โรคมิวโคโพลีแซ็กคาริโดซิส (MPS) เป็นกลุ่มของโรค 7 ชนิดที่เกิดจากการขาดเอนไซม์ไลโซโซมทางพันธุกรรม ส่งผลให้เกิดการสะสมของไกลโคซามิโนไกลแคน (GAG) ที่ถูกย่อยไม่สมบูรณ์ทั้งภายในและภายนอกเซลล์ อุบัติการณ์โดยรวมของ MPS ในญี่ปุ่นประมาณ 1 ใน 50,000 คนเกิด
โรคมิวโคโพลีแซ็กคาริโดซิสชนิดที่ 6 (MPS VI) หรือที่รู้จักกันในชื่อกลุ่มอาการมาโรโต-ลามี เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางออโตโซมลักษณะด้อย เกิดจากการขาดการทำงานของเอนไซม์ N-acetylgalactosamine-4-sulfatase (arylsulfatase B: ASB) ในยีน ARSB การสลายเดอร์มาแทนซัลเฟตและคอนดรอยติน-4-ซัลเฟตบกพร่อง ทำให้เกิดการสะสมของ GAG ในไลโซโซมของเนื้อเยื่อและอวัยวะ1) อุบัติการณ์พบน้อยมาก ประมาณ 0.36–1.30 ต่อ 100,000 คน1).
มีอาการคล้ายกับกลุ่มอาการเฮอร์เลอร์ แต่ข้อแตกต่างที่สำคัญจาก MPS ชนิดอื่นคือไม่มีความบกพร่องทางสติปัญญา2) ในชนิดที่ดำเนินโรคเร็ว อาการจะปรากฏก่อนอายุ 3 ปี ส่วนชนิดที่ดำเนินโรคช้า มักได้รับการวินิจฉัยในช่วงอายุ 20–30 ปี ผู้ป่วยชนิดที่ดำเนินโรคเร็วอาจเสียชีวิตจากภาวะหัวใจล้มเหลวในช่วงอายุ 20–30 ปี
แตกต่างจากโรคมิวโคโพลีแซ็กคาริโดซิสชนิดอื่น MPS VI มักไม่มีความบกพร่องทางสติปัญญา2) อย่างไรก็ตาม ในรายที่รุนแรง ข้อจำกัดทางร่างกายจากความผิดปกติของหลายอวัยวะอาจส่งผลต่อการเรียนและชีวิตประจำวัน
อาการแสดงทั่วร่างกาย
เตี้ยและกระดูกผิดรูป: แสดงภาวะกระดูกผิดรูปหลายแห่ง (dysostosis multiplex).
ใบหน้าหยาบ: ลิ้นโต, สันจมูกแบน, ศีรษะโต.
ไส้เลื่อนสะดือและขาหนีบ: มักปรากฏเป็นอาการเริ่มแรก
โรคหัวใจ: ร่วมกับโรคลิ้นหัวใจ โรคกล้ามเนื้อหัวใจ และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ข้อติดแข็ง: อาจร่วมกับกลุ่มอาการคาร์ปัลทันเนล
ตับและม้ามโต และการสูญเสียการได้ยิน: ปรากฏเมื่อโรคดำเนินไป
ผลตรวจทางจักษุวิทยา
ความขุ่นของกระจกตาทั้งชั้น: เนื่องจากการสะสมของ GAG ในชั้นสโตรมาของกระจกตาทั้งหมด ความหนาของกระจกตาสูงสุดถึง 1500 ไมโครเมตร2).
ต้อหิน: อาจเกิดได้ทั้งต้อหินมุมเปิดจากการสะสมของ GAG ใน trabecular meshwork และต้อหินมุมปิดจากการสะสมของ GAG ในกระจกตาและม่านตา2).
ฝ่อของเส้นประสาทตาและบวมของจานประสาทตา: อาจมีการดำเนินโรคในบางรายแม้จะควบคุมความดันลูกตาได้แล้ว
หนังตาตก: ความถี่ของการเกิดแตกต่างกันไปในแต่ละกรณี.
การสะสม GAG ในตาขาว: ปรากฏเป็นจุดสีส้มเหลืองบน EDI-OCT ร่วมกับคอรอยด์บางลง 1).
