Bệnh mucopolysaccharidosis (MPS) là một nhóm gồm bảy bệnh do thiếu hụt enzyme lysosome di truyền, dẫn đến tích tụ glycosaminoglycan (GAG) bị phân hủy không hoàn toàn trong và ngoài tế bào. Tần suất mắc MPS nói chung ở Nhật Bản ước tính khoảng 1 trên 50.000 ca sinh.
Bệnh mucopolysaccharidosis type VI (MPS VI), còn gọi là hội chứng Maroteaux-Lamy, là bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường do thiếu hoạt động của enzyme N-acetylgalactosamine-4-sulfatase (arylsulfatase B: ASB) trong gen ARSB. Quá trình phân hủy dermatan sulfate và chondroitin-4-sulfate bị suy giảm, dẫn đến tích tụ GAG trong lysosome của các mô và cơ quan1). Tỷ lệ mắc rất hiếm, khoảng 0,36–1,30 trên 100.000 người1).
Triệu chứng tương tự hội chứng Hurler, nhưng điểm khác biệt quan trọng với các MPS khác là không có khuyết tật trí tuệ2). Ở thể tiến triển nhanh, dấu hiệu xuất hiện trước 3 tuổi, trong khi thể tiến triển chậm thường được chẩn đoán ở độ tuổi 20–30. Bệnh nhân thể tiến triển nhanh có thể tử vong do suy tim ở độ tuổi 20–30.
Không giống các bệnh mucopolysaccharidosis khác, MPS VI thường không kèm khuyết tật trí tuệ2). Tuy nhiên, ở thể nặng, hạn chế thể chất do tổn thương đa cơ quan có thể ảnh hưởng đến học tập và sinh hoạt hàng ngày.
Dấu hiệu toàn thân
Lùn và loạn sản xương: biểu hiện loạn sản xương nhiều nơi (dysostosis multiplex).
Khuôn mặt thô: lưỡi to, sống mũi tẹt, đầu to.
Thoát vị rốn và bẹn: Thường xuất hiện như triệu chứng ban đầu.
Bệnh tim: Kèm theo bệnh van tim, bệnh cơ tim và rối loạn nhịp tim.
Co cứng khớp: Đôi khi kèm theo hội chứng ống cổ tay.
Gan lách to và mất thính lực: Xuất hiện khi bệnh tiến triển.
Dấu hiệu Nhãn khoa
Đục toàn bộ độ dày giác mạc: Do lắng đọng GAG trong toàn bộ nhu mô giác mạc. Độ dày giác mạc lên tới 1500 μm2).
Glôcôm: Có thể xảy ra cả glôcôm góc mở do tích tụ GAG ở bè củng giác mạc và glôcôm góc đóng do lắng đọng GAG ở giác mạc và mống mắt2).
Teo thần kinh thị giác và phù gai thị: Một số trường hợp có thể tiến triển ngay cả khi đã kiểm soát nhãn áp.
Sụp mí: Tần suất xuất hiện khác nhau tùy theo từng trường hợp.
Lắng đọng GAG ở củng mạc: Xuất hiện dưới dạng đốm vàng cam trên EDI-OCT, kèm theo mỏng màng mạch 1).
Những thay đổi ở võng mạc thường không liên quan đến MPS VI 1), nhưng các báo cáo gần đây cho thấy có sự thay đổi biểu mô sắc tố võng mạc ở 50% bệnh nhân 1). Khó khăn trong việc đánh giá chính xác đáy mắt do đục giác mạc nặng được cho là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc bỏ sót.
Ghép giác mạc có thể cải thiện độ trong suốt của giác mạc, nhưng đã có báo cáo về các trường hợp thị lực cuối cùng chỉ còn cảm nhận ánh sáng đến bàn tay đưa ra 2). Các yếu tố ngoài giác mạc, đặc biệt là bệnh thần kinh thị giác (xem phần «Sinh lý bệnh»), cản trở phục hồi thị lực.
Các xét nghiệm chẩn đoán chính được trình bày dưới đây.
| Phương pháp xét nghiệm | Mục đích | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|
| GAG niệu | Sàng lọc | Tăng dermatan sulfat |
| Hoạt tính enzym | Chẩn đoán xác định | Giảm hoạt tính ASB |
| Xét nghiệm di truyền | Xác nhận kiểu gen | Xác định đột biến ARSB |
Trong kiểm tra nhãn khoa, việc đánh giá chính xác đáy mắt thường khó khăn do đục giác mạc1)2). Sau ghép giác mạc, có thể đánh giá lắng đọng củng mạc bằng EDI-OCT1). MRI có thể xác nhận giãn khoang dưới nhện quanh thị thần kinh và giảm độ dày thị thần kinh2). Đo nhãn áp bằng máy đo nhãn áp iCare, nhưng cần lưu ý khả năng nhiễu do dày giác mạc2).
Hướng dẫn quản lý MPS VI khuyến nghị kiểm tra nhãn khoa định kỳ3).
Liệu pháp thay thế enzyme
Galsulfase (Naglazyme®): chế phẩm tái tổ hợp của enzyme N-acetylgalactosamine-4-sulfatase ở người. Được tiêm tĩnh mạch với liều 1 mg/kg/tuần 2).
