داء عديد السكاريد المخاطي (MPS) هو مجموعة من سبعة أمراض ناتجة عن نقص وراثي في إنزيمات الليزوزوم، مما يؤدي إلى تراكم الجليكوزامينوجليكان (GAG) غير المهضوم جزئياً داخل الخلايا وخارجها. يُقدر معدل حدوث MPS في اليابان بحوالي 1 من كل 50,000 مولود.
داء عديد السكاريد المخاطي من النوع السادس (MPS VI)، المعروف أيضًا بمتلازمة ماروتو-لامي، هو مرض وراثي جسمي متنحي ناتج عن نقص نشاط إنزيم N-أسيتيل جالاكتوزامين-4-سلفاتاز (أريل سلفاتاز B: ASB) في جين ARSB. يضعف تحلل كبريتات الديرماتان وكبريتات الكوندرويتين-4، مما يؤدي إلى تراكم الجليكوزامينوجليكان (GAG) داخل الجسيمات الحالة للأنسجة والأعضاء1). معدل الإصابة نادر جدًا، حيث يتراوح بين 0.36 و1.30 لكل 100,000 شخص1).
تشبه أعراضه أعراض متلازمة هيرلر، لكن الفرق المهم عن أنواع MPS الأخرى هو عدم وجود إعاقة ذهنية2). في النوع سريع التقدم، تظهر العلامات قبل سن 3 سنوات، بينما في النوع بطيء التقدم، غالبًا ما يُشخص في العشرينات أو الثلاثينات من العمر. قد يموت مرضى النوع سريع التقدم بسبب قصور القلب في العشرينات أو الثلاثينات.
على عكس أنواع داء عديد السكاريد المخاطي الأخرى، لا يصاحب MPS VI عادةً إعاقة ذهنية2). ومع ذلك، في الحالات الشديدة، قد تؤثر القيود الجسدية الناتجة عن إصابة أعضاء متعددة على التحصيل الدراسي والحياة اليومية.
العلامات الجهازية
قصر القامة وتخلخل العظام: يظهران في خلل التعظم المتعدد (dysostosis multiplex).
ملامح الوجه الخشنة: ضخامة اللسان، جسر الأنف المسطح، ضخامة الرأس.
فتق سري وأربي: يظهر غالبًا كعرض مبكر.
أمراض القلب: قد يصاحبها مرض صمامي، اعتلال عضلة القلب، واضطراب نظم القلب.
تقلص المفاصل: قد يترافق مع متلازمة النفق الرسغي.
تضخم الكبد والطحل وفقدان السمع: يظهران مع تقدم المرض.
النتائج العينية
عتامة كامل سمك القرنية: بسبب ترسب GAG في كامل سدى القرنية. يصل سمك القرنية إلى 1500 ميكرومتر كحد أقصى2).
الجلوكوما: يمكن أن يحدث كل من الجلوكوما مفتوحة الزاوية بسبب تراكم GAG في الشبكة التربيقية، والجلوكوما مغلقة الزاوية بسبب ترسب GAG في القرنية والقزحية2).
ضمور العصب البصري ووذمة حليمة العصب البصري: قد تتقدم الحالة لدى بعض المرضى حتى مع التحكم في ضغط العين.
تدلي الجفن: يختلف تواتر ظهوره حسب الحالة.
ترسب GAG في الصلبة: يظهر كبقعة صفراء برتقالية في EDI-OCT، ويصاحبه ترقق المشيمية 1).
عادةً لا ترتبط تغيرات الشبكية بـ MPS VI 1)، لكن التقارير الحديثة تشير إلى وجود تغيرات في ظهارة الشبكية الصباغية لدى 50% من المرضى 1). يُعتقد أن صعوبة تقييم قاع العين بدقة بسبب عتامة القرنية الشديدة تساهم في التغاضي عن هذه التغيرات.
قد تتحسن شفافية القرنية بعد زرع القرنية، ولكن تم الإبلاغ عن حالات تظل فيها حدة البصر النهائية عند مستوى إدراك الضوء إلى حركة اليد 2). العوامل غير القرنية، خاصة اعتلال العصب البصري (انظر قسم «الفيزيولوجيا المرضية»)، تعيق تحسن الرؤية.
فيما يلي الاختبارات التشخيصية الرئيسية.
| طريقة الفحص | الغرض | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| GAG البولي | فحص الكشف | ارتفاع ديرماتان سلفات |
| نشاط الإنزيم | التشخيص النهائي | انخفاض نشاط ASB |
| الاختبار الجيني | تأكيد النمط الجيني | تحديد طفرة ARSB |
في الفحوصات العينية، غالبًا ما يكون تقييم قاع العين الدقيق صعبًا بسبب عتامة القرنية1)2). بعد زرع القرنية، يمكن تقييم الترسبات الصلبة باستخدام EDI-OCT1). يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تأكيد توسع الحيز تحت العنكبوتية حول العصب البصري وانخفاض سمك العصب البصري2). يُستخدم مقياس توتر العين iCare لقياس ضغط العين، ولكن يجب الانتباه إلى احتمالية وجود تشوهات بسبب سماكة القرنية2).
توصي إرشادات إدارة MPS VI بإجراء فحوصات عينية دورية3).
العلاج بالإنزيم البديل
جالسولفاز (ناجلايماي®): مستحضر مؤتلف من إنزيم N-أسيتيل جالاكتوزامين-4-سلفاتاز البشري. يُعطى عن طريق الوريد بجرعة 1 ملغم/كغم/أسبوع 2).
