โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (MG) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่ส่งผลต่อรอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อ ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและเหนื่อยล้าได้ง่าย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีแอนติบอดีต่อตัวรับอะเซทิลโคลีน (AChR) หรือต่อไทโรซีนไคเนสจำเพาะกล้ามเนื้อ (MuSK) แต่เมื่อแอนติบอดีทั้งสองเป็นลบ เรียกว่า MG ที่มีแอนติบอดีเป็นลบสองชนิด (double-seronegative MG; dSNMG) นอกจากนี้ หากแอนติบอดีต่อ LRP4 เป็นลบด้วย เรียกว่า MG ที่มีแอนติบอดีเป็นลบสามชนิด (tSNMG)
การกระจายของชนิดย่อยของแอนติบอดีใน MG แสดงไว้ด้านล่าง
| ชนิดย่อย | ความถี่โดยประมาณ |
|---|---|
| แอนติบอดีต่อ AChR เป็นบวก | ประมาณ 85% ของ MG ทั่วร่างกาย, น้อยกว่า 50% ของ MG ชนิดตา |
| ผลบวกต่อแอนติบอดีต่อ MuSK | ประมาณ 30-40% ของผู้ที่ผลลบต่อ AChR และประมาณ 5% ของทั้งหมด |
| ผลลบสองชนิด (dSNMG) | ประมาณ 10% ของผู้ป่วย MG ทั้งหมด |
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบในผู้ป่วย dSNMG 45 ราย อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 52.4±20.5 ปี เป็นหญิง 51% อาการเริ่มแรก 82% เป็นอาการทางตา (หนังตาตก ซ้อน) 29% เป็น MG ชนิดตาเท่านั้น และ 71% เป็นชนิดทั่วร่างกาย 1) นอกจากนี้ 15 ใน 45 ราย (33%) พบโรคร่วมกับมะเร็งร้าย โดย 8 รายเกี่ยวข้องกับยาที่ยับยั้งภูมิคุ้มกัน checkpoint (ICI) 1)
อุบัติการณ์รายปีของ MG รายงานว่าอยู่ที่ 9-10 รายต่อล้านคน และความชุกอยู่ที่ 150-250 รายต่อล้านคน 2)
dSNMG คิดเป็นประมาณ 10% ของ MG ทั้งหมด อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าเมื่อตรวจซ้ำด้วยการทดสอบโดยใช้เซลล์มีชีวิต (Live CBA) จะตรวจพบแอนติบอดีต่อ AChR ในผู้ป่วยมากถึง 65% ที่เคยให้ผลลบด้วยการทดสอบมาตรฐาน (RIPA) 2) ซึ่งบ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่ “ไม่มีแอนติบอดี” จริงๆ อาจมีจำนวนน้อยกว่านั้น
ชนิดที่ตรวจพบแอนติบอดีต่อ AChR
ลักษณะ: มักเริ่มต้นเป็นโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดตา (ocular MG) และค่อนข้างไม่รุนแรง
การดำเนินโรค: อัตราการทุเลาสูง อัตราการเกิดวิกฤตกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenic crisis) ต่ำ
ความผิดปกติของต่อมไทมัส: อาจพบร่วมกับเนื้องอกต่อมไทมัส (thymoma) หรือต่อมไทมัสโต (thymic hyperplasia)
ชนิดที่ตรวจพบแอนติบอดีต่อ MuSK
ลักษณะ: พบในผู้หญิงบ่อยกว่า อาการของกล้ามเนื้อที่ควบคุมโดยเส้นประสาทสมองและกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงเป็นอาการหลัก
