Miastenia grave sieronegativa

Punti chiave in sintesi

La MG con anticorpi anti-AChR e anti-MuSK entrambi negativi è chiamata MG a doppia sieronegatività (dSNMG) e rappresenta circa il 10% di tutte le MG.
Nella MG oculare, il tasso di positività degli anticorpi anti-AChR è inferiore al 50% e la maggior parte dei casi è anticorpo-negativa.
L’82% dei sintomi iniziali sono oculari (ptosi e diplopia), con caratteristiche fluttuazioni diurne, giorno per giorno e facile affaticabilità.
Anche in caso di sieronegatività, la SFEMG (elettromiografia a fibra singola) ha un’elevata sensibilità dell’85-100% ed è lo strumento diagnostico più importante.
In Giappone, gli anticolinesterasici (piridostigmina) sono la prima scelta, con aggiunta di steroidi e tacrolimus se necessario.
Nei casi positivi per anticorpi anti-MuSK, la piridostigmina può essere inefficace o dannosa, modificando la scelta terapeutica.

1. Cos’è la miastenia gravis sieronegativa?

La miastenia gravis (MG) è una malattia autoimmune che colpisce la giunzione neuromuscolare, causando debolezza muscolare affaticabile. La maggior parte dei pazienti presenta anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina (AChR) o anti-tirosin-chinasi muscolo-specifica (MuSK). Quando entrambi sono negativi, si parla di MG a doppia sieronegatività (double-seronegative MG; dSNMG). Se anche gli anticorpi anti-LRP4 sono negativi, si parla di MG a tripla sieronegatività (tSNMG).

La distribuzione dei sottotipi anticorpali nella MG è mostrata di seguito.

Sottotipo	Frequenza indicativa
Anticorpi anti-AChR positivi	Circa l’85% della MG generalizzata, meno del 50% della MG oculare
Positivo per anticorpi anti-MuSK	Circa il 30-40% dei casi negativi per anti-AChR, circa il 5% del totale
Doppio negativo (dSNMG)	Circa il 10% di tutte le MG

Una revisione sistematica di 45 casi di dSNMG ha riportato un’età media alla diagnosi di 52,4±20,5 anni, 51% donne, l’82% dei sintomi iniziali erano oculari (ptosi, diplopia), il 29% MG oculare pura e il 71% MG generalizzata ¹⁾. In 15 dei 45 casi (33%) è stata riscontrata una neoplasia maligna associata, di cui 8 correlati a inibitori del checkpoint immunitario (ICI) ¹⁾.

L’incidenza annuale della MG è riportata come 9-10 casi per milione di abitanti, con una prevalenza di 150-250 casi per milione ²⁾.

Q Con quale frequenza si osserva la miastenia grave sieronegativa?

La dSNMG rappresenta circa il 10% di tutte le MG. Tuttavia, un riesame con test su cellule vive (Live CBA) ha dimostrato che fino al 65% dei pazienti risultati negativi al test standard (RIPA) possono avere anticorpi anti-AChR rilevabili ²⁾, suggerendo che i veri casi ‘sieronegativi’ potrebbero essere ancora meno frequenti.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

Ptosi palpebrale : circa il 70% dei sintomi iniziali. Spesso inizia monolaterale, poi diventa bilaterale.
Diplopia : circa il 50% dei sintomi iniziali. Può presentarsi come pseudoparesi del nervo trocleare (strabismo verticale) o pseudo-sindrome MLF (deficit di adduzione).
Variazione diurna : migliore al risveglio, peggiora con il passare delle ore.
Variabilità giorno per giorno : i sintomi variano da un giorno all’altro.
Affaticabilità : peggiora con la ripetizione dei movimenti e migliora con il riposo, un pattern caratteristico.
Sintomi bulbari: disfagia, disartria, dispnea. Particolarmente frequenti nei pazienti con anticorpi anti-MuSK.

Reperti clinici (caratteristiche per sottotipo anticorpale)

Tipo anti-AChR positivo

Caratteristiche: spesso esordisce come MG oculare, relativamente lieve.

