전신 소견
저신장 및 골형성 부전: 다발성 골형성 부전증(dysostosis multiplex)을 나타냅니다.
거친 얼굴 모습: 거설증, 편평한 콧등, 대두증이 관찰됩니다.
배꼽 및 서혜부 탈장: 초기 증상으로 자주 나타납니다.
심장 병변: 판막증, 심근병증, 부정맥을 동반합니다.
관절 구축: 수근관 증후군을 동반할 수 있습니다.
간비종대 및 난청: 진행에 따라 나타납니다.
마로토-라미 증후군 (뮤코다당증 VI형)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 마로토-라미 증후군이란?
섹션 제목: “1. 마로토-라미 증후군이란?”뮤코다당증(MPS)은 리소좀 효소의 유전적 결핍으로 인해 불완전하게 분해된 글리코사미노글리칸(GAG)이 세포 내외에 축적되는 7가지 질환군의 총칭입니다. 일본에서 MPS 전체의 발생 빈도는 출생 5만 명당 1명 정도로 추정됩니다.
뮤코다당증 VI형(MPS VI), 일명 마로토-라미 증후군은 ARSB 유전자의 N-아세틸갈락토사민-4-설파타제(아릴설파타제 B: ASB) 활성 결핍으로 인한 상염색체 열성 유전 질환입니다. 더마탄 황산과 콘드로이틴-4-황산의 분해가 손상되어 조직과 기관의 리소좀에 GAG가 축적됩니다1). 발생률은 10만 명당 0.36~1.30명으로 매우 드뭅니다1).
헐러 증후군과 유사한 증상을 보이지만, 지적 장애를 동반하지 않는 점이 다른 MPS와의 중요한 차이점입니다2). 급속 진행형은 3세 이전에 징후가 나타나지만, 완만 진행형은 2030대에 진단되는 경우가 많습니다. 급속 진행형 환자는 2030대에 심부전으로 사망할 수 있습니다.
Q
마로토-라미 증후군은 지적 장애를 동반합니까?
A
다른 뮤코다당증과 달리 MPS VI는 일반적으로 지적 장애를 동반하지 않습니다2). 그러나 중증 사례에서는 다기관 침범으로 인한 신체적 제약이 학업 및 일상생활에 영향을 미칠 수 있습니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 시력 저하: 진행성 각막 혼탁으로 인해 발생합니다. 저시력의 주요 원인입니다2).
- 야맹증: 망막색소변성을 동반한 경우 나타날 수 있습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”안과 소견
망막 변화는 일반적으로 MPS VI와 관련이 없는 것으로 알려져 있지만1), 최근 보고에 따르면 환자의 50%에서 망막색소상피 변화가 관찰됩니다1). 심한 각막 혼탁으로 인해 정확한 안저 평가가 어려워 간과될 수 있습니다.
Q
각막 이식으로 시력이 회복됩니까?
A
각막 이식으로 각막 투명성이 개선될 수 있지만, 이식 후에도 최종 시력이 광각~수동 변별에 머무는 사례가 보고되었습니다2). 각막 외 요인, 특히 시신경 장애(「병태생리학」 항목 참조)가 시력 회복을 방해합니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”- 원인 유전자: ARSB 유전자 돌연변이(상염색체 열성 유전).
- 결핍 효소: N-아세틸갈락토사민-4-설파타제(아릴설파타제 B).
- 축적 물질: 더마탄 설페이트. 콘드로이틴-4-설페이트의 분해도 손상됩니다1).
- 유전자 돌연변이 예: c.944G>A(p.R315Q)가 여러 가계에서 확인되었습니다2).
- GAG의 역할: GAG는 신호 전달, 세포외 인자 격리, 세포 간 의사소통에 관여하며, 그 축적이 다기관 장애를 초래합니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”- 임상 평가: 특징적인 징후 및 증상(거친 얼굴 모양, 골격 이상, 각막 혼탁 등)과 가족력이 진단의 단서가 됩니다.
- 요중 GAG 검사: 더마탄 황산의 상승을 확인합니다.
- 효소 활성 측정: 백혈구 또는 섬유아세포에서 아릴설파타제 B 활성 감소를 확인합니다.
- 분자유전학 검사: ARSB 유전자의 돌연변이를 확인하여 확진합니다.
주요 진단 검사는 다음과 같습니다.
| 검사법 | 목적 | 특이사항 |
|---|---|---|
| 요중 GAG | 선별검사 | 더마탄 황산 상승 |
| 효소 활성 | 확진 | ASB 활성 감소 |
| 유전자 검사 | 유전자형 확인 | ARSB 돌연변이 동정 |
안과 검사에서 각막 혼탁으로 인해 정확한 안저 평가가 어려운 경우가 많습니다1)2). 각막 이식 후 EDI-OCT를 통해 공막 침착물을 평가할 수 있습니다1). MRI를 통해 시신경 주위 지주막하 공간의 확장과 시신경 두께 감소를 확인할 수 있습니다2). 안압 측정에는 iCare 안압계가 사용되지만, 각막 비후로 인한 인공물 가능성에 주의해야 합니다2).
MPS VI 관리 지침에서는 정기적인 안과 검사를 권장합니다3).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”효소 대체 요법
갈설파제(Naglazyme®): 인간 N-아세틸갈락토사민-4-설파타제의 재조합 제제. 1 mg/kg/주 용량으로 정맥 주사합니다 2).
조기 시작 권장: 질병 과정 초기에 사용하면 전신 증상의 진행을 늦출 수 있습니다.