โดยทั่วไปการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาไม่เกี่ยวข้องกับ MPS VI 1) แต่รายงานล่าสุดพบการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาในผู้ป่วย 50% 1) ความยากในการประเมินอวัยวะภายในลูกตาอย่างแม่นยำเนื่องจากกระจกตาขุ่นมัวอย่างรุนแรงถือเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้มองข้ามการเปลี่ยนแปลงนี้
การปลูกถ่ายกระจกตาสามารถทำให้กระจกตาใสขึ้นได้ แต่มีรายงานผู้ป่วยที่การมองเห็นสุดท้ายยังคงอยู่ที่ระดับการรับรู้แสงถึงการเคลื่อนไหวของมือ 2) ปัจจัยที่ไม่ใช่กระจกตา โดยเฉพาะโรคเส้นประสาทตา (ดูหัวข้อ «พยาธิสรีรวิทยา») ขัดขวางการฟื้นฟูการมองเห็น
การตรวจวินิจฉัยหลักแสดงไว้ด้านล่าง
| วิธีการตรวจ | วัตถุประสงค์ | หมายเหตุพิเศษ |
|---|---|---|
| GAG ในปัสสาวะ | การตรวจคัดกรอง | เดอร์มาแทนซัลเฟตสูงขึ้น |
| กิจกรรมของเอนไซม์ | การวินิจฉัยที่แน่นอน | กิจกรรม ASB ลดลง |
| การตรวจทางพันธุกรรม | การยืนยันจีโนไทป์ | การระบุการกลายพันธุ์ของ ARSB |
ในการตรวจทางจักษุวิทยา การประเมินจอประสาทตาที่แม่นยำมักทำได้ยากเนื่องจากกระจกตาขุ่น1)2) หลังการปลูกถ่ายกระจกตา สามารถประเมินการสะสมของตาขาวด้วย EDI-OCT1) MRI สามารถยืนยันการขยายของช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองรอบเส้นประสาทตาและการลดลงของความหนาของเส้นประสาทตา2) การวัดความดันลูกตาใช้เครื่องวัดความดันลูกตา iCare แต่ต้องระวังสิ่งรบกวนที่อาจเกิดจากกระจกตาหนาขึ้น2)
แนวทางการจัดการ MPS VI แนะนำให้ตรวจทางจักษุวิทยาเป็นประจำ3)
การบำบัดทดแทนเอนไซม์
กัลซัลเฟส (Naglazyme®): ผลิตภัณฑ์ recombinant ของเอนไซม์ N-acetylgalactosamine-4-sulfatase ของมนุษย์ ให้ทางหลอดเลือดดำขนาด 1 มก./กก./สัปดาห์ 2).
แนะนำให้เริ่มการรักษาแต่เนิ่นๆ: การใช้ในช่วงต้นของกระบวนการโรคอาจชะลอการดำเนินของอาการทั่วร่างกายได้
การปลูกถ่ายกระจกตา
การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด
การปลูกถ่ายไขกระดูก/HSCT: มีรายงานว่าเป็นการรักษาเพื่อลดอาการของการสะสมในไลโซโซม
การทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพ: ต้องอาศัยความร่วมมือจากจักษุแพทย์ โสต ศอ นาสิกแพทย์ อายุรศาสตร์โรคหัวใจ ออร์โธปิดิกส์ และพันธุศาสตร์3)
กระจกตาขุ่นจะดำเนินไปในชนิดที่ I และ VI และมีผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ต้องได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วยที่ BCVA ยังคงอยู่ที่ระดับการรับรู้แสงหรือการเคลื่อนไหวของมือหลังการปลูกถ่ายกระจกตา2) ดังนั้นการจัดการปัจจัยที่ทำให้การมองเห็นลดลงนอกเหนือจากกระจกตาจึงมีความสำคัญ
สำหรับการจัดการภาวะความดันลูกตาสูง ใช้ยาต่อไปนี้2):
โรคต้อหินมีความสำคัญในฐานะสาเหตุของโรคต้อหินในเด็ก และเชื่อว่าเกิดจากการสะสมของสารนอกเซลล์ที่ผิดปกติใน trabecular meshwork ซึ่งเพิ่มความต้านทานการไหลของ aqueous humor ไปยังคลอง Schlemm
แนะนำให้เริ่มตั้งแต่ระยะแรกของโรค อายุที่เริ่มการบำบัดด้วยเอนไซม์ทดแทน (ERT) ในรายงานมีตั้งแต่ 2 ถึง 18 ปี2) แต่การเริ่มต้นเร็วคาดว่าจะชะลอการดำเนินของอาการทั่วร่างกาย
ภาพทางคลินิกที่หลากหลายของ MPS VI เกิดจากการสะสมของ GAG ซึ่งทำให้เนื้อเยื่อเสียหายผ่านหลายกลไก
กลไกการขุ่นของกระจกตา: เดอร์มาแทนซัลเฟตสะสมในทุกชั้นของกระจกตา ทำให้ความโปร่งใสของกระจกตาลดลงอย่างต่อเนื่อง1)2) ความหนาของกระจกตาสูงสุดถึง 1500 ไมโครเมตร ซึ่งประมาณสามเท่าของปกติ2).
