگیری شود.
در صورت عدم پاسخ به درمان محافظهکارانه (کمپرس گرم و تزریق موضعی استروئید)، جراحی برداشتن در نظر گرفته میشود. با این حال، در کودکان لایه قدامی پلک شکننده است و گرانولوم به راحتی به سمت پوست گسترش مییابد، بنابراین در صورت بزرگ شدن و عدم درمان، خطر نقص بافتی، اسکار کششی و اکتروپیون افزایش مییابد. در صورت رشد سریع تومور یا علائم نکروز پوستی، برداشتن زودهنگام تصمیمگیری میشود. به والدین باید از قبل توضیح داده شود که در کودکان خردسال نیاز به بیهوشی عمومی است.
عفونت باکتریهای فلور طبیعی ملتحمه (استافیلوکوکهای کواگولاز منفی، پروپیونیباکتریوم آکنه، کورینهباکتریوم و استافیلوکوکها) در غدد پلک منجر به التهاب چرکی حاد میشود. در گلمژه خارجی، عفونت فولیکول مژه، غدد زایس یا غدد مول رخ داده و چرک در سمت پوست ایجاد میشود. در گلمژه داخلی، عفونت غدد میبومین رخ داده و چرک در سمت ملتحمه ایجاد میشود.
ترشحات غدد میبومین مخلوطی از چربی و محصولات تجزیه سلولی حاوی کراتین هستند. هنگامی که این ترشحات در مجرای بلند دچار انسداد میشوند، واکنش به جسم خارجی نسبت به ترشحات تجمعیافته در داخل مجرای غده ایجاد میشود. این امر منجر به التهاب همراه با نفوذ سلولهای اپیتلیوئید، سلولهای غولپیکر چند هستهای و لنفوسیتها میشود و با گذشت زمان، تکثیر رشتههای کلاژن رخ داده و به فیبروز و تشکیل گرانولوم پیشرفت میکند.
شالازیون همچنین به عنوان نوعی از اختلال عملکرد موضعی غدد میبومین (MGD) در نظر گرفته میشود و در راهنمای بالینی MGD به عنوان «نشانه مهمی از MGD التهابی موضعی (میبومیت)» معرفی شده است1). اگرچه از MGD منتشر متمایز است، اما این دو وضعیت از نظر پاتولوژیک ارتباط نزدیکی دارند.
در کودکان، بافت قدامی پلک نسبت به بزرگسالان شکنندهتر است. بنابراین، التهاب گرانولوماتوز شالازیون به راحتی به سمت پوست نفوذ کرده و گسترش مییابد و در صورت عدم درمان، ممکن است نکروز پوست پلک پیشرفت کند. هرچه گرانولوم تشکیلشده بزرگتر باشد، نقص بافتی تارس و عضله چشمی پس از برداشت وسیعتر بوده و خطر ایجاد اسکار کششی و اکتروپیون پلک افزایش مییابد. این مبنای نیاز به تصمیمگیری زودهنگام برای مداخله جراحی در مقایسه با بزرگسالان است.
در نوزادان و کودکان خردسال، نابالغی سیستم ایمنی نیز به تشدید گل مژه کمک میکند. به دلیل عروق خونی فراوان پلک، خطر گسترش عفونت موضعی از طریق سپتوم اربیتال به داخل مدار وجود دارد. در صورت بروز سلولیت اربیتال، مدیریت بستری، تجویز آنتیبیوتیکهای سیستمیک داخل وریدی و در برخی موارد درناژ جراحی ضروری است. ارزیابی شدت بیماری در اولین ویزیت و تصمیمگیری در مورد نیاز به بستری بسیار حیاتی است.
در تصویر بافتشناسی شالازیون، لیپوگرانولوم (گرانولوم چربی) متشکل از سلولهای اپیتلیوئید، سلولهای غولپیکر چند هستهای و لنفوسیتها تشکیل میشود. تمایز پاتولوژیک از کارسینوم غدد سباسه ضروری است و در موارد عود، ارسال تمام نمونههای پاتولوژی به پاتولوژیست متخصص توصیه میشود.
