急性视网膜坏死所见
坏死性疱疹性视网膜炎（急性视网膜坏死/进行性外层视网膜坏死）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是坏死性疱疹性视网膜炎？
Section titled “1. 什么是坏死性疱疹性视网膜炎？”坏死性疱疹性视网膜炎是由急性视网膜坏死（ARN）和进行性外层视网膜坏死（PORN）组成的快速进展性病毒性视网膜病变谱系。
急性视网膜坏死于1971年由浦山等人首次在日本报道，称为“桐泽型葡萄膜炎”。该病作为6例前所未有、病程特殊的暴发性葡萄膜炎被报道，是日本及全球首次对急性视网膜坏死的描述。
根据免疫状态不同，临床表现存在差异是本病的本质特征。
- 急性视网膜坏死：主要发生于免疫功能正常的患者。表现为伴有血管炎、虹膜睫状体炎和玻璃体炎的周边部视网膜炎。
- 进行性外层视网膜坏死：发生于HIV感染等免疫缺陷患者。无明显眼内炎症或血管病变，迅速累及黄斑和周边视网膜。
本病是真正的眼科急症，必须立即开始治疗以防止永久性视力丧失。
Q
急性视网膜坏死和PORN有何不同？
A
急性视网膜坏死主要发生于免疫功能正常者，特征是从周边部开始的严重炎症（玻璃体炎、前葡萄膜炎、动脉炎）。而PORN发生于HIV感染等严重免疫缺陷者，其特点是后极部在内的视网膜快速坏死，且无明显玻璃体炎。两者均需紧急治疗。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”急性视网膜坏死患者通常因以下症状就诊。
若不治疗，三分之一的患者在一个月内对侧眼受累。超过85%的病例为单眼发病。
进行性外层视网膜坏死表现
在急性视网膜坏死的病程中，视网膜周边部可见的黄白色颗粒状病变（病毒增殖部位）向全周和后极部扩展，但抗病毒药物治疗约一周后进展停止。随后各颗粒状病变融合成致密、边界清晰的地图状白色病变（由直接病毒损伤和闭塞性血管炎引起）。
3. 病因和危险因素
Section titled “3. 病因和危险因素”急性视网膜坏死最常见的病因是水痘-带状疱疹病毒，其次是单纯疱疹病毒1型和单纯疱疹病毒2型。巨细胞病毒在免疫功能低下者中是重要病因。
- 水痘-带状疱疹病毒：多见于老年人。与年龄相关的细胞免疫下降有关。
- 单纯疱疹病毒1型：多见于成人和老年人。可能与疱疹性脑炎病史相关。
- 单纯疱疹病毒2型：多见于年轻人。与脑膜炎有关联。
- 巨细胞病毒：主要发生于免疫缺陷者（HIV感染、糖尿病、癌症、免疫抑制治疗使用者）。
- 当前或既往疱疹感染史：高达50%的患者中存在。
- 免疫抑制状态：HIV感染、糖尿病、恶性肿瘤、全身性类固醇/免疫抑制治疗的使用。
- 局部类固醇使用：一种罕见的风险因素，可能与暴发性急性视网膜坏死相关。
- 高龄：水痘-带状疱疹病毒引起的急性视网膜坏死风险增加。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”急性视网膜坏死的诊断通常基于临床。采用SUN（葡萄膜炎命名标准化）2021工作组制定的诊断标准[2]。
SUN 2021 急性视网膜坏死诊断标准
Section titled “SUN 2021 急性视网膜坏死诊断标准”通过以下组合进行诊断：
必需：累及周边视网膜的坏死性视网膜炎
并且满足以下任一条件：
- 房水或玻璃体样本中单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒PCR阳性
- 特征性临床表现（全周性或融合性视网膜炎 + 视网膜血管白鞘和/或闭塞 + 超过轻度的玻璃体炎）
日本的诊断标准
Section titled “日本的诊断标准”在日本，采用以下诊断标准（结合初期眼部表现、临床病程和眼内液病毒检测）。
初期眼部表现：
- 前房炎症细胞或羊脂状角膜后沉着物
- 周边视网膜黄白色病变
- 视网膜动脉炎
- 视盘充血
- 炎症性玻璃体混浊
- 眼压升高
临床病程：
- 视网膜病变快速向圆周方向扩展
- 发生视网膜裂孔或视网膜脱离
- 视网膜血管闭塞
- 视神经萎缩
- 对抗病毒药物的反应
病毒检测（PCR）
Section titled “病毒检测（PCR）”通过PCR检测眼内液（房水、玻璃体液）中的病毒DNA是最敏感和特异的诊断方法。定量PCR也有助于评估病毒载量、疾病活动性和治疗反应。
Goldmann-Witmer系数（GW系数）
Section titled “Goldmann-Witmer系数（GW系数）”比较眼内液和血清中抗体产生的检查。GW比值大于4表示局部抗体产生，具有诊断价值。但需注意，在发病早期（10天内）眼内抗体产生可能不足。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”急性视网膜坏死的治疗目标是：①阻止视网膜坏死，②将炎症和血管闭塞引起的继发性损伤降至最低，③保护对侧眼。抗病毒治疗应立即开始，无需等待实验室结果。
ASAP疗法（日本的标准治疗）
Section titled “ASAP疗法（日本的标准治疗）”尽快同时开始以下四个要素。
- A（Aciclovir：抗病毒治疗）
- S（Steroid：抗炎治疗）
- A（Aspirin：抗血栓治疗）
- P（Prophylaxis for retinal detachment：预防视网膜脱离）
| 疗法 | 药物/剂量 | 给药途径 | 疗程 |
|---|---|---|---|
| 诱导治疗 | 阿昔洛韦 10 mg/kg 每日3次 | 静脉滴注 | 2周 |
| 诱导治疗替代方案 | 伐昔洛韦片（500 mg）6片 分3次 | 口服 | 2周 |
| 维持治疗 | 伐昔洛韦片（500 mg）6片 分3次 | 口服 | 初始治疗后2周 |
最新研究表明，口服伐昔洛韦（每次最大2克，每日3次）的诱导治疗与静脉注射阿昔洛韦相比，视力结局和视网膜脱离发生率相当[3]。