Decorso: alto tasso di remissione, bassa incidenza di crisi miastenica.

Anomalia timica: possibile associazione con timoma o iperplasia timica.

Tipo anti-MuSK positivo

Caratteristiche: più frequente nelle donne. Predominano sintomi bulbari e compromissione dei muscoli respiratori.

Decorso: frequenti crisi miasteniche.

Anomalia timica: rara. Effetto insufficiente o peggioramento con piridostigmina.

dSNMG

Caratteristiche: più comune nei bambini e giovani adulti, di solito MG oculare.

Decorso: generalmente lieve. Basso rischio di timoma.

Anticorpi anti-LRP4: rilevati nel 46% dei casi, all’esordio spesso lievi ¹⁾.

Tipo anti-LRP4 positivo

Caratteristiche: più frequente nelle donne (rapporto uomini:donna 1:2,5). All’esordio i sintomi sono spesso lievi.

Frequenza: rilevato nel 18,7% dei dSNMG²⁾. Il tasso di rilevamento varia dal 2 al 50% a seconda della regione e del metodo²⁾.

Meccanismo: LRP4 funge da recettore per l’agrina e inibisce la formazione dei cluster di AChR.

Associazione con oftalmopatia tiroidea: circa il 15% dei pazienti con MG presenta oftalmopatia tiroidea associata. L’ipertrofia dei muscoli extraoculari alla RM suggerisce oftalmopatia tiroidea. Nella MG non si osserva ipertrofia dei muscoli extraoculari (importante punto di differenziazione). Se la ptosi è associata a lieve strabismo, può essere un indizio diagnostico di MG.

Q Quali altri sintomi possono manifestarsi oltre alla ptosi e alla diplopia?

Possono comparire sintomi bulbari (disfagia, disartria). Nel tipo con anticorpi anti-MuSK positivi, sono frequenti anche i disturbi dei muscoli respiratori, con alto rischio di crisi miastenica. Nel dSNMG, i sintomi oculari e bulbari tendono a predominare rispetto all’affaticamento degli arti.

3. Cause e fattori di rischio

La MG è una malattia autoimmune in cui autoanticorpi diretti contro la membrana postsinaptica della giunzione neuromuscolare compromettono la trasmissione neuromuscolare.

Meccanismi d’azione per anticorpo:

Anticorpi anti-AChR (IgG1) : attivano la cascata del complemento distruggendo la membrana postsinaptica e promuovono l’internalizzazione e la degradazione degli AChR mediante modulazione antigenica.
Anticorpi anti-MuSK (IgG4) : non attivano il sistema del complemento, ma inibiscono la funzione di MuSK (segnalazione che stimola la formazione dei cluster di AChR).
Anticorpi anti-LRP4 : LRP4 funge da recettore per l’agrina; gli anticorpi anti-LRP4 inibiscono la formazione dei cluster di AChR e l’interazione con l’agrina.

Ragioni della negatività anticorpale: Limiti dei metodi di test (presenza di anticorpi a bassa affinità o conformazionali non rilevabili con RIPA), bassa produzione di anticorpi, effetto della terapia immunosoppressiva, immunodeficienza, esaurimento dell’antigene, immunosenescenza, ecc.²⁾.

Principali fattori di rischio:

Timoma : associato nel 10-15% dei pazienti con MG.
Malattia tiroidea autoimmune: si verifica in circa il 4-5% dei pazienti con MG
Inibitori del checkpoint immunitario (ICI): pembrolizumab e altri possono indurre dSNMG, con casi riportati¹⁾
Infezione da SARS-CoV-2: sono stati riportati casi di nuova insorgenza di dSNMG dopo l’infezione³⁾⁴⁾

4. Diagnosi e metodi di esame

Nel 2014, la Società Giapponese di Neurologia ha pubblicato i criteri diagnostici nelle linee guida cliniche.

