زراعة القرنية كاملة السُمك للأطفال (PKP) هي عملية زرع القرنية كاملة السُمك للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا. يتم استبدال القرنية المعتمة بأكملها بقرنية متبرع بهدف تحسين الرؤية أو الحفاظ على بنية العين.
يختلف تواتر المؤشرات حسب المنطقة. تشير التقارير إلى أن العتامة الخلقية تمثل 14-64%، والأمراض المكتسبة غير الرضحية (مثل القرنية المخروطية والندبات بعد العدوى) 19-80%، والعتامة الرضحية 6-29% 1. في تقرير من مستشفى واحد في الشرق الأوسط على مدى 15 عامًا، كانت القرنية المخروطية المتقدمة الأكثر شيوعًا بنسبة 55.7%، تليها العتامة الرضحية بنسبة 15.4% 2.
الفترة الحرجة لتطور البصر هي 2-6 أشهر بعد الولادة، وتكون أقصر في حالات العتامة أحادية العين. يوصي أطباء عيون الأطفال بالتدخل الجراحي في عمر 1-3 أشهر. ومع ذلك، تشير الدراسات الحديثة إلى أن العمر عند الجراحة لا يؤثر بشكل كبير على بقاء الطعم، بينما يؤثر وجود الجلوكوما أو الجراحات المتزامنة بشكل أكبر على التشخيص 3.
في السنوات الأخيرة، تم إجراء DSEK و DALK بنجاح لدى الأطفال لبعض الأمراض، مما يوسع الخيارات البديلة لزراعة القرنية كاملة السُمك 1.
الأطفال لديهم صلابة صلبة أقل من البالغين، مما يزيد من خطر انهيار العين أثناء الجراحة. كما أن الاستجابة الالتهابية بعد الجراحة أقوى، وتحدث ارتخاء الغرز بسبب انكماش الأنسجة. معدل فشل الطعم أعلى من البالغين، وتتطلب إدارة كسل العين. كما أن التخدير العام ضروري، ويشكل الامتثال لقطرات العين بعد الجراحة تحديًا.
تتنوع العلامات حسب مدى وعمق وسبب عتامة القرنية.
عتامة القرنية الخلقية
شذوذ بيترز: نقص في البطانة القرنية وغشاء ديسيمت وجزء من السدى، مما يؤدي إلى عتامة قرصية مركزية. حوالي 80% من الحالات ثنائية الجانب، و50-70% مصحوبة بالجلوكوما4.
تصلب القرنية: شذوذ خلقي حيث يكون جزء من القرنية أو كلها بيضاء مثل الصلبة.
CHED: حثل القرنية البطاني الخلقي الوراثي. وذمة وعتامة قرنية ثنائية منذ الولادة.
PPMD: حثل القرنية متعدد الأشكال الخلفي. يظهر في الطفولة، ويسبب وذمة قرنية في 20-30% من الحالات.
عتامة القرنية المكتسبة
رضحية: ندوب بعد التمزق، تلطيخ القرنية بالدم. إصابات القرنية عند الأطفال غالبًا ما يكون تشخيصها سيئًا.
معدية: عتامة ناتجة عن التهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط، أو التهاب القرنية الجرثومي أو الفطري. الحالات المقاومة للعلاج الدوائي تكون مؤهلة.
غير معدية: القرنية المخروطية (الحالات المتقدمة)، متلازمة ستيفنز جونسون، التهاب القرنية العصبي التغذوي.
رضح الولادة: تمزق غشاء ديسيميه بسبب الولادة بالملقط. عادة ما يكون أحادي العين (أكثر شيوعًا في العين اليسرى)، ويترك عتامة خطية عمودية ولاستجماتيزم.
| المرض | السمات |
|---|---|
| الجلوكوما الخلقية | مصحوبة بضخامة القرنية وخطوط هاب |
| رضح الولادة | تمزق خطي عمودي أحادي الجانب في غشاء دسميه |
| إعتام عدسة العين الخلقي | عتامة العدسة. القرنية شفافة |
يجب تقييم ما إذا كانت فوائد زرع القرنية كامل السمك تفوق المخاطر بعناية. ينبغي النظر في إمكانية الإجراءات البديلة (زرع بطانة القرنية، زرع القرنية الطبقي العميق) أو استئصال القزحية الجزئي.
في حالة عتامة القرنية أحادية الجانب، هناك خيار المتابعة دون جراحة. بعض الجراحين لا يوصون بالجراحة للأمراض أحادية الجانب نظرًا لصعوبة الرعاية بعد الجراحة وانخفاض معدل النجاح. من ناحية أخرى، هناك رأي يؤكد أهمية تأمين فرصة الرؤية الثنائية.
يجب شرح الحاجة إلى قطرات الستيرويد المتكررة (كل ساعة في الأيام القليلة الأولى) بعد الجراحة والزيارات المتكررة للعيادة للوالدين بشكل كافٍ.
| التحدي | الإجراء |
|---|---|
| صلابة صلبة منخفضة | استخدام حلقة Flieringa |
| ضغط خلفي مرتفع | رفع الرأس، تدليك العين |
| أنسجة مرنة | متبرع صغير (5.5-7 مم) |
يتم تحضير الطعم المانح بحجم أكبر بمقدار 0.5-1 مم من قرنية المضيف. يستخدم خياطة 10-0 نايلون بعقد منفردة أو مستمرة أو مزيج منهما. يتم إجراء العملية تحت التخدير العام، ويتجنب استخدام السكساميثونيوم والكيتامين.
