뮤코다당증의 안과적 소견

한눈에 보는 포인트

이 질환의 핵심

• 뮤코다당증(MPS)은 리소좀 효소 결핍으로 인해 글리코사미노글리칸(GAG)이 전신 조직에 축적되는 유전성 질환군입니다.
• 주요 안과 소견은 각막 혼탁, 녹내장, 망막병증, 시신경 유두 병변이며, 유형에 따라 다른 조합을 보입니다.
• 각막 혼탁은 I형, VI형, VII형에서 흔하며(I형 80~100%), II형과 III형에서는 일반적으로 경미합니다.
• 망막병증의 유병률은 42%(75명 중 32명)이며, 최연소 보고 사례는 MPS I형 2세입니다. ⁷⁾
• 조혈모세포이식(HSCT)은 2세 미만의 MPS IH(Hurler 증후군)에 대한 표준 치료이며, 조기 시행이 신경인지 예후를 결정합니다. ⁴⁾
• 효소대체요법(ERT)은 혈액뇌장벽을 통과할 수 없으므로 각막 혼탁 진행을 막는 데 한계가 있습니다. ³⁾
• 정기적인 안과 추적 관찰과 망막전위도를 포함한 다각적 평가가 망막병증의 조기 진단에 필수적입니다. ⁷⁾

1. 뮤코다당증의 안과 소견

뮤코다당증(Mucopolysaccharidosis; MPS)은 리소좀 효소의 유전적 결핍으로 인해 글리코사미노글리칸(GAG) 분해가 장애되는 질환군입니다. 분해되지 않은 GAG가 전신 리소좀에 축적되어 눈, 골격, 심장, 중추신경계 등 여러 장기에 손상을 초래합니다.

일본에서의 출생 유병률은 약 5만 명당 1명입니다. 아시아에서는 II형(Hunter 증후군)이 전체 MPS 사례의 절반을 차지하며, 일본에서 II형의 출생 유병률은 남아 10만 명당 0.84명입니다. ¹⁾ 각 형의 유병률은 I형(Hurler)이 출생 10만 명당 1명, ⁵⁾ VII형(Sly 증후군)이 유럽 0.01/10만, 미국 0.027/10만으로 보고되었습니다. ⁶⁾

MPS는 형에 따라 결핍 효소, 축적되는 GAG의 종류, 유전 방식이 다릅니다. 각 형의 개요는 아래와 같습니다.

형	대표적 명칭	결핍 효소	축적 GAG
I형	Hurler/Scheie	alpha-L-iduronidase	DS・HS
II형	Hunter	iduronate-2-sulfatase	DS・HS (X-linked)
III형	Sanfilippo	4가지 아형 (A-D)	HS
VI형	Maroteaux-Lamy	—	DS
VII형	Sly 증후군	—	CS, DS, HS

MPS I형은 Hurler(영아기 발병, 급속 진행)와 Scheie(약 7세경 발병, 완만 진행)의 아형이 있습니다. II형만 X-연관 열성 유전이며, 여성 발병은 드뭅니다. ³⁾ 전신 증상으로 가고일 얼굴, 골격 변형, 심장 판막증, 간비종대, 탈장, 중추신경계 장애가 나타납니다.

Q 뮤코다당증에는 어떤 유형이 있나요?

A

I형부터 VII형(V형은 결번)이 있으며, 결핍 효소와 축적 GAG의 종류가 각 유형마다 다릅니다. 유전 방식은 II형만 X-연관 열성이고, 나머지는 상염색체 열성입니다. ³⁾ 일본에서는 II형(Hunter 증후군)이 가장 많으며, 전체 MPS 사례의 절반을 차지합니다. ¹⁾

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

• 시력 저하: 각막 혼탁, 망막증, 시신경 위축 모두 원인이 됩니다.
• 눈부심(광과민): 각막 혼탁으로 인한 빛 산란이 원인입니다.
• 야맹증: 망막증(간상체 장애)과 관련됩니다. 75명 중 15명에서 관찰되었습니다. ⁷⁾
• 주변 시야 결손: 망막병증 진행 또는 녹내장으로 인함.

