Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de siete trastornos causados por deficiencias genéticas de enzimas lisosomales, que conducen a la acumulación de glucosaminoglicanos (GAG) degradados de forma incompleta dentro y fuera de las células. La incidencia general de MPS en Japón se estima en aproximadamente 1 de cada 50,000 nacidos vivos.
La mucopolisacaridosis tipo VI (MPS VI), también conocida como síndrome de Maroteaux-Lamy, es un trastorno autosómico recesivo causado por la deficiencia de actividad de la N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa (arilsulfatasa B: ASB) debido a mutaciones en el gen ARSB. La degradación del dermatán sulfato y el condroitín-4-sulfato se ve afectada, lo que lleva a la acumulación de GAG en los lisosomas de tejidos y órganos 1). La incidencia es muy rara, de 0.36 a 1.30 por cada 100,000 personas 1).
Presenta síntomas similares al síndrome de Hurler, pero una diferencia importante con otras MPS es la ausencia de discapacidad intelectual 2). En la forma rápidamente progresiva, los signos aparecen antes de los 3 años, mientras que en la forma lentamente progresiva, el diagnóstico suele ocurrir en los 20 o 30 años. Los pacientes con la forma rápidamente progresiva pueden morir por insuficiencia cardíaca en sus 20 o 30 años.
A diferencia de otras mucopolisacaridosis, la MPS VI generalmente no implica discapacidad intelectual 2). Sin embargo, en casos graves, las limitaciones físicas debidas a la afectación multiorgánica pueden afectar el rendimiento académico y la vida diaria.
Hallazgos sistémicos
Baja estatura y displasia ósea: Se presenta como disostosis múltiple.
Rasgos faciales toscos: Se observan macroglosia, puente nasal plano y macrocefalia.
Hernias umbilical e inguinal: A menudo aparecen como síntomas iniciales.
Afección cardíaca: Incluye valvulopatía, miocardiopatía y arritmias.
Contracturas articulares: Pueden acompañarse de síndrome del túnel carpiano.
Hepatoesplenomegalia y pérdida auditiva: Aparecen con la progresión de la enfermedad.
Hallazgos Oftalmológicos
Opacificación corneal de espesor total: Debido a la deposición de GAG en todo el estroma corneal. El grosor corneal puede alcanzar hasta 1500 μm2).
Glaucoma: Pueden ocurrir tanto glaucoma de ángulo abierto por acumulación de GAG en la malla trabecular como glaucoma de ángulo cerrado por depósito de GAG en la córnea y el iris2).
Atrofia óptica y edema de papila: Pueden progresar incluso con control de la presión intraocular.
Ptosis: La frecuencia varía según el caso.
Depósito de GAG escleral: Aparece como manchas amarillo-naranja en EDI-OCT y se asocia con adelgazamiento coroideo1).
Los cambios retinianos generalmente no se consideran relacionados con MPS VI1), pero informes recientes han encontrado cambios en el epitelio pigmentario de la retina en el 50% de los pacientes1). La opacidad corneal severa dificulta la evaluación precisa del fondo de ojo, lo que puede contribuir a que se pase por alto.
El trasplante de córnea puede mejorar la transparencia corneal, pero se han reportado casos en los que la agudeza visual final permanece en percepción de luz o movimiento de manos incluso después del trasplante 2). Factores distintos a la córnea, particularmente el daño del nervio óptico (ver sección de “Fisiopatología”), impiden la recuperación visual.
Las principales pruebas diagnósticas se muestran a continuación.
| Método de prueba | Propósito | Notas |
|---|---|---|
| GAG urinario | Cribado | Sulfato de dermatán elevado |
| Actividad enzimática | Diagnóstico confirmatorio | Actividad de ASB disminuida |
| Prueba genética | Confirmación del genotipo | Identificación de mutaciones en ARSB |
En los exámenes oftalmológicos, la evaluación precisa del fondo de ojo suele ser difícil debido a la opacidad corneal1)2). Después del trasplante de córnea, la EDI-OCT permite evaluar los depósitos esclerales1). La RMN puede confirmar la dilatación del espacio subaracnoideo perióptico y la reducción del grosor del nervio óptico2). Para la medición de la presión intraocular se utiliza el tonómetro iCare, pero se debe tener en cuenta la posibilidad de artefactos debidos al engrosamiento corneal2).
Las guías de manejo de MPS VI recomiendan exámenes oftalmológicos regulares3).
Terapia de reemplazo enzimático
Galsulfasa (Naglazyme®): Forma recombinante de la N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa humana. Se administra por vía intravenosa a 1 mg/kg/semana 2).