การดำเนินโรค: มักเกิดวิกฤตกล้ามเนื้ออ่อนแรงบ่อยครั้ง
ความผิดปกติของต่อมไทมัส: พบได้น้อย การตอบสนองต่อยา pyridostigmine ไม่เพียงพอหรืออาจทำให้อาการแย่ลง
dSNMG (โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไม่พบแอนติบอดีสองชนิด)
ลักษณะ: พบในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้นบ่อยกว่า โดยปกติเป็นชนิดตา
การดำเนินโรค: โดยทั่วไปไม่รุนแรง ความเสี่ยงต่อเนื้องอกต่อมไทมัสต่ำ
แอนติบอดีต่อ LRP4: ตรวจพบใน 46% ของผู้ป่วย มักมีอาการไม่รุนแรงเมื่อเริ่มป่วย1)
ชนิดที่ตรวจพบแอนติบอดีต่อ LRP4
ลักษณะเฉพาะ: พบในผู้หญิงมากกว่า (อัตราส่วนเพศ 1:2.5) เมื่อเริ่มป่วยมักมีอาการไม่รุนแรง
ความถี่: ตรวจพบใน 18.7% ของ dSNMG2) อัตราการตรวจพบแตกต่างกัน 2-50% ขึ้นอยู่กับภูมิภาคและวิธีการ2)
กลไก: LRP4 ทำหน้าที่เป็นตัวรับของ agrin ยับยั้งการสร้างกลุ่ม AChR
ภาวะแทรกซ้อนของโรคตาจากต่อมไทรอยด์: ผู้ป่วย MG ประมาณ 15% มีโรคตาจากต่อมไทรอยด์ร่วมด้วย การพบกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตใน MRI บ่งชี้ถึงโรคตาจากต่อมไทรอยด์ ใน MG จะไม่พบกล้ามเนื้อนอกลูกตาโต (จุดแยกสำคัญ) หากหนังตาตกร่วมกับตาเหล่เล็กน้อย จะเป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย MG
อาจมีอาการของกล้ามเนื้อกลุ่ม bulbar (กลืนลำบาก พูดไม่ชัด) ในชนิดที่ตรวจพบแอนติบอดีต่อ MuSK มักเกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อหายใจร่วมด้วย และมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะวิกฤต myasthenia ใน dSNMG อาการทางตาและ bulbar มักเด่นชัดกว่าอาการเมื่อยล้าของแขนขา
MG เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่แอนติบอดีต่อเยื่อหุ้มหลังไซแนปส์ที่รอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อขัดขวางการส่งสัญญาณประสาทและกล้ามเนื้อ
กลไกการออกฤทธิ์ตามชนิดของแอนติบอดี:
สาเหตุที่ตรวจไม่พบแอนติบอดี: อาจเกิดจากข้อจำกัดของวิธีการตรวจ (มีแอนติบอดีที่มีความสัมพันธ์ต่ำหรือขึ้นกับโครงสร้างสามมิติซึ่ง RIPA ตรวจไม่พบ) การผลิตแอนติบอดีต่ำ ผลของการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง การหมดไปของแอนติเจน หรือความชราของระบบภูมิคุ้มกัน2)
ปัจจัยเสี่ยงหลัก:
ในปี 2014 สมาคมประสาทวิทยาญี่ปุ่นได้เผยแพร่เกณฑ์การวินิจฉัยในแนวทางปฏิบัติทางคลินิก
ลักษณะของวิธีการตรวจแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่างนี้
| วิธีการตรวจ | ความไว | ข้อสังเกตพิเศษ |
|---|---|---|
| RIPA (การตรวจการตกตะกอนภูมิคุ้มกันด้วยรังสี) | ชนิดทั่วไป 80-85%, ร่วมกับไธโมมาเกือบ 100%, ชนิดตา ประมาณ 50% | มาตรฐานทองคำในการตรวจหาแอนติบอดี AChR 2) |