Khuyến cáo bắt đầu sớm: Sử dụng sớm trong quá trình bệnh có thể làm chậm tiến triển của các triệu chứng toàn thân.
Ghép giác mạc
Ghép tế bào gốc tạo máu
Ghép tủy xương/HSCT: Được báo cáo là liệu pháp làm giảm triệu chứng tích tụ lysosome.
Hợp tác đa chuyên khoa: Cần sự phối hợp của các khoa mắt, tai mũi họng, tim mạch, chỉnh hình và di truyền3).
Đục giác mạc tiến triển ở type I và VI, và có những trường hợp người lớn cần ghép giác mạc. Tuy nhiên, đã có báo cáo về các trường hợp BCVA chỉ còn cảm nhận ánh sáng hoặc cử động bàn tay sau ghép giác mạc2), do đó cần giải quyết các yếu tố giảm thị lực không do giác mạc.
Để kiểm soát tăng nhãn áp, các thuốc sau được sử dụng2):
Glôcôm là nguyên nhân quan trọng gây glôcôm ở trẻ em, và được cho là do sự tích tụ bất thường của chất nền ngoại bào ở vùng bè làm tăng sức cản dòng thủy dịch vào ống Schlemm.
Khuyến cáo bắt đầu sớm trong quá trình bệnh. Tuổi bắt đầu liệu pháp thay thế enzyme (ERT) trong các báo cáo dao động từ 2 đến 18 tuổi2), nhưng bắt đầu sớm được kỳ vọng làm chậm tiến triển các triệu chứng toàn thân.
Các biểu hiện lâm sàng đa dạng của MPS VI là do sự tích tụ GAG gây tổn thương mô qua nhiều cơ chế.
Cơ chế đục giác mạc: Dermatansulfat tích tụ ở toàn bộ các lớp giác mạc, làm giảm dần độ trong suốt của giác mạc1)2). Độ dày giác mạc đạt tối đa 1500 μm, gấp khoảng ba lần bình thường2).
Mô hình phân bố lắng đọng củng mạc: Củng mạc quanh gai thị giàu dermatansulfat, trong khi củng mạc sau nhãn cầu có tỷ lệ chondroitinsulfat cao. Mô hình phân bố GAG bình thường này phù hợp với sự phân bố lắng đọng củng mạc trên hình ảnh đáy mắt trong MPS VI1).
Cơ chế tăng nhãn áp được chia thành hai loại chính2):
Tuy nhiên, có thể nhãn áp cao bị đánh giá quá mức do sai số đo (artifact) vì giác mạc dày và cứng2).
Khái niệm “glôcôm sau”: Ở bệnh nhân MPS VI, teo thần kinh thị giác có thể tiến triển mặc dù nhãn áp đã được kiểm soát.
Magalhães và cộng sự (2023) đã xem xét hồi cứu 5 bệnh nhân MPS VI và xác nhận ở tất cả các trường hợp có giãn khoang dưới nhện quanh thần kinh thị giác và giảm độ dày thần kinh thị giác trên MRI. Dây thần kinh thị giác bị teo không có hình lõm glôcôm điển hình 2).
Từ phát hiện này, người ta cho rằng chèn ép sau mãn tính lên thần kinh thị giác do não úng thủy là nguyên nhân gây teo thần kinh thị giác độc lập với nhãn áp. Cơ chế này được đề xuất đặt tên là “glôcôm sau” 2).
Phù nề và teo đĩa thị giác cũng được cho là xảy ra do tích tụ mucopolysaccharide ở củng mạc và màng cứng, gây dày lên và chèn ép thần kinh thị giác.
Vì chèn ép thần kinh thị giác ở phía sau nhãn cầu gây teo thần kinh thị giác độc lập với nhãn áp 2). Trong cơ chế được gọi là “glôcôm sau” này, thần kinh thị giác bị chèn ép liên tục từ phía sau do não úng thủy mãn tính. Đánh giá thần kinh thị giác bằng MRI rất quan trọng.
Magalhães và cộng sự (2024) lần đầu tiên mô tả một cách có hệ thống sự lắng đọng GAG ở mức độ củng mạc bằng EDI-OCT trong một loạt ca bệnh gồm 3 bệnh nhân MPS VI. Dày củng mạc và mỏng màng mạch được quan sát dưới dạng các đốm vàng cam đã được xác nhận ở tất cả các trường hợp1).
Báo cáo này cho thấy rằng với sự kéo dài thời gian sống nhờ ghép giác mạc và liệu pháp thay thế enzyme, các biến chứng mắt muộn chưa từng được biết đến trước đây đang dần được nhận biết 1)2).
Khái niệm “glôcôm sau” cho thấy việc quản lý áp lực nội nhãn đơn thuần là không đủ, và việc đánh giá chèn ép phía sau dây thần kinh thị giác bằng hình ảnh thần kinh như MRI là quan trọng 2).
Ngoài ra, các nỗ lực tái cấu trúc hướng dẫn quản lý MPS VI và MPS IVA dưới dạng đồ họa thông tin cho bệnh nhân đang được tiến hành, và đây là một nỗ lực đáng chú ý để truyền đạt các khuyến nghị chuyên môn bằng ngôn ngữ đơn giản cho bệnh nhân và gia đình 3).