임상 소견

각막 혼탁

발생 빈도: I형 80~100%, VI형 및 VII형(63%)에서 많음. ⁶⁾II형 및 III형에서는 원칙적으로 경도 또는 없음.

형태: IH형은 미만성 회색 점상~젖빛 유리 모양. IS형은 주변부에서 중심부로 진행.

중증도: 0~3등급으로 평가. ⁷⁾MPS VI형에서는 각막 두께가 최대 1500 µm에 달하는 예가 있음. I형 및 VI형에서는 성인에서 각막 이식이 필요할 수 있음.

기전: DS 함유 프로테오글리칸(decorin, biglycan)이 콜라겐 섬유 배열을 유지하지만, DS 축적으로 인해 각막 실질 세포가 팽창하여 배열이 파괴되고 혼탁이 발생합니다. ³⁾

녹내장

발현형: I형 및 VI형에서 흔함. 유병률 2.1~12.5%.

기전: 개방각형(섬유주대에 글리코사미노글리칸 축적으로 인한 유출로 차단)과 폐쇄각형 두 가지 유형이 있음. 점액다당증 VI형에서는 수두증으로 인한 후방 녹내장도 발생할 수 있음.

측정 시 주의사항: 각막 비후가 있으므로 Icare(반사식 안압계)가 유용함. 압평 안압계에서는 중심각막두께(CCT)의 영향에 주의가 필요함.

임상적 중요성: 소아 녹내장의 원인 질환으로 중요함.

망막병증

유병률: 42%(75명 중 32명). ⁷⁾최연소 증례는 MPS I 2세, MPS II 6세, MPS VI 6세였습니다. ⁷⁾

망막전도검사 소견: 간체 이영양증에서 간체-원추체 이영양증으로 진행합니다. 36명 중 21명에서 망막전도검사 이상이 발견되었고, 16명은 망막전도검사만으로 진단되었습니다. ⁷⁾

영상 소견: FAF에서는 중심와 과자발형광 점과 중심와주변 고리가 보이고, SD-OCT에서는 외경계막(ELM) 비후와 광수용체 소실이 관찰됩니다. ⁷⁾초광각 안저촬영(UWF)으로 추가 증례를 발견할 수 있습니다. ⁷⁾

야맹증: 15/32명(46.9%)에서 나타났습니다. ⁷⁾

시신경유두 병변

경과: 부종에서 위축으로 이행됩니다. I형 및 VI형에서는 약 절반에서 유두부종이 관찰되며, 위축은 8~19%에서 발생합니다.

기전: 녹내장, 글리코사미노글리칸 축적, 시신경 압박, 수두증에 따른 두개내압(ICP) 상승이 관련됩니다.

기타 안 소견: 원시(I형 및 VI형의 90% 이상), 외사시(IH형 37%, VI형 25%), 공막 비후.

Q 각막 혼탁은 어떤 형에서 많이 나타납니까?

A

I형, VI형, VII형에서 흔하며, I형에서는 80~100%, VII형에서는 63%에서 관찰됩니다. ⁶⁾II형 및 III형에서는 원칙적으로 혼탁이 경미하거나 나타나지 않습니다. 축적되는 GAG의 종류(DS 우세 또는 HS 우세)가 장기 특이성 차이를 결정하며, DS 우세인 I형 및 VI형에서 각막 혼탁이 현저해집니다. ³⁾

3. 원인 및 위험 요인

MPS의 근본 원인은 리소좀 효소의 유전적 결핍으로, GAG 분해 장애와 축적이 발생합니다. 안과 소견의 유형 특이성은 축적되는 GAG의 종류와 황산화 수준의 차이에 의해 결정됩니다. ³⁾

• DS/HS 비율과 장기 특이성: I형은 DS/HS 비율이 1 초과(DS 우세)이므로 각막 및 골격 증상이 두드러집니다. II형은 DS/HS 비율이 1 미만(HS 우세)이므로 중추신경계 장애가 주를 이루고 각막 혼탁은 경미합니다. ³⁾
• 유전 양식: II형만 X-연관 열성 유전입니다. 여성 발병 사례는 극히 드뭅니다. ³⁾ III형은 4가지 아형(A~D)이 있으며, 모두 HS 분해 효소의 결핍입니다. ²⁾
• 안과적 위험: GAG가 안구 조직(각막, 섬유주, RPE 주변 기질, 공막)에 축적되어 유형에 관계없이 여러 안과 소견이 연령에 따라 나타나고 진행됩니다.