Valutazione clinica

Test del Tensilon (test all’edrofonio): somministrare per via endovenosa 10 mg di cloruro di edrofonio (farmaco anticolinesterasico) in dosi da 2,5 mg e osservare la scomparsa di ptosi e diplopia. A causa di falsi positivi e falsi negativi, solo un miglioramento drammatico è considerato positivo.
Test del ghiaccio: applicare un impacco freddo sulla palpebra superiore per 2 minuti; un miglioramento della ptosi di almeno 2 mm è positivo. Sensibilità 80-92%, specificità 25-100%.
Segno di Cogan (contrazione palpebrale): sensibilità 75%, specificità 99%.
Test di chiusura forzata delle palpebre: sensibilità 94%, specificità 91%.
Test di affaticamento con sguardo verso l’alto: far guardare verso l’alto per 1 minuto e osservare l’aumento della ptosi o della diplopia.

Test sierologici

Le caratteristiche di ciascun metodo di test sono riportate di seguito.

Metodo di test	Sensibilità	Note
RIPA (radioimmunoprecipitazione)	Forma generalizzata 80-85%, timoma quasi 100%, forma oculare circa 50%	Gold standard per la rilevazione degli anticorpi anti-AChR ²⁾
ELISA	Inferiore al RIPA (falsi negativi +30%, falsi positivi +5%)	Facile da eseguire ²⁾
CBA su cellule vive (saggio basato su cellule vive)	Positivo in fino al 65% dei pazienti RIPA-negativi	Particolarmente utile nella MG prepuberale e oculare ²⁾

Anticorpi anti-MuSK (RIPA) : rilevati nel 30-40% dei pazienti con MG sieronegativa
Anticorpi anti-LRP4 : Il tasso di rilevamento nei pazienti con dSNMG varia dal 2 al 50% a seconda della regione e del metodo²⁾

Esami neurofisiologici

SFEMG (elettromiografia a fibra singola) : La più alta sensibilità per le malattie della giunzione neuromuscolare. MG generalizzata 80-100%, MG oculare 85-100% (utilizzando il muscolo frontale e l’orbicolare)²⁾. Se sia la RNS che la SFEMG sono anormali in pazienti sieronegativi, ciò mostra una specificità particolarmente elevata per la diagnosi di MG.
RNS (stimolazione nervosa ripetitiva) : Stimolazione a 2-5 Hz, una riduzione dell’ampiezza del CMAP superiore al 10% tra la prima e la quarta onda è considerata positiva. Sensibilità circa 80% per la MG generalizzata, meno del 40% per la MG oculare. Specificità molto elevata.

Esami di imaging e diagnosi differenziale

TC toracica : Verificare la presenza di timoma. Circa il 70% dei pazienti con MG presenta iperplasia timica, il 10-15% un timoma.
Test di funzionalità tiroidea : Per escludere malattie tiroidee autoimmuni.

Diagnosi differenziale: Oftalmopatia tiroidea (ipertrofia dei muscoli extraoculari alla RM; nella MG non c’è ipertrofia), sindrome di Lambert-Eaton, sindromi miasteniche congenite (CMS; ereditarie, sieronegative, non responsive alla terapia immunosoppressiva²⁾), distrofia muscolare oculofaringea (OPMD), oftalmoplegia esterna progressiva cronica (CPEO).

Q È possibile diagnosticare la MG anche se il test degli anticorpi è negativo?

Sì, è possibile. La SFEMG ha una sensibilità dell’85-100% nella MG oculare ed è il test più affidabile²⁾. Il test del ghiaccio (sensibilità 80-92%) e il segno di Cogan (sensibilità 75%, specificità 99%) sono anche utili test ausiliari. Anche in assenza di anticorpi, se sia la RNS che la SFEMG sono anormali, la specificità per la diagnosi di MG è elevata.

