Силиконовая масляная кератопатия (silicone oil keratopathy) — это декомпенсация роговицы, вызванная контактом, отложением и эмульгированием силиконового масла (СМ), используемого в качестве внутриглазного тампонирующего вещества при витрэктомии, на эндотелии роговицы. Также называется кератопатией эмульгированного масла (emulsified oil keratopathy).
СМ — это бесцветная, прозрачная, гидрофобная жидкость вязкостью 900–1250 мм²/с, химически и биологически инертная, что позволяет проводить длительную внутриглазную тампонаду. Она используется для лечения пролиферативной витреоретинопатии, отслойки сетчатки с макулярным разрывом и рефрактерной отслойки сетчатки. Однако при контакте СМ с эндотелием роговицы возникает повреждение эндотелия, на ранней стадии развивается лентовидная дистрофия роговицы, а при прогрессировании повреждения эндотелия — буллезная кератопатия 1).
Заболеваемость СМ-кератопатией составляет 6–9,4%. По некоторым данным, у пациентов, перенесших тампонаду СМ после открытой травмы глаза, она достигает 28%.
Когда СМ мигрирует в переднюю камеру и напрямую контактирует с эндотелием роговицы, он вызывает механическую травму эндотелиальных клеток. Кроме того, когда водянистая влага замещается СМ, прекращается подача кислорода и питательных веществ к эндотелию. Более того, эмульгирование СМ приводит к проникновению микроскопических капель масла в строму роговицы, вызывая повреждение тканей.
Обусловлено тампонадой силиконовым маслом после витрэктомии. Прямой причиной является перемещение силиконового масла в переднюю камеру и контакт с эндотелием роговицы. Эмульгирование силиконового масла также является важным патогенезом: эмульгированные мелкие капли масла проникают в строму роговицы.
| Фактор риска | Механизм |
|---|---|
| Афакичный глаз | Отсутствие хрусталикового барьера облегчает перемещение SO в переднюю камеру |
| Длительное нахождение (более 6 месяцев) | Увеличение времени контакта с эндотелием |
| Чрезмерный объем инъекции SO | Повышение риска миграции SO в переднюю камеру |
| Открытая травма глаза (зона III) | Повышение риска кератопатии вследствие обширного повреждения тканей |
SO с высокой вероятностью вызывает катаракту в факичных глазах. В афакичных глазах SO вызывает зрачковый блок с повышением внутриглазного давления, поэтому профилактически выполняется периферическая иридэктомия на 6 часах. Эмульгированный SO также может повышать внутриглазное давление, закупоривая трабекулярную сеть 2).
Перемещение SO в переднюю камеру приводит к закупорке трабекулярной сети, а эмульгированный SO фагоцитируется макрофагами и накапливается в трабекулярной сети, вызывая трабекулит 2). Длительный контакт SO с трабекулярной сетью может привести к необратимым структурным изменениям 2).
Согласно инструкции, масло должно быть удалено в течение года после стабилизации сетчатки в подходящее время. Однако в случаях высокого риска рецидива отслойки или угрозы фтизиса глазного яблока из-за гипотонии удаление SO может быть невозможным. Решение должно приниматься с тщательной оценкой пользы и рисков для каждого случая.
Клинический диагноз
Сбор анамнеза : Уточнить наличие в анамнезе витрэктомии, тампонады силиконовым маслом (SO) и длительность его нахождения.
Биомикроскопия : Наблюдать лентовидную кератопатию, отек роговицы, помутнение эндотелия, капли SO в передней камере. SO признан причиной отека роговицы1).
Визуализация и специальные исследования
ОКТ переднего отрезка (AS-OCT) : Визуализирует утолщение роговицы, гиперрефлективные точки в строме, круглые/овальные гипорефлективные пространства.
Конфокальная микроскопия in vivo : Подтверждает фиброзные изменения базального эпителия, снижение плотности кератоцитов, увеличение полиморфизма и анизоцитоза эндотелиальных клеток, а также воспалительные клетки.
Необходимо исключить другие причины лентовидной кератопатии (хронический увеит, гиперкальциемия, фтизис глазного яблока и др.).
При бессимптомном течении и легкой степени возможно наблюдение. Кератопатия может прогрессировать, поэтому необходим мониторинг вторичной инфекции.
При легких симптомах раздражения глаза и ощущении инородного тела используют бандажные контактные линзы или гипертонические глазные капли. Это аналогично общему консервативному ведению при декомпенсации эндотелия.
Сквозная кератопластика выполняется при декомпенсации роговицы, но средняя выживаемость трансплантата ограничена 21–25 месяцами. Удаление силиконового масла до или одновременно с трансплантацией роговицы улучшает прогноз трансплантата. Трансплантация с оставленным силиконовым маслом имеет тенденцию к плохому прогнозу.
Когда силиконовое масло перемещается в переднюю камеру и напрямую контактирует с эндотелием роговицы, возникает механическая травма. Особенно в положении лежа на спине силиконовое масло всплывает к поверхности эндотелия, увеличивая риск контакта. У артифакичных глаз отсутствует хрусталиковый барьер, поэтому силиконовое масло легко перемещается в переднюю камеру. Контакт в течение нескольких недель или месяцев приводит к уменьшению количества эндотелиальных клеток.
Эндотелий роговицы не имеет кровотока и получает кислород и глюкозу из продукции и циркуляции водянистой влаги. Если водянистая влага полностью заменяется силиконовым маслом, эндотелиальные клетки испытывают кислородное голодание. Уменьшение потока водянистой влаги может изменить pH жидкости и способствовать эмульгированию силиконового масла.
Эмульгирование силиконового масла является многофакторным явлением. Помимо межфазного натяжения и вязкости самого масла, сдвиговые силы, вызванные движениями глаз, способствуют эмульгированию. Микрокапли эмульгированного силиконового масла проникают в строму роговицы и гистопатологически наблюдаются как локализованные интрастромальные вакуоли силиконового масла, окруженные макрофагами. Также наблюдаются неровности десцеметовой мембраны и образование ретрокорнеальной мембраны.
Фактор сопротивления роговицы (CRF) и корнеальный гистерезис (CH) значительно снижаются после операции с тампонадой силиконовым маслом (SO). Это наблюдение указывает на то, что SO влияет на биомеханические свойства роговицы.
Эмульгирование SO — это явление, при котором SO разделяется на мельчайшие капли из-за сдвиговых сил и изменений межфазного натяжения, вызванных движениями глаза. Эмульгированные микрочастицы SO могут закупоривать трабекулярную сеть, вызывая повышение внутриглазного давления, или проникать в строму роговицы, вызывая повреждение тканей. Эмульгирование усиливается при длительном нахождении и хирургических манипуляциях.