각막 이식
조혈모세포 이식
골수 이식/HSCT: 리소좀 축적 질환 증상을 완화하는 치료법으로 보고되었습니다.
다학제 협력: 안과, 이비인후과, 심장내과, 정형외과, 유전학과 등의 협력이 필요합니다3).
각막 혼탁은 I형과 VI형에서 진행되며, 일부 성인에서 각막 이식이 필요합니다. 그러나 각막 이식 후에도 BCVA가 광각이나 수동 변별에 머무는 사례가 보고되어2), 각막 외 시력 저하 요인에 대한 대책이 중요합니다.
고안압증 관리에는 다음 약물이 사용됩니다2):
- 도르졸라미드염산염2.0% + 티몰롤말레산염0.5% 복합제
- 라타노프로스트0.005%
- 약물 치료가 불충분한 경우 여과 수술을 고려한다.
녹내장은 소아 녹내장의 원인 질환으로 중요하며, 섬유주에서 세포외 기질의 비정상적 축적으로 인해 슐렘관으로의 방수 유출 저항이 증가하는 것이 원인으로 생각된다.
Q
효소 대체 요법은 언제 시작해야 합니까?
A
질병 과정 초기에 시작하는 것이 권장됩니다. 보고된 사례에서 효소 대체 요법(ERT) 시작 연령은 2세에서 18세까지 다양하지만2), 조기 시작일수록 전신 증상의 진행 억제가 기대됩니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”MPS VI의 다양한 임상 양상은 GAG 축적이 여러 기전을 통해 조직 손상을 유발하기 때문입니다.
각막 혼탁의 기전: 더마탄 황산이 각막 전층에 축적되어 진행성으로 각막 투명성이 감소합니다1)2). 각막 두께는 최대 1500μm에 도달하여 정상의 약 3배가 됩니다2).
공막 침착의 분포 패턴: 유두주위 공막은 더마탄 황산이 풍부하고, 후부 안구 공막은 콘드로이틴 황산의 비율이 높습니다. 이 정상적인 GAG 분포 패턴은 MPS VI에서 공막 침착의 안저 소견 분포와 일치합니다1).
안압 상승의 메커니즘은 두 가지로 나뉩니다2):
- 섬유주에 GAG 축적으로 인한 방수 유출 감소 (개방각형)
- 각막 및 홍채에 GAG 침착으로 인한 전방각 협소화 (폐쇄각형)
그러나 각막 비후 및 경화로 인한 측정 오류(인공물)로 고안압이 과대평가될 가능성도 있습니다2).
“후방 녹내장”의 개념: MPS VI 환자에서 안압이 조절됨에도 불구하고 시신경 위축이 진행될 수 있습니다.
Magalhães 등(2023)은 5명의 MPS VI 환자를 후향적으로 검토했으며, 모든 증례에서 MRI를 통해 시신경 주위 지주막하 공간의 확장과 시신경 두께 감소를 확인했습니다. 위축된 시신경은 전형적인 녹내장성 시신경 유두 함몰을 보이지 않았습니다2).
이러한 소견을 바탕으로, 만성 수두증으로 인한 시신경의 후방 지속 압박이 안압과 독립적인 시신경 위축의 원인으로 간주됩니다. 이 기전을 “후방 녹내장”이라고 명명하는 것이 제안되었습니다2).
시신경 유두의 부종 및 위축은 공막과 경막에 뮤코다당류가 축적되어 두꺼워지고 시신경을 압박함으로써도 발생할 수 있습니다.
Q
안압을 조절해도 시력이 악화되는 이유는 무엇입니까?
A
이는 안구 후방에서의 시신경 압박이 안압과 독립적으로 시신경 위축을 유발하기 때문입니다2). “후방 녹내장”이라고 불리는 이 기전에서는 만성 수두증으로 인해 시신경이 후방에서 지속적으로 압박됩니다. MRI를 통한 시신경 평가가 중요합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”Magalhães 등(2024)은 MPS VI 환자 3명의 증례 시리즈에서 EDI-OCT를 통해 공막 수준의 GAG 침착을 처음으로 체계적으로 시각화했습니다. 황오렌지 반점으로 관찰되는 공막 비후와 맥락막 얇아짐이 모든 증례에서 확인되었습니다1).
이 보고는 각막 이식 및 효소 대체 요법으로 생존 기간이 연장됨에 따라, 이전에 알려지지 않았던 후기 안구 합병증이 새롭게 인식되고 있음을 보여줍니다1)2).
‘후방 녹내장’의 개념은 안압 관리만으로는 충분하지 않으며 MRI와 같은 신경영상 검사를 통한 시신경 후방 압박 평가가 중요함을 시사합니다2).
또한 MPS VI 및 MPS IVA의 관리 지침을 환자 대상 인포그래픽으로 재구성하는 작업이 진행 중이며, 전문적인 권장 정보를 평이한 언어로 환자와 가족에게 전달하려는 시도로서 주목받고 있습니다3).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Magalhães A, Ribeiro M, Meira J, et al. Novel Fundoscopic Features in Mucopolysaccharidosis Type VI: Multimodal Evaluation of Scleral Deposits. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:642-647.
- Magalhães AM, Moleiro AF, Rodrigues E, et al. Visual impairment in mucopolysaccharidosis VI. JIMD Rep. 2023;64(2):129-137.
- Bruce IA, Ezgü FS, Kampmann C, et al. Addressing the need for patient-friendly medical communications: adaptation of the 2019 recommendations for the management of MPS VI and MPS IVA. Orphanet J Rare Dis. 2022;17:91.