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視網膜與玻璃體

桿體-錐體層剝離（BALAD）

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是桿體-錐體層剝離（BALAD）？

Section titled “1. 什麼是桿體-錐體層剝離（BALAD）？”

桿體-錐體層剝離（Bacillary Layer Detachment; BALAD）是一種OCT表現，顯示在外界膜（ELM）與橢圓體帶（EZ）之間——即光感受器內節肌樣區（MZ）部位——發生的視網膜內分離5)。

「桿體狀（bacillary）」一詞源於神經解剖學家Polyak在1941年將光感受器內節和外節（IS-OS）定義為「桿體層」。BALAD於2018年由Mehta等人正式命名，他們在弓形蟲病和厚脈絡膜疾病患者中報告了這一OCT表現1),3),5),9)。

雖然發生率罕見，但報告逐年增加。在滲出性AMD（nAMD）佇列中，發生率為4.5%（442眼中20眼），HAWK試驗報告為7.2%4)。在Vogt-小柳-原田病中，發生率高達47%9)，不同疾病類別頻率差異很大。報告病例中按疾病分類的頻率為：VKH 47%、APMPPE 11%、交感性眼炎7.3%、脈絡膜新生血管6.2%、弓形蟲病5.5%、AIm 5.5%9)。

首次報告「外層視網膜內液體積聚」的是2009年Maruyama和Kishi的研究，對象為Vogt-小柳-原田病患者9)。

Q BALAD作為OCT表現有多常見？
A

在nAMD中為4.5-7.2%，在Vogt-小柳-原田病中高達47%。這是一種罕見但重要的表現，常在疾病的急性期或滲出期出現。

2. 主要症狀和臨床所見

Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

自覺症狀取決於基礎疾病。以下列出代表性症狀。

  • 視力下降：最常見的主訴。在nAMD相關的BALAD中，平均最佳矯正視力為20/138，範圍從CF到20/400不等1),4),5)。
  • 視物變形：當BALAD發生在中心凹附近時容易發生。
  • 中心暗點：當病變覆蓋中心凹時出現。
  • 飛蚊症：在發炎性疾病中，當伴有玻璃體混濁時出現。

發炎性疾病（如弓形蟲病、Vogt-小柳-原田病等）常急性發作3),6)。而變性疾病和以脈絡膜新生血管（CNV）為基礎的疾病則呈緩慢進展。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

OCT所見

Section titled “OCT所見”

BALAD的診斷依靠OCT。特徵性表現如下所示。

BALAD的結構

低反射腔的位置：在ELM和EZ之間（光感受器IS肌樣體）形成的分離腔5)

腔內的反射特性：包含中等反射的漂浮高反射物質1),4)

形狀：基部呈銳角的梨形（piriform shape）為特徵

SRF併發：常伴有視網膜下液（SRF）5)

多模態影像

FAF：中心部低自發螢光，周圍有高自發螢光環1)

OCTA：在nAMD中可檢測到視網膜下新生血管4)

好發部位：中心窩 > 中心窩旁 > 視乳頭周圍

CRT範例：3例nAMD分別記錄為929μm、598μm和543μm4)

93.8%的BALAD病例出現脈絡膜增厚8)。

裂孔性視網膜剝離相關BALAD的亞型

Section titled “裂孔性視網膜剝離相關BALAD的亞型”

裂孔性視網膜剝離（RRD）相關的BALAD有兩種亞型2)。

  • 完整中心窩屋頂型：中心窩屋頂保留。鞏膜扣帶術可預期良好恢復。
  • 板層型（中心窩屋頂消失型）：中心窩屋頂缺失。有進展為全層黃斑裂孔（FTMH）的風險。
Q 如何在OCT上區分BALAD與一般的漿液性視網膜剝離（SRF）？
A

SRF是RPE與神經視網膜之間的低反射液腔。而BALAD是ELM與EZ之間（肌樣體）發生的分離，且腔內含有中等反射的高反射物質，這也是不同之處。需結合位置和反射特性進行判斷。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

BALAD並非單一疾病，而是在具有共同OCT表現的一組異質性疾病中觀察到。

發炎性疾病

感染性（非肉芽腫性）：弓形蟲視網膜脈絡膜炎3)、內源性真菌性眼內炎9)

感染性（肉芽腫性）：結核性匍行性脈絡膜炎（SLC）6)

非感染性：Vogt-小柳-原田病、交感性眼炎、急性後極部多發性鱗狀色素上皮病變、AIm。COVID-19相關（使用類固醇+全身發炎狀態）8)

腫瘤、外傷和藥物性

腫瘤：脈絡膜骨瘤、脈絡膜淋巴瘤、脈絡膜轉移

外傷：鈍挫傷、脈絡膜破裂、裂孔性視網膜剝離2)