| ELISA | ต่ำกว่า RIPA (ผลลบลวง +30%, ผลบวกลวง +5%) | ทำได้ง่าย 2) |
| Live CBA (การตรวจโดยใช้เซลล์มีชีวิต) | ให้ผลบวกในผู้ที่ตรวจ RIPA ได้ผลลบมากถึง 65% | มีประโยชน์โดยเฉพาะใน MG ก่อนวัยเจริญพันธุ์และชนิดตา 2) |
การวินิจฉัยแยกโรค: โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (MRI พบกล้ามเนื้อนอกลูกตาโต; MG ไม่พบกล้ามเนื้อโต), Lambert-Eaton syndrome, congenital myasthenic syndrome (CMS; กรรมพันธุ์, ไม่มีแอนติบอดี, ไม่ตอบสนองต่อการกดภูมิคุ้มกัน2)), oculopharyngeal muscular dystrophy (OPMD), chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO)
สามารถวินิจฉัยได้ SFEMG มีความไวสูง 85-100% สำหรับ MG ชนิดตา และเป็นการตรวจที่น่าเชื่อถือที่สุด2) การทดสอบถุงน้ำแข็ง (ความไว 80-92%) และเครื่องหมาย Cogan (ความไว 75%, ความจำเพาะ 99%) ก็เป็นการตรวจเสริมที่มีประโยชน์เช่นกัน แม้ไม่มีแอนติบอดี หากทั้ง RNS และ SFEMG ผิดปกติ ความจำเพาะสำหรับการวินิจฉัย MG ก็สูง
การตรวจหา thymoma: ยืนยัน thymoma (หรือต่อมไทมัสโต) ด้วย CT; หากมี ให้ทำการผ่าตัดต่อมไทมัสแบบขยายเป็นอันดับแรก MG ชนิดทั่วไปรักษาโดยอายุรแพทย์ระบบประสาท, MG ชนิดตารักษาโดยจักษุแพทย์
ทางเลือกแรก: ยาต้านโคลีนเอสเทอเรส (ไพริดอสติกมีน)
ทางเลือกที่สอง: การใช้สเตียรอยด์ร่วมด้วย (เมื่อรับประทาน Mestinon® ได้ยาก หรือใช้เดี่ยวๆ ไม่ได้ผลเพียงพอ)
ทางเลือกที่สาม: ยากดภูมิคุ้มกันทาโครลิมัส (Prograf®) (เมื่อสเตียรอยด์ได้ผลไม่เพียงพอ, ยากต่อการหยุด, หรือมีผลข้างเคียงรุนแรง)
การพยากรณ์โรค: ในชนิดตา กลุ่มที่ไม่ใช้สเตียรอยด์มีแนวโน้มเปลี่ยนเป็นชนิดทั่วร่างกายมากกว่ากลุ่มที่ใช้สเตียรอยด์ ในกลุ่มการรักษาของญี่ปุ่น อัตราการเปลี่ยนจากชนิดตาเป็นชนิดทั่วร่างกายน้อยกว่า 10%
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของ dSNMG การรักษาที่ใช้บ่อยที่สุดคือ ไพริดอสติกมีน (84%), คอร์ติโคสเตียรอยด์ (76%), IVIG (27%), และอะซาไธโอพรีน (18%)1) ริตูซิแมบ (3/3 ราย), การแลกเปลี่ยนพลาสมา (5/6 ราย), และทาโครลิมัส (5/6 ราย) มีรายงานอัตราการดีขึ้นสูง1) อัตราการตอบสนองต่อยากดภูมิคุ้มกัน (อะซาไธโอพรีน, ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล, ไซโคลสปอรีน, ทาโครลิมัส) มากกว่า 80%2)
ในกลุ่มที่มีเนื้องอกมะเร็งร่วม การพยากรณ์โรคไม่ดี โดยอัตราผลลัพธ์ที่ดีอยู่ที่ 37.5% เทียบกับ 78.6% ในกลุ่มที่ไม่มีเนื้องอกมะเร็ง (p=0.046)1)
ในกรณีที่แอนติบอดีต่อ MuSK เป็นบวก ยาไพริดอสติกมีนอาจไม่ได้ผลหรือทำให้อาการแย่ลง การแลกเปลี่ยนพลาสมาและการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน (โดยเฉพาะริตูซิแมบ) ถือว่าได้ผล และมักแนะนำให้ใช้ร่วมกับคอร์ติโคสเตียรอยด์ ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลเฉพาะทาง
