موکوپلیساکاریدوز (MPS) گروهی از هفت بیماری است که در اثر نقص ژنتیکی آنزیمهای لیزوزومی ایجاد میشود و منجر به تجمع گلیکوزآمینوگلیکانهای (GAG) ناقص تجزیهشده در داخل و خارج سلولها میگردد. در ژاپن، فراوانی کلی MPS حدود یک مورد در هر ۵۰٬۰۰۰ تولد تخمین زده میشود.
بیماری موکوپلیساکاریدوز نوع VI (MPS VI) که با نام سندرم ماروتو-لامی نیز شناخته میشود، یک بیماری اتوزومال مغلوب ناشی از کمبود فعالیت آنزیم N-استیلگالاکتوزامین-۴-سولفاتاز (آریلسولفاتاز B: ASB) در ژن ARSB است. تجزیه درماتان سولفات و کندرویتین-۴-سولفات مختل شده و گلیکوزآمینوگلیکانها (GAG) در لیزوزومهای بافتها و اندامها تجمع مییابند1). میزان بروز این بیماری بسیار نادر است و ۰.۳۶ تا ۱.۳۰ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر را تحت تأثیر قرار میدهد1).
علائمی مشابه سندرم هورلر دارد، اما تفاوت مهم آن با سایر MPSها عدم وجود ناتوانی ذهنی است2). در نوع پیشرونده سریع، علائم قبل از ۳ سالگی ظاهر میشود، اما در نوع پیشرونده آهسته، معمولاً در دهه ۲۰ تا ۳۰ سالگی تشخیص داده میشود. بیماران مبتلا به نوع پیشرونده سریع ممکن است در دهه ۲۰ تا ۳۰ سالگی بر اثر نارسایی قلبی فوت کنند.
برخلاف سایر موکوپلیساکاریدوزها، MPS VI معمولاً با ناتوانی ذهنی همراه نیست 2). با این حال، در موارد شدید، محدودیتهای فیزیکی ناشی از درگیری چندعضوی میتواند بر تحصیل و فعالیتهای روزمره تأثیر بگذارد.
یافتههای سیستمیک
کوتاهی قد و ناهنجاری استخوانی: با استخوانزایی چندگانه (dysostosis multiplex) تظاهر میکند.
ظاهر درشت: ماکروگلوسی، پل بینی صاف، ماکروسفالی مشاهده میشود.
فتق نافی و کشاله ران: اغلب به عنوان علامت اولیه ظاهر میشود.
بیماری قلبی: همراه با بیماری دریچهای، کاردیومیوپاتی و آریتمی.
انقباض مفصل: ممکن است با سندرم تونل کارپال همراه باشد.
بزرگ شدن کبد و طحال و کاهش شنوایی: با پیشرفت بیماری ظاهر میشوند.
یافتههای چشمپزشکی
کدورت تمام ضخامت قرنیه: به دلیل رسوب GAG در تمام ضخامت استرومای قرنیه. ضخامت قرنیه میتواند تا ۱۵۰۰ میکرومتر برسد2).
گلوکوم: هر دو نوع گلوکوم زاویه باز ناشی از تجمع GAG در شبکه ترابکولار و گلوکوم زاویه بسته ناشی از رسوب GAG در قرنیه و عنبیه ممکن است رخ دهند2).
آتروفی عصب بینایی و ادم پاپی: در برخی موارد حتی با کنترل فشار چشم نیز پیشرفت میکند.
پتوز (افتادگی پلک): فراوانی بروز آن بسته به مورد متفاوت است.
رسوب GAG در صلبیه: در EDI-OCT به صورت لکههای زرد-نارنجی دیده میشود و با نازک شدن مشیمیه همراه است 1).
تغییرات شبکیه معمولاً با MPS VI مرتبط نیستند1)، اما گزارشهای اخیر تغییرات اپیتلیوم رنگدانه شبکیه را در ۵۰٪ از بیماران نشان دادهاند1). از آنجایی که کدورت قرنیه شدید است، ارزیابی دقیق فوندوس دشوار بوده و این امر یکی از دلایل نادیده گرفته شدن این تغییرات محسوب میشود.
پیوند قرنیه میتواند شفافیت قرنیه را بهبود بخشد، اما مواردی گزارش شده است که حتی پس از پیوند، حدت بینایی نهایی در حد درک نور تا حرکت دست باقی میماند2). عوامل غیر از قرنیه، به ویژه آسیب عصب بینایی (به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید)، مانع بهبود بینایی میشوند.
آزمایشهای تشخیصی اصلی در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | هدف | نکات ویژه |
|---|---|---|
| GAG ادراری | غربالگری | افزایش درماتان سولفات |
| فعالیت آنزیم | تشخیص قطعی | کاهش فعالیت ASB |
| آزمایش ژنتیکی | تأیید ژنوتیپ | شناسایی جهش ARSB |
در معاینات چشمی، به دلیل کدورت قرنیه، ارزیابی دقیق فوندوس اغلب دشوار است1)2). پس از پیوند قرنیه، EDI-OCT امکان ارزیابی رسوبات صلبیه را فراهم میکند1). MRI میتواند بزرگ شدن فضای زیرعنکبوتیه اطراف عصب بینایی و کاهش ضخامت عصب بینایی را تأیید کند2). برای اندازهگیری فشار چشم از تونومتر iCare استفاده میشود، اما باید به احتمال آرتیفکت ناشی از ضخامت قرنیه توجه داشت2).
در دستورالعملهای مدیریت MPS VI، معاینات منظم چشمپزشکی توصیه شده است 3).
درمان جایگزینی آنزیم
گالسولفاز (ناگلازایم®): فرآورده نوترکیب آنزیم N-استیلگالاکتوزامین-۴-سولفاتاز انسانی. تزریق وریدی با دوز ۱ میلیگرم/کیلوگرم/هفته 2).
