La mucopolysaccharidose (MPS) est un terme générique désignant un groupe de sept maladies dans lesquelles des glycosaminoglycanes (GAG) incomplètement dégradés s’accumulent à l’intérieur et à l’extérieur des cellules en raison d’un déficit génétique en enzymes lysosomales. Au Japon, l’incidence globale de la MPS est estimée à environ 1 naissance sur 50 000.
La mucopolysaccharidose de type VI (MPS VI), également appelée syndrome de Maroteaux-Lamy, est une maladie autosomique récessive due à un déficit en N-acétylgalactosamine-4-sulfatase (arylsulfatase B : ASB) dans le gène ARSB. La dégradation du dermatane sulfate et du chondroïtine-4-sulfate est altérée, entraînant une accumulation de GAG dans les lysosomes des tissus et organes1). L’incidence est très rare, de 0,36 à 1,30 pour 100 000 personnes1).
Les symptômes sont similaires à ceux du syndrome de Hurler, mais l’absence de déficience intellectuelle est une différence importante par rapport aux autres MPS2). Dans la forme rapidement progressive, les signes apparaissent avant l’âge de 3 ans, tandis que dans la forme lentement progressive, le diagnostic est souvent posé entre 20 et 30 ans. Les patients atteints de la forme rapidement progressive peuvent décéder d’une insuffisance cardiaque entre 20 et 30 ans.
Contrairement aux autres mucopolysaccharidoses, la MPS VI n’entraîne généralement pas de déficience intellectuelle2). Cependant, dans les cas graves, les limitations physiques dues à l’atteinte multi-organique peuvent affecter les performances scolaires et la vie quotidienne.
Signes généraux
Petite taille et dysostose : se manifeste par une dysostose multiple.
Faciès grossier : macroglossie, nez plat, macrocéphalie.
Hernie ombilicale et inguinale : apparaît souvent comme symptôme initial.
Cardiopathie : valvulopathie, cardiomyopathie, arythmie.
Contracture articulaire : peut être associée à un syndrome du canal carpien.
Hépatosplénomégalie et surdité : apparaissent avec la progression.
Signes ophtalmologiques
Opacité cornéenne totale : due au dépôt de GAG dans tout le stroma cornéen. L’épaisseur cornéenne peut atteindre 1500 μm2).
Glaucome : un glaucome à angle ouvert dû à l’accumulation de GAG dans le trabéculum et un glaucome à angle fermé dû au dépôt de GAG dans la cornée et l’iris peuvent tous deux survenir2).
Atrophie optique et œdème papillaire : Certains cas progressent malgré le contrôle de la pression intraoculaire.
Ptosis : la fréquence d’apparition varie selon les cas.
Dépôt de GAG dans la sclère : visualisé comme une tache jaune-orange à l’EDI-OCT, associé à un amincissement choroïdien 1).
Les modifications rétiniennes ne sont généralement pas associées au MPS VI, selon la littérature 1), mais des rapports récents indiquent des altérations de l’épithélium pigmentaire rétinien chez 50 % des patients 1). L’opacité cornéenne sévère rend difficile une évaluation précise du fond d’œil, ce qui pourrait expliquer cette sous-estimation.
La greffe de cornée peut améliorer la transparence cornéenne, mais des cas où l’acuité visuelle finale reste à perception lumineuse ou mouvement de la main ont été rapportés après la greffe 2). D’autres facteurs que la cornée, en particulier les lésions du nerf optique (voir la section « Physiopathologie »), entravent la récupération visuelle.
Les principaux tests diagnostiques sont présentés ci-dessous.
| Méthode de test | Objectif | Remarques particulières |
|---|---|---|
| GAG urinaire | Dépistage | Augmentation du dermatane sulfate |
| Activité enzymatique | Diagnostic de confirmation | Diminution de l’activité ASB |
| Test génétique | Confirmation du génotype | Identification des mutations ARSB |
Lors de l’examen ophtalmologique, l’évaluation précise du fond d’œil est souvent difficile en raison de l’opacité cornéenne1)2). Après une greffe de cornée, l’EDI-OCT permet d’évaluer les dépôts scléraux1). L’IRM peut confirmer l’élargissement de l’espace sous-arachnoïdien périnerveux et la diminution de l’épaisseur du nerf optique2). Le tonomètre iCare est utilisé pour mesurer la pression intraoculaire, mais il faut être attentif aux artefacts possibles dus à l’épaississement cornéen2).
Les directives de prise en charge de la MPS VI recommandent des examens ophtalmologiques réguliers3).
Thérapie enzymatique substitutive
Galsulfase (Naglazyme®) : préparation recombinante de N-acétylgalactosamine-4-sulfatase humaine. Administrée par voie intraveineuse à raison de 1 mg/kg/semaine2).
Début précoce recommandé : l’utilisation précoce dans le processus pathologique peut ralentir la progression des symptômes systémiques.