5. Trattamento standard

Protocollo di trattamento standard in Giappone

Valutazione del timoma : TC per confermare la presenza di timoma (o ingrossamento timico). In caso di comorbilità, si preferisce la timectomia allargata. La MG generalizzata è trattata da un neurologo, la MG oculare da un oculista.
Prima linea: Farmaci anticolinesterasici (piridostigmina)
- Mestinon®: iniziare con 2 compresse al giorno in 2 dosi (mattina e mezzogiorno, a distanza di almeno 4 ore), aumentare fino a un massimo di 4 compresse al giorno.
- Effetti collaterali: diarrea, dolore addominale (effetto muscarinico)
- Trattamento sintomatico, non curativo
- Se si ottiene una remissione in sei mesi o più, il decorso è il più lieve e favorevole
Seconda linea: associazione con steroidi (in caso di difficoltà nell’assunzione orale di Mestinon® o efficacia insufficiente in monoterapia)
- Scelta tra terapia steroidea pulsata, somministrazione ad alte dosi a giorni alterni o somministrazione orale a basse dosi con aumento graduale
- Durante la terapia steroidea orale sono necessari la misurazione della densità ossea e l’uso concomitante di un farmaco per la prevenzione dell’osteoporosi (alendronato sodico, Bonaron® 35 mg una volta alla settimana al mattino dopo il risveglio)
Terza linea: immunosoppressore tacrolimus (Prograf®) (in caso di efficacia insufficiente degli steroidi, difficoltà di sospensione o effetti collaterali gravi)
- Iniziare con 2 mg una volta al giorno dopo cena
- Monitorare regolarmente la concentrazione ematica di tacrolimus, la tolleranza al glucosio e la funzionalità renale
- Se la concentrazione ematica è ≤5 ng/mL e la funzionalità renale è normale, aumentare a 3 mg/die
- Ogni 1-3 mesi ridurre gradualmente gli steroidi di 5 mg equivalenti di prednisone per step fino alla sospensione

Prognosi: Nella forma oculare, il gruppo senza steroidi tende a passare più spesso alla forma generalizzata rispetto al gruppo trattato. Nella popolazione giapponese trattata, il tasso di passaggio dalla forma oculare a quella generalizzata è inferiore al 10%.

Linee guida terapeutiche internazionali (supplemento)

In una revisione sistematica della dSNMG, i trattamenti più frequentemente utilizzati sono stati piridostigmina (84%), corticosteroidi (76%), IVIG (27%) e azatioprina (18%)¹⁾. Alti tassi di miglioramento sono stati riportati con rituximab (3/3 casi), plasmaexchange (5/6 casi) e tacrolimus (5/6 casi)¹⁾. Il tasso di risposta agli immunosoppressori (azatioprina, micofenolato mofetile, ciclosporina, tacrolimus) è superiore all’80%²⁾.

La prognosi è sfavorevole nel gruppo con tumore maligno associato, con un tasso di buon esito del 37,5%, significativamente inferiore al 78,6% del gruppo senza tumore maligno (p=0,046)¹⁾.

Q Il trattamento è diverso in caso di positività agli anticorpi anti-MuSK?

Nei casi positivi agli anticorpi anti-MuSK, la piridostigmina può essere inefficace o peggiorare i sintomi. La plasmaferesi e la terapia immunosoppressiva (in particolare rituximab) sono considerate efficaci, e spesso si raccomanda la combinazione con corticosteroidi. È opportuno il rinvio a un centro specialistico.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati della malattia

Nella normale trasmissione neuromuscolare, l’impulso nervoso provoca un afflusso di Ca²⁺ nel terminale presinaptico, portando al rilascio di acetilcolina (ACh) dalle vescicole sinaptiche per esocitosi. L’ACh si lega ai recettori dell’acetilcolina (AChR) sulla membrana postsinaptica, innescando la contrazione muscolare.

