先天性角膜混浊
Peters异常：角膜内皮、Descemet膜及部分基质缺损，表现为中央盘状混浊。约80%为双眼性，50-70%合并青光眼4。
巩膜化角膜：角膜周边部或全部呈巩膜样白浊的先天异常。
CHED：先天性遗传性角膜内皮营养不良。出生时即存在双眼角膜水肿和混浊。
PPMD：后部多形性角膜营养不良。儿童期发病，20-30%出现角膜水肿。
小儿全层角膜移植术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是小儿全层角膜移植术
Section titled “1. 什么是小儿全层角膜移植术”小儿全层角膜移植术（pediatric penetrating keratoplasty: PKP）是对18岁以下患者进行的全层角膜移植术。目的是用供体角膜替换混浊的全层角膜，以改善视力或维持眼球结构。
适应症的频率因地区而异。据报道，先天性混浊占14-64%，后天性非外伤性疾病（如圆锥角膜、感染后瘢痕等）占19-80%，外伤性混浊占6-29% 1。中东一项15年的单中心报告显示，进行性圆锥角膜最多（55.7%），其次是外伤性混浊（15.4%）2。
视觉发育的关键期是出生后2-6个月，单眼混浊的关键期更短。小儿角膜专家建议在出生后1-3个月进行手术干预。然而，近年来的病例汇总显示，手术年龄对移植片存活没有显著影响，而合并青光眼或同时手术对预后影响更大 3。
近年来，针对特定疾病，DSEK（角膜内皮移植术）和DALK（深板层角膜移植术）已成功应用于儿童，全层移植的替代选择正在扩大 1。
Q
小儿角膜移植与成人相比有何不同？
A
与成人相比，儿童巩膜刚性较低，术中眼球塌陷风险更高。术后炎症反应更强，组织收缩导致缝线松动更常见。移植片失败率高于成人，并且需要弱视管理。全身麻醉是必需的，术后滴眼药水的依从性也是一个挑战。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 视力下降：根据角膜混浊程度出现相应的视力障碍
- 畏光：伴随角膜水肿或混浊出现
- 婴幼儿：难以表达自觉症状，家长常通过白瞳或视线偏斜发现
根据角膜混浊的范围、深度和原因，表现多样。
- 先天性角膜混浊：出生时即存在角膜白浊。Peters异常表现为中央盘状混浊伴角膜虹膜粘连。巩膜化角膜表现为全角膜白浊，角膜缘不清
- 后天性角膜混浊：包括外伤后瘢痕、感染后混浊、角膜血染等
- 角膜水肿：先天性遗传性角膜内皮营养不良（CHED）或青光眼引起的水肿性混浊
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”后天性角膜混浊
外伤性：裂伤后的瘢痕、角膜血染。儿童角膜外伤预后往往不良。
感染性：单纯疱疹病毒性角膜炎、细菌性或真菌性角膜炎引起的混浊。药物治疗无效时考虑手术。
非感染性：圆锥角膜（进展期）、Stevens-Johnson综合征、神经营养性角膜炎。
分娩外伤：产钳分娩导致的Descemet膜破裂。通常为单眼（左眼多见），遗留垂直方向的线状混浊和散光。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
J Clin Med. 2024 Jan 17; 13(2):532. Figure 3. PMCID: PMC10816361. License: CC BY.