보호자 및 환자분께

• MPS 진단을 받은 경우, 증상이 없더라도 정기적인 안과 검진을 받는 것이 중요합니다.
• 망막병증은 자각 증상(야맹, 시야 결손)이 나타나기 전에 망막전위도로 검출될 수 있습니다.
• 전신 치료(HSCT, ERT)의 효과를 극대화하기 위해 안과와 타과의 협력이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

전신 진단

• 요중 GAG 정량: 선별 검사로 유용합니다. ⁶⁾
• 효소 활성 측정: 혈액 또는 피부 섬유아세포에서 각 유형의 결핍 효소를 확인합니다. ¹⁾
• 유전자 검사: 확진 및 보인자 진단에 사용됩니다. ⁶⁾
• 신생아 선별검사(NBS): MPS IH는 2016년 USPSP 권장 통합 선별 패널(RUSP)에 추가되었습니다. ⁵⁾

안과 검사

각 검사의 적응증과 목적은 다음과 같습니다.

검사	목적/참고사항
세극등 현미경	각막 혼탁 등급 평가 및 전방각경 검사
안압 측정	Icare(반동식) 권장. CCT 영향 주의
각막 두께 측정	각막 두께의 정량적 평가
초광각 안저 촬영	일반 안저 촬영보다 더 많은 망막병증 검출7)
FAF	중심와 과자발형광 점 및 중심와주위 고리7)
SD-OCT	ELM 비후 및 광수용체 소실 평가7)
망막전위도	간체 및 간체-원추체 이영양증 검출. 16명이 망막전위도만으로 진단됨7)

전문가 보충

망막전위도는 자각 증상이나 안저 소견보다 먼저 망막 기능 저하를 검출할 수 있습니다. Noor 등(2025)의 연구에서 36명 중 16명(44%)이 망막전위도만으로 망막병증으로 진단되어, 안저 소견이 정상인 경우에도 망막전위도를 시행하는 의의가 있습니다.⁷⁾

Q 망막병증은 어떻게 진단하나요?

A

안저 검사(UWF 포함), FAF, SD-OCT, 망막전위도의 다각적 평가가 필요합니다. Noor 등(2025)의 보고에 따르면 75명 중 32명(42%)에서 망막병증이 확인되었으며, 그중 절반 가까이는 망막전위도만으로 진단되었습니다.⁷⁾ 자각 증상이 없더라도 정기적으로 망막전위도 검사를 시행하는 것이 중요합니다.

5. 표준 치료법

조혈모세포 이식(HSCT)

• 적응증: MPS IH(헐러 증후군)의 2세 미만이 표준입니다. 제대혈(UCB) 이식이 권장됩니다. ⁴⁾
• MPS II: 18개월 미만에서 UCB 이식으로 인지 기능 개선이 보고되었습니다. ⁴⁾
• 눈에 미치는 영향: HSCT 후에도 각막 혼탁의 완전한 개선은 어렵고, 장기 추적 관찰이 필요합니다.

효소 대체 요법(ERT)

• MPS I: laronidase 0.5 mg/kg을 주 1회 정맥 주사합니다. ⁵⁾
• MPS II: idursulfase / idursulfase beta 0.5 mg/kg을 주 1회 정맥 주사합니다. 개선 효과는 8년간 지속되는 것으로 확인되었습니다. ^{1, 4)} 항약물 항체는 치료 시작 후 1년 이내에 약 50%의 환자에서 생성되며, 21~35%가 중화 항체가 됩니다. ¹⁾
• 혈액뇌장벽(BBB) 문제: ERT는 BBB를 통과할 수 없으며, 중추신경계 및 연골성 장기(뼈, 눈)에 대한 효과는 제한적입니다. ^{3, 4)} 각막 혼탁의 진행을 막을 수 없습니다.