藥物誘發：達拉非尼、曲美替尼（MEK/BRAF抑制劑）

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”
桿體層剝離影像
桿體層剝離影像
Ninan Jacob; Mudit Tyagi; Jay Chhablani; Raja Narayanan; Anup Kelgaonkar; Mukesh Jain. Retinal Pigment Epithelial Characteristics in Acute and Resolved Vogt-Koyanagi-Harada Disease. J Clin Med. 2023 Mar 19; 12(6):2368 Figure 3. PMCID: PMC10054856. License: CC BY.
一名26歲女性，診斷為急性Vogt-小柳-原田病。右眼垂直光學同調斷層掃描（A）顯示視網膜下液、脈絡膜增厚、視網膜色素上皮（RPE）增厚及RPE空泡化（左上角白色方框內的白色箭頭）。視網膜下液吸收後，RPE上可見持續性沉積物（箭頭）（B）。

主要檢查

Section titled “主要檢查”
  • OCT（SD-OCT、SS-OCT）：診斷BALAD所必需。識別ELM與EZ之間的低反射腔5)。
  • 眼底檢查和眼底照相：呈現類似SRF的邊界清晰的中心凹隆起。
  • FAF：中心低自發螢光，周圍高自發螢光環1)。
  • FFA：染料在BALAD腔內積聚導致高螢光。
  • ICGA：早期低螢光提示脈絡膜灌注不足。用於評估Vogt-小柳-原田病和肉芽腫性疾病。
  • OCTA：評估nAMD等基礎疾病，檢測脈絡膜新生血管4),5)。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

以下列出與BALAD具有相似OCT表現的疾病的鑑別診斷。

疾病腔的位置腔內反射
BALADELM至EZ之間中等反射
SRF/SRDRPE與神經視網膜之間低反射（無回聲）
視網膜分離神經視網膜內有連接的索狀物

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

BALAD本身沒有特異性治療。治療基礎疾病可導致BALAD消失。

不同疾病的治療方法

Section titled “不同疾病的治療方法”

顯示每種疾病BALAD消失的過程。

基礎疾病治療方法BALAD消失的預期時間
nAMD抗VEGF注射迅速消失
VKH病靜脈注射甲基培尼皮質醇2～5天
弓漿蟲TMP-SMX + 類固醇1週內
結核性SLCATT + 普賴鬆約2個月
CSCR雷射光凝固約16天

nAMD之抗VEGF玻璃體內注射

Section titled “nAMD之抗VEGF玻璃體內注射”

nAMD的第一線治療是抗VEGF玻璃體內注射，BALAD在治療後迅速消失1),4),5)。主要藥物與劑量如下5)。

  • bevacizumab：1.25 mg/0.05 mL
  • ranibizumab：0.5 mg/0.05 mL
  • aflibercept：2.0 mg/0.05 mL

Jung JJ等人（2021）報告了兩例單次bevacizumab注射後BALAD完全消失的病例5)。第一例最佳矯正視力從20/80提高到20/25，第二例從20/160提高到20/50。也有報告指出，六次aflibercept注射後，CRT從929 μm降至310 μm，最佳矯正視力從CF提高到20/504)。

發炎性疾病的治療

Section titled “發炎性疾病的治療”

Desai & Tyagi（2023）報告，在弓形蟲性視網膜脈絡膜炎中，單獨使用TMP-SMX（160/800 mg，每日兩次，2個月）會導致發炎持續和BALAD增大，但加用潑尼松龍50 mg/天後，BALAD在一週內消失3)。

對於結核性SLC，聯合使用ATT（利福平+異煙肼+吡嗪醯胺+乙胺丁醇）和潑尼松60 mg/天，據報導可在2個月內使BALAD消失6)。

CSCR的治療

Section titled “CSCR的治療”

對於高度遠視相關的CSCR性BALAD，雷射光凝固（532 nm，250 μm，50 mW，200 ms）治療後，BALAD在16天內消失的報告7)。在使用類固醇藥物的CSCR中，應考慮停用類固醇8)。

裂孔源性視網膜剝離相關BALAD的手術治療

Section titled “裂孔源性視網膜剝離相關BALAD的手術治療”

裂孔源性視網膜剝離相關BALAD的手術方式選擇取決於亞型2)。

  • 完整中心凹頂型：鞏膜扣帶術可獲得良好的視功能恢復（最佳矯正視力20/200→20/25，中心凹厚度80→166 μm）。
  • 板層型：鞏膜扣帶術後有進展為全層黃斑裂孔的風險，因此推薦玻璃體手術+內界膜剝離+倒置瓣技術。

內因性真菌性眼內炎的治療

Section titled “內因性真菌性眼內炎的治療”