Greffe de cornée
Kératoplastie transfixiante (PKP) : remplacement de toute l’épaisseur de la cornée.
Kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) : la DALK peut entraîner moins de complications.
Risque de réaccumulation : Les GAG peuvent se réaccumuler dans le greffon donneur.
Transplantation de cellules souches hématopoïétiques
Greffe de moelle osseuse/HSCT : Rapportée comme traitement pour réduire les symptômes de stockage lysosomal.
Collaboration multidisciplinaire : Nécessite la coopération des services d’ophtalmologie, d’oto-rhino-laryngologie, de cardiologie, d’orthopédie et de génétique 3).
L’opacité cornéenne progresse dans les types I et VI, et certains adultes nécessitent une greffe de cornée. Cependant, même après la greffe, des cas où la BCVA reste à perception lumineuse ou mouvement de la main ont été rapportés 2), soulignant l’importance de traiter les autres causes de baisse de vision.
Les médicaments suivants sont utilisés pour la gestion de l’hypertension oculaire 2) :
Le glaucome est important comme cause de glaucome infantile, et on pense qu’il est dû à une accumulation anormale de matrice extracellulaire dans le trabéculum, augmentant la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse vers le canal de Schlemm.
Il est recommandé de commencer tôt dans le processus de la maladie. Dans les rapports, l’âge de début de l’enzymothérapie substitutive (ERT) varie de 2 à 18 ans 2), mais un début précoce est censé ralentir la progression des symptômes systémiques.
Le tableau clinique varié de la MPS VI est dû à l’accumulation de GAG qui provoque des lésions tissulaires par plusieurs mécanismes.
Mécanisme de l’opacité cornéenne : Le dermatane sulfate s’accumule dans toute l’épaisseur de la cornée, réduisant progressivement sa transparence1)2). L’épaisseur cornéenne peut atteindre jusqu’à 1500 μm, soit environ trois fois la normale2).
Schéma de distribution des dépôts scléraux : La sclère péripapillaire est riche en dermatane sulfate, tandis que la sclère postérieure a une proportion plus élevée de chondroïtine sulfate. Cette distribution normale des GAG correspond à la distribution des dépôts scléraux observée dans la MPS VI1).
Le mécanisme de l’augmentation de la pression intraoculaire se divise en deux catégories2) :
Cependant, il est possible que l’hypertension oculaire soit surestimée en raison d’erreurs de mesure (artefacts) causées par l’épaississement et la sclérose cornéenne2).
Concept de « glaucome postérieur » : Chez les patients atteints de MPS VI, l’atrophie du nerf optique peut progresser malgré une pression intraoculaire contrôlée.
Magalhães et al. (2023) ont examiné rétrospectivement 5 patients atteints de MPS VI et ont confirmé par IRM une dilatation de l’espace sous-arachnoïdien péricoptique et une diminution de l’épaisseur du nerf optique chez tous les patients. Le nerf optique atrophié ne présentait pas de cupping glaucomateux typique 2).
Cette observation suggère que la compression persistante du nerf optique vers l’arrière due à l’hydrocéphalie chronique est une cause d’atrophie optique indépendante de la pression intraoculaire. Il a été proposé de nommer ce mécanisme « glaucome postérieur » (posterior glaucoma)2).
Le gonflement et l’atrophie de la papille optique peuvent également être causés par l’accumulation de mucopolysaccharides dans la sclère et la dure-mère, entraînant un épaississement et une compression du nerf optique.
La compression du nerf optique en arrière de l’œil provoque une atrophie optique indépendamment de la pression intraoculaire 2). Dans ce mécanisme appelé « glaucome postérieur », l’hydrocéphalie chronique comprime continuellement le nerf optique par l’arrière. L’évaluation du nerf optique par IRM est importante.
Magalhães et al. (2024) ont, pour la première fois, systématiquement décrit les dépôts de GAG au niveau scléral par EDI-OCT dans une série de 3 cas de patients atteints de MPS VI. Un épaississement scléral et un amincissement choroïdien, observés comme des taches jaune-orange, ont été confirmés chez tous les patients1).
Ce rapport montre qu’avec l’augmentation de la survie grâce aux greffes de cornée et à la thérapie enzymatique substitutive, des complications oculaires tardives jusqu’alors inconnues sont en train d’être reconnues1)2).
Le concept de « glaucome postérieur » suggère que la seule gestion de la pression intraoculaire est insuffisante et que l’évaluation de la compression postérieure du nerf optique par imagerie neuroradiologique telle que l’IRM est importante 2).
Des efforts sont en cours pour reformater les directives de prise en charge de la MPS VI et de la MPS IVA sous forme d’infographies destinées aux patients, ce qui est considéré comme une tentative prometteuse de transmettre des recommandations spécialisées dans un langage simple aux patients et à leurs familles 3).