Se recomienda el inicio temprano: El uso temprano en el proceso de la enfermedad puede retrasar la progresión de los síntomas sistémicos.
Trasplante de córnea
Queratoplastia penetrante (PKP): Reemplazo de todo el espesor de la córnea.
Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK): La DALK puede tener menos complicaciones.
Riesgo de reacumulación: El GAG puede reacumularse en el injerto donante.
Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas
Trasplante de médula ósea/TCMH: Reportado como tratamiento para reducir los síntomas de almacenamiento lisosomal.
Colaboración multidisciplinaria: Se requiere cooperación entre oftalmología, otorrinolaringología, cardiología, ortopedia y genética3).
La opacidad corneal progresa en los tipos I y VI, y algunos adultos requieren trasplante de córnea. Sin embargo, incluso después del trasplante, se han reportado casos donde la AVMC se mantiene en percepción de luz o movimiento de manos2), por lo que es importante abordar los factores no corneales de pérdida visual.
Los siguientes medicamentos se utilizan para manejar la hipertensión ocular2):
El glaucoma es importante como causa de glaucoma infantil, y se cree que se debe a un aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso hacia el canal de Schlemm causado por la acumulación anormal de matriz extracelular en la malla trabecular.
Se recomienda iniciar temprano en el curso de la enfermedad. En los casos reportados, la edad de inicio de la terapia de reemplazo enzimático (TRE) varía de 2 a 18 años2), pero se espera que un inicio más temprano suprima mejor la progresión de los síntomas sistémicos.
Las diversas manifestaciones clínicas de la MPS VI se deben a que la acumulación de GAG causa daño tisular a través de múltiples mecanismos.
Mecanismo de la opacidad corneal: El dermatán sulfato se acumula en todas las capas de la córnea, reduciendo progresivamente la transparencia corneal1)2). El grosor corneal puede alcanzar hasta 1500 μm, aproximadamente tres veces el valor normal2).
Patrón de distribución de los depósitos esclerales: La esclera peripapilar es rica en dermatán sulfato, mientras que la esclera posterior tiene una mayor proporción de condroitín sulfato. Este patrón normal de distribución de GAG coincide con la distribución de los depósitos esclerales observados en el fondo de ojo en MPS VI1).
Los mecanismos del aumento de la presión intraocular se dividen en dos tipos2):
Sin embargo, la presión intraocular elevada puede estar sobreestimada como un artefacto de medición debido al engrosamiento y endurecimiento corneal2).
Concepto de “glaucoma posterior”: En pacientes con MPS VI, la atrofia óptica puede progresar a pesar de que la presión intraocular esté controlada.
Magalhães et al. (2023) revisaron retrospectivamente 5 pacientes con MPS VI y confirmaron en todos los casos mediante RM la dilatación del espacio subaracnoideo perióptico y la reducción del grosor del nervio óptico. El nervio óptico atrófico no mostró excavación glaucomatosa típica2).
Con base en estos hallazgos, se considera que la compresión posterior crónica del nervio óptico debida a hidrocefalia es una causa de atrofia óptica independiente de la presión intraocular. Se ha propuesto denominar a este mecanismo “glaucoma posterior”2).
La hinchazón y atrofia del disco óptico también pueden ocurrir debido a la acumulación de mucopolisacáridos en la esclerótica y la duramadre, causando engrosamiento y compresión del nervio óptico.
Esto se debe a que la compresión del nervio óptico detrás del ojo causa atrofia óptica independientemente de la presión intraocular2). En este mecanismo, llamado “glaucoma posterior”, el nervio óptico es comprimido continuamente desde atrás por hidrocefalia crónica. La evaluación del nervio óptico mediante RM es importante.
Magalhães et al. (2024) visualizaron sistemáticamente por primera vez la deposición de GAG a nivel escleral mediante EDI-OCT en una serie de casos de tres pacientes con MPS VI. Se confirmaron en todos los casos el engrosamiento escleral y el adelgazamiento coroideo, observados como manchas amarillo-anaranjadas 1).
Este informe indica que, con la prolongación de la supervivencia gracias al trasplante de córnea y la terapia de reemplazo enzimático, se están reconociendo nuevas complicaciones oculares tardías previamente desconocidas 1)2).
El concepto de “glaucoma posterior” sugiere que el manejo de la presión intraocular por sí solo es insuficiente y que la evaluación de la compresión del nervio óptico posterior mediante neuroimagen como la RMN es importante 2).
Se están realizando esfuerzos para reconstituir las guías de manejo de MPS VI y MPS IVA como infografías amigables para el paciente, lo que está atrayendo la atención como un intento de transmitir recomendaciones especializadas en lenguaje sencillo a pacientes y familias 3).