Meccanismi di alterazione della trasmissione neuromuscolare da parte degli anticorpi anti-AChR (IgG1):

Attivazione della cascata del complemento → distruzione della membrana postsinaptica
Modulazione antigenica → internalizzazione e degradazione accelerate degli AChR
Inibizione dell’attivazione dopo il legame del recettore con l’ACh

Meccanismo degli anticorpi anti-MuSK (IgG4): Essendo della sottoclasse IgG4, non attivano il complemento. Alterano la trasmissione neuromuscolare inibendo la funzione di MuSK (segnalazione che stimola la formazione di cluster di AChR).

Meccanismo degli anticorpi anti-LRP4: LRP4 funge da recettore per l’agrina. Gli anticorpi anti-LRP4 inibiscono la formazione di cluster di AChR o l’interazione con l’agrina, alterando la trasmissione neuromuscolare.

Interpretazione della sieronegatività: Il CBA su cellule vive può rilevare anticorpi anti-AChR nel 15-65% dei pazienti negativi al RIPA e anticorpi anti-MuSK in un ulteriore 8% ²⁾. Ciò suggerisce l’esistenza di anticorpi a bassa affinità o conformazionali non rilevabili dai test standard.

Meccanismo della MG indotta da ICI: La deregolazione del controllo autoimmune dei linfociti T da parte degli inibitori di PD-1 (pembrolizumab, ecc.) scatena una reazione autoimmune contro la giunzione neuromuscolare¹⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Efgartigimod (inibitore del FcRn)

Efgartigimod è un frammento Fc di anticorpo IgG1 umano che riduce gli autoanticorpi patogeni sierici inibendo il FcRn responsabile del riciclo delle IgG. Lo studio ADAPT lo ha approvato per la MG generalizzata con anticorpi anti-AChR positivi. In Giappone è approvato indipendentemente dallo stato anticorpale⁵⁾.

Sorrenti et al. (2024) hanno somministrato 5 cicli di efgartigimod 10 mg/kg a una paziente di 56 anni con MG generalizzata refrattaria a tripla negatività anticorpale con 28 anni di storia di trattamento. Si è osservato un miglioramento marcato: classificazione MGFA IIIb→IIb, punteggio MG-ADL 11→0, punteggio MG-QoL15 30→0, punteggio QMG 28→6⁵⁾.

Inibitori del complemento / Rituximab

Eculizumab e ravulizumab sono approvati per la MG generalizzata con anticorpi anti-AChR positivi, ma non sono stati condotti studi clinici nella MG con anticorpi negativi. Rituximab (anticorpo monoclonale anti-CD20) è promettente nei casi refrattari; una revisione sistematica della dSNMG ha riportato esiti favorevoli in 2 casi su 3¹⁾.

Speranza di ‘riclassificazione’ tramite Live CBA

Il Live CBA può rilevare anticorpi anti-AChR clusterizzati non rilevabili dal test standard (RIPA). Potrebbe riclassificare come anticorpo-positivi il 15-65% dei pazienti RIPA-negativi²⁾⁵⁾, portando a una scelta terapeutica più appropriata. Attualmente è disponibile solo in centri specializzati.

8. Riferimenti

Abuhammad A, Ayyad M, Albandak M, et al. Double-seronegative myasthenia gravis: clinical characteristics, treatment, and outcomes — a systematic review of case reports and case series. BMC Neurology. 2026;26:107.
Vinciguerra C, Bevilacqua L, Lupica A, et al. Diagnosis and Management of Seronegative Myasthenia Gravis: Lights and Shadows. Brain Sci. 2023;13:1286.
Sadiq W, Waleed MS, Rizvi TA, et al. Myasthenia Gravis Associated With COVID-19 Infection. Cureus. 2023;15(5):e39506.
Castro Silva B, Saianda Duarte M, Rodrigues Alves N, et al. Seronegative Myasthenia Gravis: A Rare Disease Triggered by SARS-CoV-2 or a Coincidence? Cureus. 2024;16(8):e67511.
Sorrenti B, Laurini C, Bosco L, et al. Overcoming therapeutic challenges: Successful management of a supposedly triple seronegative, refractory generalized myasthenia gravis patient with efgartigimod. Eur J Neurol. 2024;31:e16306.