توصیه به شروع زودهنگام: استفاده در مراحل اولیه بیماری میتواند از پیشرفت علائم سیستمیک جلوگیری کند.
پیوند قرنیه
پیوند سلولهای بنیادی خونساز
پیوند مغز استخوان/HSCT: به عنوان درمانی برای کاهش علائم ذخیره لیزوزومی گزارش شده است.
همکاری بینرشتهای: همکاری چشمپزشکی، گوش و حلق و بینی، قلب و عروق، ارتوپدی و ژنتیک ضروری است3).
کدورت قرنیه در انواع I و VI پیشرفت میکند و در برخی بزرگسالان نیاز به پیوند قرنیه وجود دارد. با این حال، مواردی گزارش شده است که پس از پیوند قرنیه، بهترین حدت بینایی اصلاحشده (BCVA) تنها در حد حس نور تا حرکت دست باقی میماند2)، بنابراین مقابله با عوامل کاهش بینایی غیر از قرنیه اهمیت دارد.
برای مدیریت فشار بالای چشم، داروهای زیر استفاده میشوند2):
گلوکوم به عنوان یک بیماری مهم در ایجاد گلوکوم کودکان محسوب میشود و تصور میشود که علت آن افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه به مجرای اشلم به دلیل تجمع غیرطبیعی ماتریکس خارج سلولی در ترابکول باشد.
توصیه میشود درمان در مراحل اولیه بیماری آغاز شود. در گزارشها، سن شروع درمان جایگزینی آنزیمی (ERT) از ۲ تا ۱۸ سال متغیر است 2)، اما هرچه درمان زودتر شروع شود، انتظار میرود پیشرفت علائم سیستمیک بیشتر مهار شود.
تصویر بالینی متنوع MPS VI به دلیل تجمع GAG است که از طریق مکانیسمهای متعدد باعث آسیب بافتی میشود.
مکانیسم کدورت قرنیه: سولفات درماتان در تمام لایههای قرنیه تجمع یافته و به تدریج شفافیت قرنیه کاهش مییابد1)2). ضخامت قرنیه تا حداکثر ۱۵۰۰ میکرومتر میرسد که حدود سه برابر حالت طبیعی است2).
الگوی توزیع رسوب در صلبیه: صلبیه اطراف عصب بینایی غنی از درماتان سولفات است، در حالی که صلبیه خلفی کره چشم نسبت بالایی از کندرویتین سولفات دارد. این الگوی توزیع طبیعی GAG با یافتههای فوندوسکوپی رسوب صلبیه در MPS VI مطابقت دارد1).
مکانیسم افزایش فشار چشم به دو دسته اصلی تقسیم میشود2):
با این حال، ممکن است فشار بالای چشم به عنوان یک خطای اندازهگیری (آرتیفکت) ناشی از ضخیم شدن و سخت شدن قرنیه بیش از حد برآورد شود 2).
مفهوم «گلوکوم خلفی»: در بیماران MPS VI، با وجود کنترل فشار چشم، مواردی از پیشرفت آتروفی عصب بینایی دیده میشود.
Magalhães و همکاران (2023) به صورت گذشتهنگر 5 بیمار مبتلا به MPS VI را بررسی کردند و در همه موارد با MRI بزرگ شدن فضای زیر عنکبوتیه اطراف عصب بینایی و کاهش ضخامت عصب بینایی را تأیید کردند. عصب بینایی آتروفی شده فرورفتگی گلوکوماتوز معمولی را نشان نداد2).
بر اساس این یافته، فشار مداوم خلفی بر عصب بینایی ناشی از هیدروسفالی مزمن، علت آتروفی عصب بینایی مستقل از فشار داخل چشم در نظر گرفته میشود. پیشنهاد شده است که این مکانیسم «گلوکوم خلفی» نامیده شود2).
تورم و آتروفی دیسک بینایی ممکن است به دلیل تجمع موکوپلیساکاریدها در صلبیه و دورا و ضخیم شدن آنها و فشار بر عصب بینایی ایجاد شود.
این به دلیل فشردگی عصب بینایی در پشت چشم است که مستقل از فشار داخل چشم باعث آتروفی عصب بینایی میشود2). در این مکانیسم که «گلوکوم خلفی» نامیده میشود، عصب بینایی به دلیل هیدروسفالی مزمن از پشت به طور مداوم فشرده میشود. ارزیابی عصب بینایی با MRI اهمیت دارد.
Magalhães و همکاران (2024) در یک سری از سه بیمار مبتلا به MPS VI، برای اولین بار رسوب GAG در سطح صلبیه را با استفاده از EDI-OCT به طور سیستماتیک نشان دادند. ضخیم شدن صلبیه و نازک شدن مشیمیه که به صورت لکههای زرد-نارنجی مشاهده میشود، در همه موارد تأیید شد1).
این گزارش نشان میدهد که با افزایش طول عمر ناشی از پیوند قرنیه و درمان جایگزینی آنزیمی، عوارض چشمی دیررس که قبلاً ناشناخته بودند، به تازگی در حال شناسایی هستند1)2).
مفهوم «گلوکوم خلفی» نشان میدهد که مدیریت فشار داخل چشم به تنهایی کافی نیست و ارزیابی فشار خلفی عصب بینایی با تصویربرداری عصبی مانند MRI اهمیت دارد2).
همچنین، تلاشهایی برای بازسازی دستورالعملهای مدیریت MPS VI و MPS IVA به صورت اینفوگرافیک برای بیماران در حال انجام است که به عنوان تلاشی برای انتقال اطلاعات تخصصی به زبان ساده به بیماران و خانوادهها مورد توجه قرار گرفته است3).