اثربخشی درمان IPL در بزرگسالان مبتلا به MGD گزارش شده است. گزارشهای محدودی وجود دارد که نشان میدهد این روش ممکن است در درمان شالازیون در کودکان مبتلا به BKC نسبت به کمپرس گرم سنتی برتر باشد، اما شواهد کافی برای استفاده در کودکان در حال حاضر وجود ندارد. تحقیقات بیشتر در آینده مورد نیاز است.
در راهنمای بالینی MGD، فشار میبوم با استفاده از پنس فشاری به عنوان یک گزینه درمانی برای MGD انسدادی ضعیفاً توصیه شده است1). از نظر پیشگیری و جلوگیری از عود شالازیون نیز کاربردهای آینده آن مورد انتظار است.
تلاشهایی برای کاهش درد در درمان شالازیون کودکان با استفاده از کرم بیحسی موضعی مانند EMLA گزارش شده است، اما در حال حاضر شواهد محدود است.
تحلیل پروفایل سیتوکینهای التهابی دخیل در تشکیل گرانولوم شالازیون در حال پیشرفت است. انتظار میرود که کشف ارتباط مولکولی با MGD و BKC به پیشرفت استراتژیهای پیشگیری و درمان شالازیون در کودکان منجر شود.
بیشتر موارد به درمان دارویی و جراحی به خوبی پاسخ میدهند و بدون عارضه بهبود مییابند. در صورت تداوم یا تکرار التهاب شدید، ممکن است قرمزی و توده در لبه پلک باقی بماند. در صورت تأخیر در درمان یا عدم انجام اقدامات مناسب، یا در صورت عفونت کیست ناشی از غدد میبومین، ممکن است به آبسه پلک و حدقه پیشرفت کند. در صورت عفونت مکرر، باید به استعداد ابتلا به عفونت مشکوک شد و بیماریهای سیستمیک مانند دیابت و لوسمی را بررسی کرد.
در گل مژه عودکننده، درمان زودهنگام BKC (بلفاروکونژونکتیویت کودکان) ممکن است دفعات عود را کاهش دهد. مدیریت مداوم التهاب غدد میبومین به بهبود پیشآگهی کمک میکند.
موفقیت درمان محافظهکارانه معمولاً حدود ۸۰٪ گزارش شده است. با این حال، در مواردی که توده دچار فیبروز شده است، حذف کامل سفتی پلک دشوار است. پیشآگهی درمان جراحی معمولاً خوب است، اما اگر پاکسازی کلاژن ناکافی باشد، سفتی پس از عمل باقی میماند و ممکن است باعث شکایت بیمار شود.
نرخ بهبودی با تزریق موضعی استروئید 60 تا 90 درصد پس از 1 تا 2 بار تزریق است و در کودکان خردسالی که خطر بیهوشی عمومی دارند، ابتدا ارزش تلاش فعالانه را دارد.
در کودکان، هرچه گرانولوم بزرگتر باشد، نقص بافتی پس از برداشتن گستردهتر بوده و خطر اسکار کششی و اکتروپیون پلک افزایش مییابد. در صورت عدم پاسخ به درمان محافظهکارانه، تصمیم به برداشتن زودهنگام مهم است. پس از برداشتن، ادامه آموزش کمپرس گرم و تمیز کردن پلک برای پیشگیری از عود توصیه میشود. در صورت تشخیص BKC، درمان همزمان آن برای عادیسازی عملکرد غدد میبومین انجام میشود.
از ماسکهای حرارتی چشم یکبار مصرف موجود در بازار استفاده کنید و روزی 2 بار به مدت حداقل 5 دقیقه روی چشم قرار دهید. گرما باعث ذوب چربی غدد میبومین و تسهیل خروج از مجاری میشود. ترکیب با تمیز کردن پلک مؤثرتر است. تداوم مهم است و توصیه میشود والدین آن را به عادت تبدیل کنند.