ในการส่งสัญญาณประสาทกล้ามเนื้อปกติ กระแสประสาททำให้แคลเซียมไหลเข้าสู่ปลายประสาทก่อนไซแนปส์ กระตุ้นการปล่อยอะเซทิลโคลีน (ACh) จากถุงไซแนปส์โดยกระบวนการเอกโซไซโทซิส ACh จับกับตัวรับ ACh (AChR) บนเยื่อหุ้มหลังไซแนปส์ ทำให้กล้ามเนื้อหดตัว
กลไกการรบกวนการส่งสัญญาณประสาทกล้ามเนื้อโดยแอนติบอดีต่อ AChR (IgG1):
กลไกของแอนติบอดีต่อ MuSK (IgG4): เนื่องจากเป็นคลาสย่อย IgG4 จึงไม่กระตุ้นคอมพลีเมนต์ ยับยั้งการทำงานของ MuSK (สัญญาณที่กระตุ้นการรวมกลุ่มของ AChR) ทำให้การส่งสัญญาณประสาทกล้ามเนื้อบกพร่อง
กลไกของแอนติบอดีต่อ LRP4: LRP4 ทำหน้าที่เป็นตัวรับของอะกริน แอนติบอดีต่อ LRP4 ยับยั้งการรวมกลุ่มของ AChR หรือปฏิสัมพันธ์กับอะกริน ทำให้การส่งสัญญาณประสาทกล้ามเนื้อบกพร่อง
การแปลผลกรณีที่ตรวจไม่พบแอนติบอดี: การทดสอบ CBA แบบมีชีวิตตรวจพบแอนติบอดีต่อ AChR ในผู้ป่วยที่ผล RIPA เป็นลบ 15-65% และอีก 8% มีแอนติบอดีต่อ MuSK 2) สิ่งนี้บ่งชี้ว่าอาจมีแอนติบอดีที่มีความสัมพันธ์ต่ำหรือขึ้นกับโครงสร้างสามมิติซึ่งการทดสอบมาตรฐานตรวจไม่พบ
กลไกของ MG ที่เกิดจาก ICI: การปลดการควบคุมภูมิคุ้มกันตนเองของทีเซลล์โดยยายับยั้ง PD-1 (เช่น เพมโบรลิซูแมบ) กระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันตนเองต่อรอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อ 1)
Efgartigimod เป็นชิ้นส่วน Fc ของแอนติบอดี IgG1 ของมนุษย์ ซึ่งยับยั้ง FcRn ที่ทำหน้าที่รีไซเคิล IgG ทำให้ลดแอนติบอดีตนเองที่ก่อโรคในซีรั่ม ในการทดลอง ADAPT ได้รับการอนุมัติสำหรับ MG ทั่วไปที่มีแอนติบอดี AChR บวก ในญี่ปุ่น ได้รับการอนุมัติโดยไม่คำนึงถึงสถานะแอนติบอดี 5)
Sorrenti และคณะ (2024) ให้ efgartigimod 10 มก./กก. เป็นเวลา 5 รอบแก่ผู้ป่วยหญิง (56 ปี) ที่เป็น MG ทั่วไปชนิดสามลบดื้อยา มีประวัติการรักษา 28 ปี การปรับปรุงอย่างเด่นชัด: การจำแนก MGFA IIIb→IIb, คะแนน MG-ADL 11→0, คะแนน MG-QoL15 30→0, คะแนน QMG 28→6 5)
Eculizumab และ ravulizumab ได้รับการอนุมัติสำหรับ MG ทั่วไปที่มีแอนติบอดี AChR บวก แต่ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกใน MG ที่มีแอนติบอดีลบ Rituximab (แอนติบอดีโมโนโคลนอลต้าน CD20) มีแนวโน้มดีในกรณีดื้อยา และการทบทวนอย่างเป็นระบบของ dSNMG รายงานผลลัพธ์ที่ดีใน 2 ใน 3 กรณี 1)
Live CBA สามารถตรวจหาแอนติบอดี AChR แบบกลุ่มที่การตรวจมาตรฐาน (RIPA) ตรวจไม่พบ อาจจำแนกผู้ป่วย RIPA ลบ 15–65% ใหม่เป็นแอนติบอดีบวก 2)5) ซึ่งนำไปสู่การเลือกการรักษาที่เหมาะสมยิ่งขึ้น ปัจจุบันสามารถทำได้เฉพาะในสถานพยาบาลเฉพาะทางเท่านั้น