각막 이식

• 적응증: 심한 각막 혼탁으로 시력 장애를 일으키는 경우.
• 수술법: 전층 각막 이식(PK)의 성공률은 약 94%입니다. 내피가 보존된 경우 심부 전층 각막 이식(DALK)도 선택됩니다.
• 주의점: 전신 치료(HSCT/ERT)가 이루어지지 않은 경우, 이식편에 GAG 재침착 위험이 있습니다.

녹내장 치료

점안약(1차 선택) → 레이저 → 섬유주절제술(마이토마이신 C 병용 포함) → 섬모체광응고술/튜브션트 수술 순으로 진행합니다.

망막병증 및 시신경병증

• 망막병증: 현재 효과적인 치료법은 없습니다. 정기적인 모니터링이 주가 됩니다.
• 시신경병증: 수두증에 동반된 경우 VPS(뇌실복강션트) 또는 ETV(내시경적 제3뇌실바닥창냄술) ± CPC를 고려합니다.

치료 시 주의사항

• ERT는 BBB를 통과하지 못하므로 신경 증상 및 각막 혼탁에 대한 효과가 제한적입니다. ^{3, 4)}
• HSCT 후에도 안과적 추적 관찰을 계속하여 각막 혼탁, 녹내장, 망막증의 진행을 정기적으로 평가합니다.
• 각막 이식 후 전신 치료가 이루어지지 않은 경우, 이식편에 GAG 재침착에 주의해야 합니다.

Q 각막 이식의 종류와 적응증은 무엇입니까?

A

심각한 각막 혼탁으로 시력 장애를 초래하는 경우 전층 각막 이식(PK)이 시행되며, 성공률은 약 94%입니다. 각막 내피가 보존된 경우 심부 전층 각막 이식(DALK)이 선택지가 됩니다. 전신 치료(HSCT/ERT)가 이루어지지 않은 경우, 이식편에 GAG가 재축적될 위험이 있으므로 주의가 필요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

GAG 분해 경로와 효소 결핍

GAG의 분해는 리소좀 내에서 단계적인 효소 반응으로 진행됩니다. II형(Hunter)에서는 iduronate-2-sulfatase(IDS)가 첫 번째 단계를, I형(Hurler)에서는 alpha-L-iduronidase(IDUA)가 두 번째 단계를 담당합니다. ³⁾ 어느 한 효소가 결핍되면 상위 GAG가 축적됩니다.

축적된 GAG와 장기 특이성

DS가 우세한 경우(MPS I형 및 VI형)에는 각막과 골격 증상이 두드러집니다. HS가 우세한 경우(MPS II형)에는 중추신경계 장애가 주가 되며 각막 혼탁은 경미합니다. 이러한 차이는 각 장기의 GAG 구성이 다르기 때문에 발생합니다. ³⁾

각 안조직의 병태

• 각막 혼탁: DS 함유 프로테오글리칸(decorin, biglycan)이 정상 콜라겐 섬유 배열을 조절합니다. DS 축적으로 인해 이들이 각막 실질 세포(keratocyte)를 팽창시키고 섬유 배열이 흐트러져 혼탁이 발생합니다. ³⁾
• 녹내장: 섬유주대(trabecular meshwork)에 GAG가 축적되어 Schlemm관으로의 유출 저항이 증가하고 안압이 상승합니다. 공막 비후로 인한 안구벽 경화와 수두증에 따른 두개내압(ICP) 상승도 이차적으로 안압 상승에 기여합니다.
• 망막병증: RPE(망막색소상피)와 광수용체 사이의 기질에 GAG가 축적되어 광수용체 기능이 손상됩니다. ⁷⁾
• 시신경병증: 공막 비후로 인한 시신경 압박, 수두증에 따른 ICP 상승이 시신경 압박 및 혈류 장애를 유발합니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

BBB 통과형 ERT

정맥 투여 ERT는 BBB를 통과할 수 없어 CNS 장애에 대한 효과가 과제였습니다. ^{3, 4)} 이 문제를 해결하기 위한 여러 접근법이 개발되고 있습니다.