يوصى بالبدء المبكر: يمكن أن يؤدي الاستخدام المبكر في مسار المرض إلى إبطاء تطور الأعراض الجهازية.
زراعة القرنية
زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم
زرع نخاع العظم/HSCT: تم الإبلاغ عنه كعلاج لتخفيف أعراض تراكم الليزوزوم.
التعاون متعدد التخصصات: يتطلب تعاون أقسام العيون والأنف والأذن والحنجرة والقلب والأوعية الدموية والعظام والوراثة3).
يتطور عتامة القرنية في النوعين الأول والسادس، وهناك حالات بالغة تحتاج إلى زرع القرنية. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات تظل فيها حدة البصر المصححة (BCVA) عند مستوى إدراك الضوء أو حركة اليد بعد زرع القرنية2)، مما يجعل من المهم معالجة عوامل ضعف البصر غير القرنية.
لإدارة ارتفاع ضغط العين، تُستخدم الأدوية التالية2):
الجلوكوما مهمة كسبب لجلوكوما الأطفال، ويُعتقد أن السبب هو تراكم غير طبيعي للمصفوفة خارج الخلوية في التربيق مما يزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي إلى قناة شليم.
يوصى بالبدء مبكرًا في مسار المرض. تتراوح أعمار بدء العلاج بالإنزيم البديل (ERT) في التقارير من 2 إلى 18 عامًا2)، لكن البدء المبكر يبطئ تطور الأعراض الجهازية.
تنتج الصورة السريرية المتنوعة لـ MPS VI عن تراكم GAG الذي يسبب تلف الأنسجة عبر آليات متعددة.
آلية عتامة القرنية: يتراكم الكبريتات الديرماتانية في جميع طبقات القرنية، مما يؤدي إلى انخفاض تدريجي في شفافية القرنية1)2). يصل سمك القرنية إلى 1500 ميكرومتر كحد أقصى، أي حوالي ثلاثة أضعاف الطبيعي2).
نمط توزع الترسبات الصلبة: الصلبة المحيطة بالحليمة غنية بالكبريتات الديرماتانية، بينما الصلبة الخلفية للعين تحتوي على نسبة عالية من كبريتات الكوندرويتين. يتوافق نمط توزع الغليكوز أمينوغليكان الطبيعي هذا مع توزع الترسبات الصلبة في نتائج فحص قاع العين في داء عديد السكاريد المخاطي من النوع السادس1).
تنقسم آلية ارتفاع ضغط العين إلى نوعين رئيسيين2):
ومع ذلك، قد يكون ارتفاع ضغط العين مبالغًا فيه كخطأ في القياس (قطعة أثرية) بسبب سماكة القرنية وتصلبها2).
مفهوم “الجلوكوما الخلفية”: في مرضى MPS VI، قد يتقدم ضمور العصب البصري على الرغم من التحكم في ضغط العين.
قام Magalhães وآخرون (2023) بدراسة بأثر رجعي لـ 5 مرضى MPS VI، وأكدوا في جميع الحالات توسع الحيز تحت العنكبوتية حول العصب البصري وانخفاض سمك العصب البصري بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي. لم يُظهر العصب البصري الضامور الحفر النموذجي للجلوكوما 2).
بناءً على هذه النتائج، يُعتقد أن الضغط الخلفي المستمر على العصب البصري الناتج عن استسقاء الرأس المزمن هو سبب ضمور العصب البصري المستقل عن ضغط العين. تم اقتراح تسمية هذه الآلية بـ “الجلوكوما الخلفية” 2).
يُعتقد أيضًا أن تورم وضمور القرص البصري يحدثان بسبب تراكم عديدات السكاريد المخاطية في الصلبة والأم الجافية، مما يؤدي إلى سماكتها وضغط العصب البصري.
لأن ضغط العصب البصري في الجزء الخلفي من العين يسبب ضمور العصب البصري بشكل مستقل عن ضغط العين 2). في هذه الآلية المسماة “الجلوكوما الخلفية”، يتعرض العصب البصري لضغط مستمر من الخلف بسبب استسقاء الرأس المزمن. يعد تقييم العصب البصري بالرنين المغناطيسي أمرًا مهمًا.
أبلغ Magalhães وآخرون (2024) عن أول تصوير منهجي لترسبات GAG على مستوى الصلبة باستخدام EDI-OCT في سلسلة حالات لثلاثة مرضى يعانون من MPS VI. تم تأكيد سماكة الصلبة وترقق المشيمية التي تُلاحظ على شكل بقع صفراء برتقالية في جميع الحالات1).
يشير هذا التقرير إلى أنه مع إطالة فترة البقاء على قيد الحياة بفضل زراعة القرنية والعلاج بالإنزيمات البديلة، بدأت تظهر مضاعفات عينية متأخرة لم تكن معروفة من قبل 1)2).
يشير مفهوم “الجلوكوما الخلفية” إلى أن إدارة ضغط العين فقط غير كافية، وأن تقييم الضغط الخلفي للعصب البصري باستخدام التصوير العصبي مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مهم 2).
كما يتم تطوير جهود لإعادة صياغة إرشادات إدارة MPS VI وMPS IVA كرسوم بيانية معلوماتية للمرضى، وهي محاولة ملحوظة لنقل التوصيات المتخصصة بلغة بسيطة للمرضى وعائلاتهم 3).