รูปแบบการกระจายของตะกอนในตาขาว: ตาขาวรอบหัวประสาทตาอุดมไปด้วยเดอร์มาแทนซัลเฟต ในขณะที่ตาขาวส่วนหลังของลูกตามีสัดส่วนของคอนดรอยตินซัลเฟตสูง รูปแบบการกระจายของ GAG ปกตินี้สอดคล้องกับการกระจายของตะกอนในตาขาวที่พบในจอประสาทตาของ MPS VI1).
กลไกการเพิ่มความดันลูกตา แบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก2):
อย่างไรก็ตาม ความดันลูกตาที่สูงอาจถูกประเมินเกินจริงเนื่องจากความคลาดเคลื่อนในการวัด (artifact) จากกระจกตาที่หนาและแข็ง2).
แนวคิดของ “ต้อหินส่วนหลัง”: ในผู้ป่วย MPS VI ฝ่อของเส้นประสาทตาอาจดำเนินต่อไปแม้จะควบคุมความดันลูกตาได้แล้วก็ตาม
Magalhães และคณะ (2023) ได้ทบทวนผู้ป่วย MPS VI จำนวน 5 รายแบบย้อนหลัง และยืนยันในทุกรายว่ามีการขยายของช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมองรอบเส้นประสาทตาและความหนาของเส้นประสาทตาลดลงจากการตรวจ MRI เส้นประสาทตาที่ฝ่อไม่แสดงลักษณะการบุ๋มแบบต้อหินทั่วไป 2)
จากข้อค้นพบนี้ เชื่อว่าการกดทับเส้นประสาทตาจากด้านหลังเรื้อรังเนื่องจากภาวะโพรงสมองคั่งน้ำเป็นสาเหตุของการฝ่อของเส้นประสาทตาที่ไม่ขึ้นกับความดันลูกตา มีการเสนอให้เรียกกลไกนี้ว่า “ต้อหินส่วนหลัง” 2)
การบวมและฝ่อของจานประสาทตาเชื่อว่าเกิดจากการสะสมของมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์ในตาขาวและเยื่อดูรา ทำให้หนาตัวและกดทับเส้นประสาทตา
เนื่องจากการกดทับเส้นประสาทตาที่ส่วนหลังของลูกตาทำให้เกิดการฝ่อของเส้นประสาทตาโดยไม่ขึ้นกับความดันลูกตา 2) ในกลไกที่เรียกว่า “ต้อหินส่วนหลัง” นี้ เส้นประสาทตาจะถูกกดทับจากด้านหลังอย่างต่อเนื่องจากภาวะโพรงสมองคั่งน้ำเรื้อรัง การประเมินเส้นประสาทตาด้วย MRI มีความสำคัญ
Magalhães และคณะ (2024) รายงานการตรวจพบการสะสมของ GAG ในระดับตาขาวโดยใช้ EDI-OCT อย่างเป็นระบบเป็นครั้งแรกในชุดผู้ป่วย MPS VI จำนวน 3 ราย พบตาขาวหนาขึ้นและคอรอยด์บางลงซึ่งสังเกตเป็นจุดสีส้มเหลืองในทุกราย1).
รายงานนี้ชี้ให้เห็นว่าเมื่ออายุยืนยาวขึ้นเนื่องจากการปลูกถ่ายกระจกตาและการบำบัดด้วยเอนไซม์ทดแทน ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกิดขึ้นในช่วงปลายซึ่งไม่เคยรู้จักมาก่อนกำลังเริ่มได้รับการยอมรับ 1)2).
แนวคิดของ “ต้อหินส่วนหลัง” ชี้ให้เห็นว่าการจัดการความดันลูกตาเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ และการประเมินการกดทับเส้นประสาทตาส่วนหลังด้วยการตรวจภาพทางระบบประสาท เช่น MRI มีความสำคัญ 2).
นอกจากนี้ ยังมีความพยายามในการปรับโครงสร้างแนวทางการจัดการ MPS VI และ MPS IVA เป็นอินโฟกราฟิกสำหรับผู้ป่วย ซึ่งเป็นความพยายามที่น่าสนใจในการสื่อสารคำแนะนำเฉพาะทางด้วยภาษาที่เข้าใจง่ายแก่ผู้ป่วยและครอบครัว 3).