- 裂隙灯显微镜检查：评估角膜混浊的范围和深度、有无房角粘连以及角膜缘功能。婴幼儿可能需要全身麻醉下检查（EUA）。
- 前段光学相干断层扫描（OCT）：无创评估角膜混浊的深度和范围。也可用于测量角膜厚度。
- 角膜内皮镜：检查角膜内皮细胞密度和形态，为手术方式选择提供参考。
- 眼底评估：排除合并晶状体混浊或眼底疾病。评估术后视力改善的可能性。
| 疾病 | 特征 |
|---|---|
| 先天性青光眼 | 伴有大角膜和Haab纹 |
| 分娩外伤 | 单眼垂直线性Descemet膜破裂 |
| 先天性白内障 | 晶状体混浊；角膜透明 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”术前考虑事项
Section titled “术前考虑事项”仔细评估穿透性角膜移植术的获益是否大于风险。考虑替代术式（角膜内皮移植术、深板层角膜移植术）或部分虹膜切除术的可能性。
对于单眼角膜混浊，可以选择不手术而进行观察。由于术后管理困难和成功率低，一些外科医生不推荐对单眼疾病进行手术。另一方面，也有观点重视确保双眼视的机会。
向监护人充分说明术后需要频繁使用类固醇滴眼液（最初几天每小时一次）以及频繁复诊。
术中注意事项
Section titled “术中注意事项”| 挑战 | 对策 |
|---|---|
| 巩膜硬度低 | 使用Flieringa环 |
| 后部压力高 | 抬高头部、眼球按摩 |
| 组织柔软 | 小供体（5.5–7 mm） |
供体植片比受体角膜大0.5–1 mm。缝合采用10-0尼龙线进行间断缝合、连续缝合或两者结合。手术在全身麻醉下进行，避免使用琥珀胆碱和氯胺酮。
儿童比成人表现出更强的炎症反应。纤维蛋白释放增加可能导致虹膜角膜粘连。组织收缩导致的缝线松动可引起缝线脓肿和新生血管形成，导致排斥反应和移植失败1。事实上，约旦的一项单中心研究报告称，缝线松动是最常见的术后并发症（31.5%），其次是排斥反应（15.4%）2。
- 类固醇滴眼液：术后早期每小时一次，然后非常缓慢地减量。一种方法是从0.1%倍他米松每日约5次开始，约3个月减停1
- 抗生素：使用时间比成人更长1
- 缝线管理：指导家长每天用笔灯观察角膜。婴儿术后2周开始拆线，约3个月完成1
- 弱视治疗：术后尽早开始视觉训练。据报道，弱视治疗是术后视力改善的唯一独立预后因素1
- 全身麻醉下检查：术后需要频繁进行眼底检查和诊察1
Q
术后需要注意什么？
A
术后早期至少每周2-3次，之后数月每周1次复诊。家长应每天用手电筒观察角膜，发现缝线松动或新的浸润时立即就诊。类固醇滴眼液应按指示继续使用，不要自行停药。注意不要揉眼睛，并同时进行弱视治疗。
儿童全层角膜移植术的预后需谨慎，成功率低于成人。移植失败的主要原因是排斥反应和感染1。系统综述显示儿童排斥率为22-43.4%，有些报告高达约50%1。即使移植片保持透明，弱视导致视力不良的发生率也很高1。
后天性角膜混浊可获得相对良好的结果，包括外伤性混浊在内的混合队列中，1年透明存活率约为76-80%23。而先天性角膜混浊预后不良，尤其是Peters异常，42.5%保持透明，6个月存活率52%在2年时降至22%4。针对3岁以下先天性混浊的5年随访研究显示，12个月存活率83.3%，18个月存活率66.7%，最终存活率仅为50%5。Peters异常中移植失败的病例65%由排斥反应引起，其中93.3%发生在术后1年内4。
青光眼合并症是重要的不良预后因素，1年存活率在有青光眼时为51.9%，无青光眼时为90.7%3。
Q
手术成功率是多少？
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”先天性角膜混浊的发生机制
Section titled “先天性角膜混浊的发生机制”Peters异常是由于胎龄6周后神经嵴细胞迁移异常所致。角膜内皮、Descemet膜及部分角膜基质缺失，中央出现盘状混浊。可伴有角膜虹膜粘连（1型）或角膜晶状体粘连（2型和3型）。约50-70%的病例合并青光眼4。
巩膜化角膜是由于发育期角膜与巩膜分化异常所致。角膜周边部或全部呈现巩膜样组织，角膜缘变得模糊。
CHED是由于角膜内皮细胞功能异常，出生时即出现双眼角膜水肿和混浊。
移植片衰竭的机制
Section titled “移植片衰竭的机制”儿童移植片衰竭率高于成人的原因如下。
儿童的免疫反应比成人更活跃，内皮型排斥反应的发生率更高1。内皮型排斥反应表现为移植片内局限的角膜后沉着物和Khodadoust线（排斥线），伴有基质水肿。如果发现延迟，移植片功能可能不可逆地丧失。
此外，由于儿童组织创面愈合活跃，移植片与宿主接合处容易发生组织收缩。这种收缩会导致缝线松动，松动的缝线可能成为感染灶或诱发排斥反应12。
8. 参考文献
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