يظهر الأطفال استجابة التهابية أقوى من البالغين. يمكن أن تؤدي زيادة إطلاق الفيبرين إلى التصاقات القزحية القرنية. ارتخاء الغرز بسبب انكماش الأنسجة يمكن أن يسبب خراجات الغرز وأوعية دموية جديدة، مما يؤدي إلى الرفض وفشل الطعم 1. في الواقع، في دراسة من مركز واحد في الأردن، كانت الغرز المرتخية أكثر المضاعفات بعد الجراحة شيوعًا بنسبة 31.5%، يليها الرفض بنسبة 15.4% 2.
في الفترة المبكرة بعد الجراحة، يلزم زيارة الطبيب مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا على الأقل، ثم مرة أسبوعيًا لعدة أشهر. يجب على الوالدين فحص القرنية يوميًا باستخدام قلم ضوئي، ومراجعة الطبيب فورًا إذا لاحظوا ارتخاء الغرز أو ظهور ارتشاح جديد. من المهم الاستمرار في استخدام قطرات الستيرويد حسب التعليمات وعدم إيقافها من تلقاء أنفسهم. يجب تجنب فرك العين، والقيام بعلاج الحول (الغمش) بالتزامن.
إنذار زراعة القرنية كاملة السمك عند الأطفال حذر، ومعدل النجاح أقل منه عند البالغين. الأسباب الرئيسية لفشل الطعم هي الرفض والعدوى 1. في المراجعات المنهجية، تتراوح نسبة الرفض عند الأطفال بين 22% و43.4%، وتصل إلى حوالي 50% في بعض التقارير 1. حتى إذا ظل الطعم شفافًا، يحدث ضعف البصر بسبب الحول (الغمش) بنسبة عالية 1.
في حالات عتامة القرنية المكتسبة، تكون النتائج جيدة نسبيًا، حيث يبلغ معدل بقاء الطعم شفافًا لمدة عام واحد حوالي 76-80% في مجموعات مختلطة تشمل العتامة الرضحية 23. أما في حالات عتامة القرنية الخلقية، فالإنذار سيئ، خاصة في شذوذ بيترز حيث تحافظ 42.5% على الشفافية، وتنخفض احتمالية البقاء من 52% عند 6 أشهر إلى 22% عند سنتين 4. في دراسة متابعة لمدة 5 سنوات على عتامة خلقية لدى أطفال أقل من 3 سنوات، كان معدل البقاء 83.3% عند 12 شهرًا و66.7% عند 18 شهرًا، واستقر المعدل النهائي عند 50% 5. في حالات شذوذ بيترز التي فشل فيها الطعم، كان 65% بسبب الرفض، وحدث 93.3% من هذه الحالات خلال السنة الأولى بعد الجراحة 4.
الجلوكوما المصاحبة هي عامل إنذار سيئ مهم، حيث يختلف معدل بقاء الطعم لمدة عام واحد بشكل كبير بين وجود الجلوكوما (51.9%) وعدم وجودها (90.7%) 3.
تعتمد نسبة نجاح زراعة القرنية عند الأطفال بشكل كبير على المرض المسبب ووجود الجلوكوما. في المجموعات المختلطة، يبلغ معدل بقاء الطعم شفافًا لمدة عام حوالي 76-80% 23، بينما في شذوذ بيترز يبلغ 42.5% فقط 4. عند وجود الجلوكوما، ينخفض معدل البقاء لمدة عام إلى النصف تقريبًا (51.9%) 3. بالإضافة إلى ذلك، حتى إذا ظل الطعم شفافًا، قد لا يتحسن البصر بسبب الحول (الغمش)، ويُعتبر علاج الحول العامل الإنذاري المستقل الوحيد لتحسين البصر بعد الجراحة 1.
شذوذ بيترز ناتج عن هجرة غير طبيعية للخلايا العرف العصبي بعد الأسبوع السادس من الحمل. يحدث نقص في البطانة القرنية، غشاء ديسيميه، وجزء من سدى القرنية، مما يؤدي إلى عتامة قرصية في المركز. قد يترافق مع التصاق القزحية بالقرنية (النوع 1) أو التصاق العدسة بالقرنية (النوعان 2 و3). حوالي 50-70% من الحالات تعاني من الجلوكوما المصاحبة 4.
تصلب القرنية ناتج عن خلل في تمايز القرنية والصلبة أثناء التطور الجنيني. تظهر القرنية المحيطية أو بأكملها نسيجًا شبيهًا بالصلبة، ويصبح الحوف غير واضح.
CHED يحدث بسبب خلل وظيفي في الخلايا البطانية للقرنية، مما يؤدي إلى وذمة وعتامة قرنية ثنائية منذ الولادة.
أسباب ارتفاع معدل فشل الطعم عند الأطفال مقارنة بالبالغين هي كما يلي:
الاستجابة المناعية عند الأطفال أكثر نشاطًا منها عند البالغين، مما يؤدي إلى ارتفاع وتيرة رفض الطعم البطاني 1. في رفض الطعم البطاني، تظهر رواسب خلفية موضعية داخل الطعم وخط خودادوست (خط الرفض)، مصحوبة بوذمة سدوية. إذا تأخر الاكتشاف، تفقد وظيفة الطعم بشكل لا رجعة فيه.
بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأن التئام الجروح عند الأطفال نشط، يحدث انكماش نسيجي في منطقة اتصال الطعم والمضيف. يؤدي هذا الانكماش إلى ارتخاء الغرز، مما يجعل الغرز المرتخية بؤرة للعدوى أو محفزًا للرفض 12.