玻璃体内抗病毒药物注射
Section titled “玻璃体内抗病毒药物注射”接受全身给药联合玻璃体内注射膦甲酸钠（2.4 mg/0.1 ml）的患者，与仅接受全身治疗的患者相比，视力改善且视网膜脱离发生率降低，因此应考虑作为急性视网膜坏死患者的诱导治疗[1,4]。
对于巨细胞病毒性视网膜炎，使用更昔洛韦（5 mg/kg，每日2次）或缬更昔洛韦（900 mg，每日2次）。
抗炎治疗及其他
Section titled “抗炎治疗及其他”- 类固醇：在抗病毒治疗开始后24-48小时开始使用（以尽量减少玻璃体炎和导致牵拉性视网膜脱离的玻璃体索条形成）。需注意局部类固醇治疗可能促进视网膜炎快速进展和视力丧失。
- 抗血栓治疗：阿司匹林（100 mg）1片，每日1次，共4周。预防闭塞性血管炎引起的并发症。
- 散瞳药：预防虹膜后粘连。
双眼发病时，左右眼发病间隔多在1个月内，因此初始治疗2周后，应继续抗病毒药物给药再2周。
视网膜坏死区域容易发生大的视网膜裂孔，导致视网膜脱离。
- 预防性激光光凝：在坏死病灶后极侧进行预防性屏障激光光凝（最好在颗粒状病变期）[7]。但目前证据尚未确立，一些研究显示接受预防性激光治疗的眼睛视网膜脱离率并未显著降低。
- 玻璃体手术：采用硅油填充、眼内光凝和环扎带相结合的方法。由于薄而坏死的视网膜上存在多个萎缩性后极裂孔，玻璃体手术通常比巩膜扣带术更常选择。
- 预防性玻璃体手术：有时推荐在颗粒状病变期进行预防性玻璃体手术，但目前证据不足，因为多项研究发现早期手术与观察之间视网膜复位状态无显著差异[5]。
Q
开始治疗后视力一定会恢复吗？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”潜伏病毒的再激活在坏死性疱疹性视网膜炎的发病中起核心作用。
- 病毒的潜伏与再激活：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等疱疹病毒在神经节中潜伏感染。因某些触发因素（免疫低下、衰老、压力等）再激活，并通过神经到达眼部。
- 急性视网膜坏死发病机制：从脉络膜视网膜组织和玻璃体中已鉴定出单纯疱疹病毒1型，并通过PCR检测从眼内液中检测到单纯疱疹病毒1型和2型的DNA。
- 感染途径：单纯疱疹病毒1型引起的急性视网膜坏死在有疱疹性脑炎病史或合并症的患者中易发，而单纯疱疹病毒2型引起的急性视网膜坏死与脑膜炎相关。水痘-带状疱疹病毒引起的急性视网膜坏死也有合并脑膜炎的报道。
- 闭塞性血管炎：炎症高峰期，不仅视网膜静脉，动脉也发生血管炎，导致闭塞性血管炎，出现沿静脉的棍棒状出血（急性视网膜坏死的特征）和主干动脉闭塞。
- 视网膜脱离的机制：治疗开始后约3至4周，由于玻璃体机化发生不完全性玻璃体后脱离。此时，玻璃体对极度变薄和脆弱的坏死视网膜产生强烈牵引，形成多发裂孔，约70%的病例发生视网膜脱离。
- 进行性外层视网膜坏死的特殊性：许多进行性外层视网膜坏死病例可能因长期治疗带状疱疹而出现阿昔洛韦耐药，需考虑膦甲酸钠[6]。人疱疹病毒6型缺乏胸苷激酶，因此阿昔洛韦无效。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”口服伐昔洛韦诱导治疗
Section titled “口服伐昔洛韦诱导治疗”传统的标准治疗是通过静脉注射阿昔洛韦进行住院治疗，但最新研究表明，口服伐昔洛韦（每次最大2克，每日三次）的诱导治疗在视力结果和视网膜脱离发生率方面与静脉注射阿昔洛韦相当。这一发现为在门诊开始治疗的可能性开辟了道路，备受关注。
玻璃体内抗病毒治疗的普及
Section titled “玻璃体内抗病毒治疗的普及”全身给药联合玻璃体内注射膦甲酸钠（2.4 mg/0.1 ml）的联合治疗显示出优于单独全身治疗的效果，因此包括玻璃体内注射在内的诱导治疗的标准化已成为研究课题。通过眼内直接给予抗病毒药物，有可能在最小化全身毒性的同时达到高局部浓度。
定量PCR的应用
Section titled “定量PCR的应用”越来越多的研究表明，通过定量PCR检测监测病毒载量有助于评估疾病活动性、判断治疗反应和优化治疗持续时间。定量PCR的标准化及其临床应用的建立是未来的挑战。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
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Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
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Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
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Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
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Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
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Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
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Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841