临床诊断
硅油角膜病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是硅油角膜病变？
Section titled “1. 什么是硅油角膜病变？”硅油角膜病变是由于玻璃体手术中用作眼内填充物的硅油接触、沉积或乳化导致角膜内皮失代偿。也称为乳化油角膜病变。
硅油是一种无色透明、粘度900-1,250 mm²/s的疏水性液体，化学和生物学惰性，可长期眼内填充。用于治疗增殖性玻璃体视网膜病变、黄斑裂孔性视网膜脱离和难治性视网膜脱离。然而，当硅油接触角膜内皮时，会导致内皮损伤，初期出现带状角膜变性，内皮损伤进展后导致大疱性角膜病变1)。
硅油角膜病变的发病率据报道为6-9.4%。有报告称，开放性眼外伤后接受硅油填充的患者中可达28%。
Q
为什么硅油会对角膜产生不良影响？
A
当硅油进入前房并直接接触角膜内皮时，会对内皮细胞造成机械性损伤。此外，房水被硅油替代会阻断内皮的氧气和营养供应。硅油乳化导致微小油滴渗入角膜基质，引起组织损伤。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”- 视力下降：通常轻度，但进展病例中变得显著。
- 异物感：由于角膜表面不规则引起。
- 眼部刺激症状：与角膜上皮损伤相关。
- 畏光：由角膜水肿引起的光散射导致。
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”- 带状角膜变性：作为SO角膜病的早期特征性表现。观察到表层钙化。
- 角膜水肿：由于内皮损伤进展，角膜基质含水量增加。进展可导致大疱性角膜病变1)。
- 角膜内皮混浊：观察到灰白色混浊。
- 角膜感觉减退：可能伴随内皮损伤发生。
- 周边角膜新生血管：慢性角膜损伤的结果。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”由玻璃体手术后硅油填充引起。硅油进入前房并接触角膜内皮是直接原因。硅油乳化也是重要的病因，乳化的微小油滴渗透到角膜基质中。
| 风险因素 | 机制 |
|---|---|
| 无晶状体眼 | 晶状体屏障缺失导致硅油易进入前房 |
| 长期留置（6个月以上） | 与内皮接触时间延长 |
| 硅油注入量过多 | 硅油进入前房的风险增加 |
| 开放性眼外伤（III区） | 广泛组织损伤导致角膜病变风险升高 |
硅油在有晶状体眼中常导致白内障。在无晶状体眼中，硅油可引起瞳孔阻滞导致眼压升高，因此需在6点位进行预防性周边虹膜切除术。乳化硅油堵塞小梁网也可导致眼压升高2)。
硅油进入前房可导致小梁网阻塞，乳化硅油被巨噬细胞吞噬后积聚在小梁网，诱发小梁网炎2)。硅油与小梁网长期接触可引起永久性结构改变2)。
Q
硅油何时应取出？
A
说明书指出，硅油填充后视网膜稳定，应在1年内的适当时间取出。但对于再脱离风险高或低眼压有眼球痨风险的患者，可能无法取出硅油。需根据具体病例充分权衡取出的利弊后决定。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”影像学及特殊检查
需排除带状角膜变性的其他原因（如慢性葡萄膜炎、高钙血症、眼球痨等）。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”无症状且轻度病例可观察。由于角膜病变可能进展，需监测继发感染。
对于轻度眼刺激症状或异物感，可使用绷带型角膜接触镜或高渗盐水滴眼液。这与内皮失代偿的一般保守治疗类似。
- 通过玻璃体茎切除术去除硅油：消除角膜病变的根本原因。需权衡视网膜脱离复发和低眼压的风险。去除硅油时，反复进行液-气交换数次，尽可能去除残留的微小硅油。
- 手动表层角膜切除术：去除表层的钙化沉积物。
- PTK（准分子激光治疗性角膜切除术）：用于治疗带状角膜变性。
- 穿透性角膜移植术（PKP）：在角膜代偿严重失调时进行。移植片平均存活时间为21-25个月。在角膜移植前或移植中取出硅油可延长移植片存活时间。
- 波士顿型人工角膜：在反复移植失败的情况下考虑。
Q
角膜移植有效吗？
A
穿透性角膜移植术用于角膜代偿失调，但移植片平均存活时间仅为21-25个月。在角膜移植前或同时取出硅油可改善移植片预后。保留硅油进行移植往往预后不良。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”角膜内皮的直接损伤
Section titled “角膜内皮的直接损伤”硅油进入前房并直接接触角膜内皮时，会引起机械性损伤。尤其在仰卧位时，硅油浮至内皮表面，接触风险增加。无晶状体眼因缺乏晶状体屏障，硅油更容易进入前房。接触数周至数月后，内皮细胞数量减少。
角膜内皮没有血液供应，通过房水的产生和循环获取氧气和葡萄糖。当房水完全被硅油替代时，内皮细胞会缺氧。房水流动减少可能改变液体pH值，并促进硅油乳化。
硅油乳化是多因素现象。除了油本身的界面张力和粘度外，眼球运动产生的剪切力也促进乳化。乳化的硅油微滴渗透到角膜基质，组织病理学上表现为被巨噬细胞包围的局部基质内硅油空泡。还可见Descemet膜不规则和后角膜膜形成。
对角膜生物力学的影响
Section titled “对角膜生物力学的影响”角膜阻力因子（CRF）和角膜滞后量（CH）在接受SO填充术的眼术后显著降低。这一发现表明SO会影响角膜的生物力学特性。
Q
什么是硅油乳化？
A
SO乳化是指由于眼球运动产生的剪切力和界面张力变化，SO分离成微小液滴的现象。乳化的微小SO会堵塞小梁网导致眼压升高，或渗透到角膜实质引起组织损伤。长期留置和手术操作会促进乳化。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.