玻璃體內注射伏立康唑100 μg/0.05 mL聯合全身抗真菌治療，據報導BALAD在3週內消失9)。

Q BALAD可以透過治療治癒嗎？
A

BALAD通常隨著基礎疾病的治療而消失。在nAMD中，抗VEGF注射；在發炎性疾病中，類固醇和抗生素可使BALAD消失。然而，即使BALAD消失，長期視力障礙仍可能殘留，例如77%的nAMD病例在4年內發生視網膜下纖維化4)。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

感光細胞內節的解剖學基礎

Section titled “感光細胞內節的解剖學基礎”

感光細胞內節（IS）在功能上分為兩個帶。

  • 肌樣帶（MZ）：包含高基氏體、核糖體和內質網（ER）。結構上不如ELM或EZ堅固，在組織標本中容易發生人工劈裂5),9)。
  • 橢圓體帶（EZ）：包含密集的粒線體，在OCT上形成高反射線。

MZ的結構脆弱性是BALAD形成的解剖學基礎。

BALAD形成的主要機制

Section titled “BALAD形成的主要機制”

Mehta等人提出了BALAD形成的兩個因素5)。

  1. 來自脈絡膜的足夠靜水壓：脈絡膜的高滲出壓促進視網膜內液體積聚。
  2. MZ的結構弱點：ELM和EZ之間的MZ是最脆弱的劈裂面。

2型黃斑新生血管假說（nAMD）

Section titled “2型黃斑新生血管假說（nAMD）”

通過RPE/Bruch膜複合體缺損的快速蛋白性液體流入使ELM抬高。此外，視網膜下出血可能在EZ和RPE之間形成纖維蛋白粘連，導致MZ發生劈裂5)。

脈絡膜缺血假說

Section titled “脈絡膜缺血假說”

93.8%的BALAD病例可見脈絡膜增厚8)。在Vogt-小柳-原田病和急性後部多灶性板狀色素上皮病變中，脈絡膜缺血被認為會誘發BALAD。

裂孔源性視網膜剝離中BALAD的形成機制

Section titled “裂孔源性視網膜剝離中BALAD的形成機制”

黃斑部的切線方向力被認為會破壞Müller細胞錐，導致ELM脫離和MZ劈裂2)。

Govetto等人（2023）提出了一個可能性：在裂孔源性視網膜剝離後的BALAD修復過程中，健康的旁中心凹錐體細胞向心性移動以重建中心凹的「中心凹形成機制」2)。由於有絲分裂後的錐體細胞無法複製，這一假說認為中心凹再生是通過移動而非新生實現的。

Q 為什麼劈裂發生在光感受器內節的肌樣體？
A

肌樣帶（MZ）在結構上不如ELM或EZ堅固，是一個解剖學弱點。已知在組織標本中，該部位容易發生人為分離5),9)。當脈絡膜靜水壓升高時，該弱點處會發生劈裂，形成BALAD。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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BALAD作為預後生物標誌物

Section titled “BALAD作為預後生物標誌物”

Flindris等人（2025）報告，與nAMD相關的BALAD是提示侵襲性疾病表型的生物標誌物4)。伴有BALAD的nAMD眼中，77%在4年內發生了視網膜下纖維化。這表明BALAD不僅是一種OCT表現，還可能作為預後預測指標。

光感受器再生的可能性

Section titled “光感受器再生的可能性”

在超過半數的BALAD病例中，觀察到EZ和IZ的逐步恢復9)。由於錐體光感受器是有絲分裂後的細胞，無法複製，前述的中心凹形成機制（向心性移動重建中心凹）可能是恢復的關鍵2)。

BALAD後的脈絡膜新生血管合併

Section titled “BALAD後的脈絡膜新生血管合併”

有報告指出，內因性真菌性眼內炎相關的BALAD消失後發生脈絡膜新生血管9)，提示BALAD可能通過損傷視網膜外層形成脈絡膜新生血管的基礎。

未來課題

Section titled “未來課題”

BALAD的精確組織病理學相關性尚未確立1),4),5)。目前，大多數報告為病例報告或小規模病例系列，需要大規模前瞻性研究來闡明BALAD的自然病程和預後因素。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
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  4. Flindris K, Gorgoli K, Koumpoulis I. A case series of bacillary layer detachment (BALAD) in neovascular age-related macular degeneration (nAMD): a novel optical coherence tomography (OCT) biomarker. Cureus. 2025;17(11):e96819.
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  6. Socci da Costa D, Gomes e Silva A, Melichar A, et al. Bacillary layer detachment in serpiginous-like choroiditis of presumed intraocular tuberculosis: report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653.
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  8. Fuganti RM, Casella AM, Roisman L, et al. Case series bacillary layer detachment associated with acute central serous chorioretinopathy in patients with COVID-19. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101690.
  9. Cox JT, Wu F, Rossin EJ, Tang WM, Eliott D. Bacillary layer detachment associated with endogenous fungal endophthalmitis. J VitreoRetinal Diseases. 2022;6(4):316-319.

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