• JR141 (pabinafusp alfa): 항트랜스페린 수용체 항체와의 융합 단백질로, BBB를 통과하여 뇌 내 iduronate-2-sulfatase 활성을 보충합니다. MPS II (헌터 증후군)에 대해 일본 내에서 승인되었으며, CSF HS 유의한 감소가 입증되었습니다. ⁴⁾
• AGT-182 및 DNL310: 유사한 BBB 통과 기전을 가진 차세대 ERT입니다. 현재 개발 중입니다. ⁴⁾

척수강내 ERT

Horgan 등은 MPS II에 대한 척수강내 ERT(IT-ERT) 시험을 보고했습니다. CSF 내 GAG는 80-90% 감소했지만, 인지 기능 개선이라는 1차 평가변수는 달성되지 않았습니다. ⁴⁾

기질 합성 억제 요법(SRT)

Alyazidi 등은 MPS III(Sanfilippo 증후군)에 대한 제니스테인(genistein)을 이용한 SRT를 정리했으며, 인간 임상시험에서 신경인지 기능 개선이 나타나지 않았다고 보고했습니다. ²⁾

약리학적 샤페론(분자 샤페론)은 글루코사민이 HGSNAT(MPS III C형 효소) 활성을 부분적으로 회복시키는 것으로 나타났지만, 임상 적용에는 이르지 못했습니다. ²⁾

유전자 치료 및 줄기세포 유전자 치료

• MPS III: 바이러스 벡터를 이용한 유전자 치료가 연구되고 있으며, 전임상 및 초기 임상 시험이 진행 중입니다. ²⁾
• MPS II: 줄기세포 유전자 치료가 전임상 모델에서 뇌 병리 개선을 보여주었습니다. ⁴⁾

망막병증에 대한 유전자 치료

Noor 등(2025)은 GAG 축적으로 인한 망막병증에서 유전자 치료가 광수용체 변성을 예방하고 안정화하는 데 기여할 수 있다고 지적했습니다. 현재는 전임상 단계의 소견이지만, 조기 개입의 중요성이 강조됩니다. ⁷⁾

Q 혈액뇌장벽을 통과하는 ERT가 있나요?

A

MPS II(헌터 증후군)에 대한 JR141(pabinafusp alfa)이 일본에서 승인되었습니다. ⁴⁾ 항트랜스페린 수용체 항체와의 융합을 통해 혈액뇌장벽을 통과하며, 뇌척수액 내 헤파란 황산(HS)을 유의미하게 감소시킵니다. AGT-182, DNL310 등 차세대 약물도 개발 중입니다.

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8. 참고문헌

1. Chan MY, Lee JH, Choung HK, et al. Long-term experience with idursulfase beta (Hunterase) in two adolescent patients with MPS II. Mol Genet Metab Rep. 2023;36:100991.

2. Alyazidi AS, Alharthi SK, Almohammadi MA, et al. Current Concepts in the Management of Sanfilippo Syndrome (MPS III). Cureus. 2024;16(4):e58023.

3. Hampe CS, Eisengart JB, Lund TC, et al. Differences in MPS I and MPS II Disease Manifestations. Int J Mol Sci. 2021;22:7888.

4. Horgan C, Khan SA, Rhatigan E, et al. Current and Future Treatment of MPS Type II. Int J Mol Sci. 2022;23:4854.

5. Pillai NR, DeBrosse SD, McNutt M, et al. Early Neonatal Cardiac Phenotype in Hurler Syndrome. Genes. 2022;13:1293.

6. Oldham A, Harmatz P, Haslett P, et al. MPS VII - Extending the classical phenotype. Mol Genet Metab Rep. 2022;33:100922.

7. Noor M, Nightingale S, Ghosh A, et al. Retinopathy in Mucopolysaccharidoses. Ophthalmology. 2025;132:461-475.